Sunteți pe pagina 1din 80

DIABETUL INSIPID

HIPOTALAMUSUL
 “Placa turnantă” dintre sistemul nervos și cel endocrin
 Funcții:
 termoreglare
 reglarea circulaţiei, respiraţiei, metabolismului
 reglarea sistemului endocrin
 reglarea funcţiilor sexuale
 controlul parţial al somnului şi reacţiei de trezire
 procesul învăţării, memorizării, motivaţiei
 senzaţiile de foame şi saţietate
 diureză
 senzaţia de sete şi reglarea aportului de lichide
HIPOFIZA
POSTERIOARĂ-
ANATOMIE

• Terminațiile
nervoase ale
neuronilor
magnocelulari din
nucleul
supraoptic și
paraventricular
REGLAREA SECREȚIEI DE ADH
HORMONII HIPOTALAMICI
NEUROHIPOFIZARI
• Hormonul antidiuretic (ADH, AVP)
• Acțiuni:
• antidiuretică
• intervine în producerea senzaţiei de sete
• diminuează secreţiile digestive/secreţia sudorală
• intervine în procesul de învăţare şi memorare
• în doze mari, farmacologice, produce vasoconstricţie
arteriolară/acţiune oxitocinică
• creşte sensibilitatea zonelor erogene la ambele sexe
REGLAREA SECREȚIEI DE ADH

 Osmoreceptori hipotalamici

Vp=0,63 (Posm-284)

Vp=ADH plasmatic
Posm=osmolalitatea plasmatica (N=280-295)

1mosm. 0,30pmol/l ADH


REGLAREA SECREȚIEI DE ADH

 Baroreceptori
1. Baroreceptori de înaltă presiune
crosa aortei/bifurcația carotidiană
sensibili la variatiile tensiunii arteriale
 TA cu 30%  ADH (10 pg/ml)
2. Baroreceptori de joasă presiune
atriul stâng
sensibili la variațiile volemiei

Alte mecanisme
Greața și vărsăturile
Manipularea conținutului abdominal intraoperator
ADH-RECEPTORI
Receptori V1 (V1a)
 vasculari-arteriole
 vasoconstricție
 inozitol trifosfat Ca-
calmodulina

Rec V2 renali
(t.colect)
 antidiureza
 Gs-cAMP-încorporare
aquaporine

Rec V1b
 stimulare secreție
ACTH
 sinteza si stimulare
aquaporine
AQUAPORINE
• Organite intracelulare
– superfamilia de proteine intrinseci care mediază
transportul rapid al apei prin membranele celulare
– permit trecerea apei libere de la nivelul tubului colector
care conţine urină hipoosmolară către medulara renală în
care este menţinut un mediu hipertonic prin reabsorbţia
electroliţilor
• Un singur canal aquaporin-1 facilitează transportul apei
– cu un randament de cca 3 miliarde molecule apă/sec
– pare a fi bidirecțional, funcție de gradientul osmotic
• Exclusiv canale de apă
– nu permit transportul ionilor sau al altor micromolecule
– unele aquaporine (aquaglyceroporine)
• transportă apă + glicerol + câteva alte molecule mici
DIABAINEM (grec.) = A TRAVERSA
INSIPIDUS (lat.) = FĂRĂ GUST

• DEFINIȚIE
– imposibilitatea reabsorbției apei la nivel
renal determinată de lipsa totală sau
parțială a hormonului antidiuretic, sau de
insensibilitatea renală la acțiunea acestuia
– Consecința:
• Sindrom poliuro-polidipsic hipoton
CLASIFICARE

• Hipotalamic (central/neurogen)
• Nefrogen
• Gestațional
• Polidipsia primară
ETIOLOGIE - I. NEUROGENIC

1. Familial (1%) 2. Dobândit


 autosomal dominant - • idiopatic (30-65%)
mutaţii în gena AVP ce se • autoimun
însoţeşte de apoptoza • traumatic sau post
prematură a neuronilor chirurgical (14%)
magnocelulari.
• tumoral (intra și
 DIDMOAD (Wolfram) asociază supraselar)
DI cu diabetul zaharat, atrofie • boli infiltrative:
optică, şi surditate, se poate sarcoidoză, histiocitoză
transmite autozomal recesiv,
• infecții: meningită
dominant sau mitocondrial.
• boli ischemice/hipoxice
 Lawrence–Moon, Bardet–
• anevrisme
Biedl
• şoc
ETIOLOGIE - II. NEFROGENIC
2. Tulburări electrolitice
I. Congenital
• hipokaliemia
•  osmolalitatea medulară,
mutatii ale RcV2-90%(X linked) polidipsia
mutatii ale AQU 2 (AR) • hipercalcemia
•  osmolalitatea medulară
• Ca++ inhibă adenilat-ciclaza
II. Dobândit
1. Boli renale cronice 3. Medicamentos
Medular şi duct colector  litiu - 12-30%
reversibil, inhibă adenilat-
 Pielonefrita ciclaza
 IRC  demeclociclina
reversibil, inhibă adenilat-
 Rinichi polichistic
ciclaza
Afecțiuni sistemice  methoxifluran
 amiloidoză drepanocitoză  amfotericina B, Ofloxacina,
sd.Sjögren Orlistatul
4. Deficiențe dietă
 starvare, restricție sodată
prelungită
ETIOLOGIE
III. Gestațional
 degradare AVP (vasopresinază – cistein aminopeptidaza)
secretată de placentă

IV. Polidipsie
 Psihogenă (potomania)
 ingestie excesivă (5 L/zi), diluție lichid e.c., inhibare
AVP, diureză apoasă
 Organică
 Leziuni hipotalamice
 Hipersecreție de renină sau angiotensină
 Medicamentoasă
MANIFESTĂRI CLINICE

 Debut
 progresiv/abrupt  Deshidratare
Poliuria  Afectarea centrului
 diurnă, mai frecvent nocturnă setei 
 volum urinar hipodipsie 
 4-5 L/24h – ușor deshidratare
 6-10L/24h moderat hipertonă (
 15 L/24h sever manifestată prin
febră, insuficienţă
Polidipsia circulatorie, comă
 constantă şi moarte)
 lichide reci
 nocturna
EXPLORĂRI

• Ingestie si Volum urinar/ 24 ore


• Densitate urinară
• Osmolalitatea plasmatică
• Osmolalitatea urinară
• Testul restricției hidrice
• Testul la ADH exogen
BIOLOGIC-TESTE BAZALE
Test Diagnostic diferențial
Urină
Osmolalitate  200 mOsm/kg Osmolalitate– poliurie osmotică
Densitate  1005 (diabet zaharat, manitol)

Plasma
Osmolalitate – normală sau  potomania
crescută
Na   (diluție) - potomania
Clearance apă liberă pozitiv (+) – urina diluată (DI)
V = Cosm + CH2O (-) - normal
CH2O= V - Cosm
CH2O = V (1- Uosm/Posm)
Dozare AVP  - DI neurogenic, potomanie
 - DI nefrogenic
TESTE DINAMICE-RESTRICȚIA HIDRICA
• cu 12 ore înainte
–Interzise – ceai, cafea, ….după 8 ore
alcool, fumat
• dimineața, după micțiune
Diabet Potomania
• Parametri
insipid
–Greutate, TA
–Na, osmolalitate Diureza Stabilă 
–Densitate urinară
Osm  N
–Diureză
urinară
–Urină /sânge la 2 ore
• Oprit Osm N or  N
–Semne deshidratare plasmatică
•hipotensiune, tahicardia,
sete intensă, G>3%
•Osmolalitate plasmatica >
295
TESTUL LA ADH (AVP) - 2μg
desmopresină
Osm urinară Volum urinar
DI neurogen  normal
DI nefrogen neschimbat neschimbat

Test nicotină
1 mg nefumători
3 mg fumători
 Stimulează eliberare AVP

Test hidroclorotiazidă
 Scade paradoxal diureza în DI nefrogen
EXPLORAREA MORFOLOGICĂ

Rolul RMN în diagnostic


• Neuro- •84% din populația normală
oftalmologică prezinta “bright spot”
– FO
– CV •Identificarea tijei -leziune
infiltrativă sistemică

• Neuro-radiologică •După secționarea


– Rx craniu profil tijei,reacumularea de
material neurosecretor
– CT determină apariția petei la
– IRM nivelul secțiunii
normal, hipofiza posterioară prezintă în incidenţele T1 un
spot luminos
pierderea “bright spot” la un pacient cu DI neurogen
Craniofaringiom-copil cu DI
TRATAMENT
 ETIOLOGIC

 DECONDIȚIONARE ȘI PLACEBO

 AGENȚI CARE REȚIN APA


 arginin-vasopresina
 chlorpropamida
 indometacin

 AGENȚI NATRIURETICI
 diuretice tiazidice
 amilorid
 indapamid
TRATAMENT

 Desmopresina (analog sintetic de ADH)


 tablete de 0,1 sau 0,2 mg/60 sau 120μg
 spray intranazal
 injectabil s.c.
Doze
 0,2 mg/120μg oral/s.l
 20 µg spray
 0,5 µg inj.
Ritm de adm
 2-3 ori/zi
Atenție la supradozare!!!
TRATAMENT
Clofibrat
Chlorpropamid
• excreția AVP hipotalamică
 Potențează efectele ADH la •1-2 g/zi
nivel renal
 250-500 mg/zi Carbamazepina
 contraindicat la gravide si copii • excreția AVP hipotalamică
 ! Hipoglicemie la doze > 500 mg • sensibilitatea renală
•200-600 mg/zi
Diuretice tiazidice
Indometacin
 Dieta hiposodata+ •100 mg/zi
 Hidroclorotiazida •potenţează efectul ADH la nivel
renal prin inhibiţia sintezei de
 creste reabsorbtia apei PG
in tubul proximal
 50-100 mg/zi +/-
 Amilorid
 economiseşte potasiul
pentru a preveni
hipokalemia.
INSUFICIENTA
HIPOFIZARA
DEFINIŢIE
• Hipopituitarism = sindromul determinat de
deficitul complet sau parţial al unuia sau a mai
multor hormoni hipofizari
• Caracteristici clinice
– Instalare frecvent insidioasă
– Manifestările depind deseori de etiologia afecţiunii
• Clasificare
– primar, rezultat din distrucţia hipofizei
– secundar absenţei stimulării hipofizei de către releasing
hormonii hipotalamici
EPIDEMIOLOGIE
 Epidemiologie 80%
 Prevalenta 46/100 000 70% 76%
tumori hfz/tt
locuitori 60%
tumori extrahfz
 Incidenta 4/100 000
50%
cazuri/ an idiopatic

40% sarcoidoza
Lamberts et al,
Lancet, 1998 30% sdr Sheehan

20%

10%
13%
8% 1%
0%

Bates, JCEM, 1996


Etiologie – cei 9 i
Invazie neoplazica Boli inflamatorii/ infiltrative
Adenoma hipofizar Hemocromatoza, sarcoidoza, histiocitoza
Craniofaringiom, xantomatoza
Meningioma, Boli infectioase
Chist Rathke Infectii bacteriene, fungice
Chist epidermoid, dermoid Tbc, sifilis
Germinom, Gliom, Astrocitom, cordon etc Infarctizare
Carcinoma hipofizar Apoplexie hipofizara
MTS hipofizare Sdr Sheehan
Iatrogen - tratament al leziunilor selare, Anevrism artera carotida
paraselare, hipotalamice Hemoragie subarahnoidiana
Chirurgie Injurie (Traumatism)
Radioterapie Autoimuna = hipofizita limfocirara
Medicamente anticorpi POUF-1
Opiacee (axa gonadotropa, Empty sella
corticotropa, somatotropa)) Idiopathic
Glucocorticoizi, acetate Izolat
megestrol (ACTH)
Analogi somatostatina
(GH, ACTH, TSH)
blocanti CTLA-4 blockers
(ACTH,
TSH, LH/FSH)
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice
Deficitul de GH:
• are semnificaţie majoră la copil
• dar este puţin tradus clinic la adult:
 hipoglicemie,
 reducerea masei slabe şi creşterea masei grase
 reducerea fortei musculare
 Astenie
 Scăderea calităţii vieţii
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de TSH:
- Intoleranţa la frig
- Lentoare in ideaţia şi tulburări de
memorie
- Piele rece si uscată
- Discretă infiltraţie cutanata prin
acumularea de mucopilizaharide
- Bradicardie
- Reflexe incetinite
Deficit izolat de TSH
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de ACTH:
•insuficienţă suprarenală secundară
– Astenie fizică, psihică şi sexuală
– Hipotensiune arterială  şoc şi colaps
– Paloarea marcată a tegumentelor
– Depilarea axilară şi pubiană (femei)
– Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol
la stress
– Hipoglicemie agravata de deficitul de GH

•Nu există deficit de aldosteron şi nici modificările


metabolice caracteristice determinate de acesta
Deficitul de gonadotropi (primar hipofizar
/secundar deficitului de GH-RH):
bărbaţi
Reducerea dorinţei şi a fct sexuale
Atrofie testiculară şi azoospermie
Reducerea pilozităţii sexual dependente
femei
Amenoree secundară
Atrofie genitală şi reducerea
libido-ului
Depilarea axilarăşi pubiană
Depilare si depigmentare
Panhipopituitarism prin severă a unui subiect adult cu
craniofaringiom insuficienţă hipofizară
HORMON DEFICIT
ACTH Insufcientacorticosuprarenalianasecundară
(adrenocorticotrope - hipotensiune posturală
hormone) - astenie, fatigabilitate
- paloare tegumentara(depigmentare)
- depilare
TRH (tirotrope hormone) Hipotiroidie secundară
- somnolentă
- frilozitate
- absenta sudoratiei axilare
- tegumente uscate
- constipatie
GH (growth hormone) Copii – nanism hipofizar
Adulti – creştere ponderală. adinamie
PRL (prolactin) Agalactie în postpartum
FSH (follicle stimulating Hipogonadism hipogonadotrop
hoprmone)
LH (luteinizing femei bărbati
hormone) - amenoree - tulburări de dinamicasexuală
- atrofie mamară - testiculi mici şi moi
- atrofie vaginală - scăderea volumului prostatei
ambele sexe
- infertilitate
- scăderea libidoului
- depilare pubo-axilară
CLINICA
HIPOPITUITARISMULUI
Sindromul Sheehan:
• forma pură de insuficienţă hipofizară care apare după naşteri
soldate cu hemoragie
• se instalează imediat, dar semnele şi simptomele sunt
recunoscute de regulă tardiiv, uneori dupa ani de evoluţie:
– Agalactie imediată
– Amenoree secundară
– Depilare axialră şi pubiană în 6 luni de la debut
– Astenie fizică, psihică şi sexuală
– Pierderea interesului faţă de copil şi anturaj
– Anemie
– Lentoare în ideaţie şi tulburări mnezice
IRM in sindromul Sheehan
Coma hipofizară:
declansată de:
- Stress intens
- medicaţie sedativă
- Frig
- maladii intercurente ( !!!suprarenală)
Are mai multe forme:
1. hipoglicemică
2. hipertermică
3. hiponatremica
COMA HIPOFIZARA
•cefaleea primul şi cel mai frecvent simptom (95%)
–severă, brusc instalată
–retro-orbitară sau frontală la debut  generalizată

•tulburări vizuale
– acuităţii vizuale (52%) şi a câmpului vizual (64%)
–atrofie optică, scotom central, cecitate unilaterală

•paralizii oculare
–prin prinderea perechilor III, IV, VI de nervi cranieni (78%
)
*evoluţia laterală spre sinusul cavernos
COMA HIPOFIZARA
• semne de iritaţie meningiană -hemoragie
subarahnoidiană sau HIC;
– vărsături –(69% cazuri), acompaniind cefaleea
– redoarea cefei
• alterarea conştienţei
– semn de gravitate  evoluţie letală rapidă
.
• alte semne datorate comprimării sau
invadării structurilor vecine
Insuficienta hipofizara - investigatii
 Evaluarea functiei hipofizare
bilant hormonal hipofizar si periferic

 Evaluare morfologica a regiunii


hipotalamo-hipofizare

 Evaluarea unei posibile etiologii


Insuficienta hipofizara - investigatii
• Investigarea glandelor tinta +
• Diferentiere primar vs secundar (teste stimulare)

tiroida  Teste de stimulare


– TSH (“anormal normal”)
 GRH+GnRH+TRH+
– fT4  CRH
SR
GH, FSH, LH,
– Cortizol, ACTH matinal / la limita inf TSH, PRL,
– Test insulina, ACTH ACTH/cortisol
gonade  hipoglicemie
– LH, FSH  insulinica
– estradiol, testosteron  det GH, cortisol
somatotrop
– GH, IGF-1  Practic
Test la insulina pt GH si
– Test insulina
ACTH/cortisol
PRL Test ACTH
 Leziuni suprahpofizare – PRL  Test GnRH pt FSH si LH
Analize de rutina
anemia deficit GH
hipotiroidism
deficit androgen

hipoglicemia insuficienta CSR


deficit GH
hipotiroidism

hiponatremia insuficienta CSR


retentie hidrica (SIADH)

bradicardia hipotiroidism

BMD scazuta Hipogonadism


Deficit GH
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII
terapia cu hormoni periferici
• se aplică în ordine la debutul tratmentului:
– Cortizol
– Tiroxina
– Hormonii gonadici
tratament cu tropi hipofizari:
– FSH/LH
• inducerea fertilităţii la ambele sexe
– GH la adult
• ameliorarea calităţii vieţii/ copii
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI

• Cortizol • Hormonii gonadici


– hidrocortison 10-20 mg / zi , 2-3 La bărbati:
prize
– testosteron enantat: 250 mg/ 2-
– PDN 2.5-7.5 mg/zi, 1-2 prize 4 sapt im
– stress doza X 2-4 pe toata – testosteron undecanoat 1000
perioada stres-ului mg/12 sapt (8-16) im
• Tiroxina – 25-100 mg testosteron gel/zi
– 100 μg pe zi în priza unica La femei
matinală (1.6ug/kgc/zi) – estro-progestiative
– Estradiol 2mg / zi 25-30 zile/
luna+ progestativ de sinteza în
ultimele 10-12 zile ale fiecărui
ciclu de 25-30 de zile
TRATAMENTUL APOPLEXIEI HIPOFIZARE

Tratament hormonal
• Glucocorticoizi:
– hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. în bolus;
apoi câte 50 mg la 6 pâna la interventia chirurgicală
pacientii fara deficit vizual major (exceptând oftalmoplegia)
– nu necesita interventie chirurgicala imediata
– se poate tenta doar tratament conservator
Tratament chirurgical
IN CAZ DE STRESS cresterea dozei GC
• doza X 2-4 pe toata perioada stres-ului (febra > 38 0C,
interventii stomatologice, temperaturi extreme, vaccinare)
• interventii chirurgicale minore, intoleranta alimentara: 50 mg
bolus si apoi 25 mg la 6 ore 1-2 zile
• interventii chirurgicale majore 100mg HHC in faza de inductie
apoi 50 mg la 6 ore pina la recapatarea tolerantei orale
TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
monitorizare
 deficit ACTH
 G, TA, Na, K, stare de bine
deficit TSH
 f-T4
 deficit FSH/LH
 testosteron 1 zi inainte de injectie/ dupa aplicare in caz
de gel
 estradiol
 deficit GH
 IGF-1, IGF-BP3
Nanismul hipofizar
EVALUAREA CRESTERII NORMALE
Creșterea = dezvoltarea in dimensiuni a organismului in urma proceselor de hipertrofie,
hiperplazie si apoptoză.
 unul din cei mai buni indicatori ai sanatatii copilului
 Factori constituționali
 genetici
 de mediu;
 Structura osoasă, cartilajele de creștere

 Factori energetici:
 Aportul nutritiv
 Funcționalitatea aparatelor digestiv, respirator, cardio-circulator,renal

 Factori endocrini :
 Hormonul de creștere si IGF1
 Hormonii tiroidieni;
 Hormoni steroizi :
 cortizol
 hormon sexuali
 estrogeni
 Testosteron
 Factori psihologici.
EVALUAREA CRESTERII NORMALE

• Talie
– pâna la 100 cm (3-4 ani) – in clinostatism;
– de la 100 cm in ortostatism;

• Greutate
• Index masă corporală
– cel mai bun parametru pentru aprecierea hipotrofiei sau
obezității;

• Perimetrul cranian.
• Segmentul superior, segmentul inferior,
anvergura bratelor.
CRESTEREA NORMALA
 Intrauterină : De la 4 ani la pubertate:
 influențată de factori utero-  influenta factorilor hormonali
placentari;  GH; cortizol; hormoni
 puțin influențată de talia tiroidieni.
parentală;  creștere progresivă cu 5-6
cm/an;
 apreciată
 ecografie antenatală
(diametru biparietal, Perioada pubertara:
lungime femur).  Influențată de steroizii sexuali;
 evaluare la naștere;  Dezvoltarea caracterelor
sexuale secundare.
 Pic de creștere pubertar
 De la naștere la 4 ani:  ~8 cm/an(♀) si 9 cm(♂),
 Influențată de factori  talia adultă se atinge după 4
genetici si nutriționali; ani (♀) si la 5 ani (♂) de la
 I an creștere de ~25 cm debutul pubertății.
; 75 cm la 1 an;  Sfirsitul creșterii
 II an ~10 cm ; 85 cm la 2  Viteza creșterii < 2 cm/an,
ani;  Vârsta osoasă >15 ani la
(♀) si >16 ani (♂)
 III an ~8 cm ; 93 cm la 3
ani .
Parcursul GH
• controlul sintezei si secretiei de
GH
• GH in circulatie
• Actiune la nivel hepatic
– Interactiune cu receptorul
• Semnalizare intracelulara
• Producere IGF1, IGFBP3, ALS
(complexe ternare)
• IGF1 in circulatie
• IGF1 in tesuturi
• Interactiune IGF1-recepteor
• Efectele GH & IGF1 pe
cartilajele de crestere

Brown DR, Endocrine Today, 2006


Evaluarea cresterii

Talie
 Culcata < 3 ani
 In picioare ≥ 2 ani
Optim
 La 3 luni
 Acelasi examinator
Viteza de crestere
 Minim 3 luni
 Ideal la 6-12 luni
Stadiu pubertar
EVALUAREA CRESTERII NORMALE

Creșterea ponderală:
• curba de creștere ponderală o urmează pe cea a
creșterii staturale
Perimetrul cranian:
• Reflectă dezvoltarea cerebrală
• Este independent de talie
• Creștere maximă (15 cm) in primii 3 ani de viață
ulterior 5 - 7 cm pana la vârsta adultă.
Curbe staturo-ponderale
Graficul vitezei de creștere
Insuficienta hipofizara la
copil
 Tulburarea creşterii devine evidentă
 De la 2 ani in formele congenitale
 Din momentul în care se instalează deficitul in formele câştigate
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE:
Cauze endocrine
 Deficitul de GH de diferite etiologii
 Deficit GHRH
 Deficit GH / anomalii structurale
 Deficit de receptor GH - anomalii ale acţiunii GH de generare a IGF1
(nanismul Laron)
 Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
 Nanismul psihosocial
 Hipotiroidismul
 Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
 Pseudohipoparatiroidismul
 Diabetul zaharat necontrolat
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE

Cauze nonendocrine
Hipostatura constituțională
Hipostatura genetic determinată
Sindromul de întârziere în creşterea intrauterină
Greutatea mică la naştere
Sindroame genetice
Sindromul Turner şi variantele sale
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Willi
Sindromul Laurence- Moon / Bardet Biedl
Boli cronice
Noonan Turner
Prader Willy

Lawrence Moon Bardet-Biedel


CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE

Boli cronice
Cardiace
Pulmonare
Sindromul de malabsorbţie
Afecţiuni hepatice
Insuficienţa renală cronică a copilului
Afecţinuni hematologice – thalasemia
Boli ale ţesutului conjunctiv
Malnutriţie
Deficitul izolat de GH
• Tip IA • Tip II
– recesiv – dominant
– GH absent – GH scazut
– Ac la tratament hGH – Raspund la tt hGH
– Fenotip clinic sever – 1 parinte afectat
• Tip IB – Variabilitate clinică în fratrie

– recesiv • Tip III


– GH scăzut – X-linked,
– Raspund la tt hGH – GH scazut
– talie SDS - 2 – Raspund la tt hGH
– Clinica difera la familii diferite
– Unii asociază
agamaglobulinemie
Deficitul câştigat de GH

 Tumori hipotalamice sau hipofizare


 Histiocitoza X
 Infecţii ale SNC în copilărie
 Traumatisme craniene
 Accidente vasculare cerebrale
 Iradierea craniană
 Hidrocefalia
 Sindromul de şa goală
Anomalii ale acţiunii GH
 Insensibilitatea la acţiunea
GH
nanismul Laron
Anomalii ale acţiunii GH

 Insensibilitatea la
acţiunea GH
 nanismul Laron

 Deficitul primar de
IGF1
 Pigmeii
Evaluarea unui copil cu tulburare de
creştere
 Date asupra naşterii  Boli cronice
 talia şi greuatea la nastere,  Anemie
 traumatisme neonatale şi  sindrom de malabsorbţie
hipoxie neonatală,  boli cardiovasculare severe
 micropenis,  insuficientă renală cronică,
 icter prelungit  Istoricul familial
 talia părintilor şi fraţilor
 Istoricul personal  istoric familial de statură
 traumatisme craniene, mică
 iradiere craniană,  consanguinitate
 infecţii ale SNC  pubertate tardivă/precoce
Evaluarea unui copil cu tulburare de
creştere
Examenul fizic
Determinări auxologice trebuie să fie efectute cu acelaşi
stadiometru si dacă este posibil de acelaşi examinator
Proporţia dintre segmente, circumferinţa craniană
Microfalus
Patternul de creştere - atunci cînd există date retrospective
Teste de screening
• determinarea vârstei osoase
• GH – teste de stimulare
• IGF1
• Glicemie
• creatinină şi uree
Radiografie de pumn pentru vârsta
osoasă
Aspectul clasic al deficitului hormonului de
crestere

Examenul fizic
 Inaltime sub -2 DS faţă de talia
normală pentru vîrstă apreciata pe
tabelele de crestere
 Microfalus
 Istoric traumatism perinatal
 Hipoglicemie neonatala /istoric
episoade de hipoglicemie
Aspectul clasic al deficitului hormonului
de crestere

Examenul fizic
• Nanism armonios
• Copilul are aspect de păpuşă
• Efelide
• Discretă obezitate abdominală
• Acromicrie
• Intelect normal in raport cu
vârsta
– dar inserţie socială dificilă datorită complexelor
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - deficitul de GH
• Determinarea bazala
– GH
– IGF1,
– IGFBP3
• teste dinamice
testul la GH-RH sau GH secretagoge
–0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min
Hipoglicemie insulinemică (testul la insulina)
–0,05-0,1 UI/kgc  glicemie <0.40 mg/dl
Test la arginină
–10% arginine HCl in 0.9% NaC l- 0,5 g/kg (nu > 30 g)
–30 min perfuzia, dozare GH la 15, 30, 45, 60 min
Test la clonidina
–0,1 mg/kgc, dozare T0, 60 min, 90 min

Determinarea celorlalți hormoni hipofizari


–TSH, FT4
–ACTH, cortisol
–> 10 ani: FSH, LH, testosteron /estradiol
Tratamentul cu GHr (FDA)
• Copii cu
1. Deficit de GH
2. IRC (pretransplant)
3. Sd Turner
4. SHOX haploinsufficienta
5. Sd Prader-Willi (PWS)
6. SGA, IUGR care nu au ajuns la talie normala la 2 ani
7. Talie mica idiopatica (ISS) talie <-2,25 DS care nu recupereaza
cresterea
8. Sd Noonan
• adulti:
1. Deficit de GH
2. AIDS
Tratamentul cu GH recombinant

La copil
0,03-0,05 mg/kgc
– Deficit GH : 0,16 – 0,35 mg/kgc/spt
– La pubertate: 0,16 – 0,70 mg/kgc/spt
– Prader Willi – 0,24 mg/kg/spt
– SGA – 0,48 mg/kgc/spt
– Sd Turner 0,375 mg/kgc/spt
La adult
– 0.04 – 0,75 mg/kg corp/ săpt
Monitorizarea tratamentul nanismului
hipofizar
• Ajustarea dozei
• Vîrsta osoasă
– bazată pe răspuns: dacă
– anual acesta se reduce se iau in
• Teste tirodiene calcul alte afecţiuni,
– la 6 luni sau dacă rata de malnutriţie
creştere se reduce • Dacă deficitul hipofizar
• IGF1, IGFBP3 este pluritrop
– la 3 -12 luni – se adminitrează
glucocorticoizi şi hormoni
• Hb A1 C la 12 luni tiroidieni
• Efecte adverse la orice • Pubertatea se induce mai
vizită târziu pentru a permite o
perioadă de creştere
prelungită
Anorexia nervoasa
Scadere ponderala extrema, cu perturbarea imaginii corpului si frica de a
deveni obeza, cu refuzul voluntar al alimentatiei.
Clinic:
- anorexia cu scaderea ponderala 10-50% fata de initial
- comportament activ cu pulsiuni bulimice si voma
provocata
- BMI (indicele de greutate corporala) < 17 kg/m2
- acrocianoza, velus, frilozitate
- constipatie
- reducerea masei osoase = osteoporoza.
Etiologie: - conflict psihosexual
- conflict între generatii ?
Biologic: - proteinele totale scazute, anemie, hipercolesterolemie
- T3 scazut;, cortizol plasmatic crescut, FSH, LH, E scazuti

Tratament: - izolare totala de mediul de familie


- psihoterapie si dietoterapie
- dupa reluarea greutatii, menstrele reapar spontan
Anorexia
nervoasa