Sistemul ganglionilor bazali

(striat, extrapiramidal)
Semiologie
 Anatomie

• Caudat + putamen = striat

• glob palid int + ext
• nc subtalamic
• subst neagra:pars reticulata, pars compacta
Calea excitatorie

• cale directa (D1)

• descarcari
intermitente>
activitate de tip fazic,
cu durata scurta
Calea inhibitorie

• cale indirecta (D2)

• activtate proprie,
ritmica, tonica
 Functiile ganglionilor bazali
• Modularea sistemelor motorii - aria
motorie suplimentara
– programele miscarilor fine (scris)
– program miscare repetitiva (locomotie)
– miscarile sacadate ale globilor oculari
• Conexiune prefrontala
– comportament
– memoria somato-spatiala
 Clinic
• 1.Deficit motor>NU
• 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau H-
kinezie
• 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie,
alternanta h/H-tonie=paratonie)
• 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de
postura:exagerate; patologice/rfx de linie
mediana>prezente)
• 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare
balica, tremor, diskinezii, mioclonii
 Sindroamele striate

• Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie +

hipertonie

• Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie

• Panstriat (boala Wilson) : combinatie

 Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
• distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>>
boala neurodegenerativa (boala Parkinson,
coreea Huntigton)
• activitate sintetica anormala cu neuroni
normali(sinteza mitocondriala anormala,
receptori anormali, metabolismul receptorilor
perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
• leziuni dobandite, in care tulburarile
extrapiramidale se asociaza cu alte semne
neurologice
 Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)
Parkinsonism Atipic Boala Parkinson (BP)

Nediagnosticat Diagnosticat Idiopatica Mostenita (5–15%)

-PSP - recesiv
-AMS - dominant
-DCB
-B. corpi Lewy
 Date de epidemiologie a bolii
Parkinson
Prevalenta
• > 4 millioane de persoane in intreaga lume
• aprox 70.000 in Romania
• 1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani
• Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa
creasca de 4 ori datorita imbatranirii populatiei

Incidenta
• 11/100.000 populatia generala
• 50/100.000 peste 50 ani
• Varsta medie de debut: 62 ani
• 4-10% sub 40 ani
 Patogenia bolii Parkinson
Degenerare neuronala progresiva a SNC
– Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali
Alterari structurale proteine celulare

Factori genetici
• sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de
aparitiei a bolii de 3 ori .
• 13 gene implicate in determinismul bolii
– Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu
debut precoce, sub 40 de ani),
– LRRK2.

Factorii de mediu - determinism multifactorial

– Favorizanti: pesticide, apa, etc
– Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de
cofeina
 Patogenia bolii Parkinson
• Stresul oxidativ (molecule cu greutate
crescuta sensibile -proteine, lipide, ac
nucleici)
• Disfunctia sistemului proteosomic
• Disfunctia si injuria mitocondriala
(MPTP)
• Excitotoxicitatea
• Inflamatia
consecinta – apoptoza neuronala
 Patogenia bolii Parkinson
• Neuronii degenerati contin incluzii
eosinofilice (corpi Lewy)
• Proliferare neurogliala
• Corpii Lewy sunt constituiti predominant
din material filamentos (neurofilamente)
circular/liniar dispus ce are asociat α-
synucleina
Procesele patologice din boala
Parkinson
Patologie - Clinica
 Suspiciunea diagnosticului

• Facies inexpresiv, clipit rar

• Mers cu paşi mici, afectarea posturii (flexie
anterioara)
• Reducerea balansului bratului in timpul mersului
• Voalarea vocii
• Hiposmie (diminuarea olfactiei)
• Micrografie (scris de mână mic,contractat)
• Dificultăţi în activitatea cotidiană
• Dispozitie trista, insomnie
 Semnele cardinale

• Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu

amplitudine redusa, lente
• Rigiditate musculara = musculatura cu tonus
crescut, opune rezistenta la mobilizarea
pasiva
• Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/-
barbie
• Instabilitate posturala = postura anteflectata,
blocaj, caderi frecvente
Debut unilateral!
 Boala Parkinson
Tremor Bradikinezie Rigiditate Instabilitate
posturală

Facies inexpresiv
Mers cu paşi mici, afectarea posturii
Dificultăţi în activitatea cotidiană
Voalarea vocii
Micrografie (= scris de mână mic,contractat)
Disfagie
Constipaţie
Hipersalivaţie
Control dificil al micţiunii
Alte simptome, de ex. fatigabilitate, durere
Depresie
Anxietate
Demenţă
Confuzie şi halucinaţii
Bradipsihie (=lentoare a gândirii)
 Diagnostic boala Parkinson
Bradikinezie + unul din - rigiditate
• Criterii de sustinere
– Debut unilateral
– Tremor de repaus
– Evolutivitate
– Asimetrie persistenta
– Raspuns la l-dopa
– Coree indusa de l-dopa
– Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani
– Evolutie de cel putin 10 ani
- tremor 4-7 Hz
- postura
• Criterii de excludere
– Avc repetate cu sdr park evolutiv
– Istoric de TCC repetate
– Istoric de encefalita
– Crize oculogire
– Trat neuroleptic la debut
simptomatologiei
– Remisiune sustinuta
– Unilateral>3 ani
– Paralizia supranucleara a privirii
– Semne cerebeloase
– Afect vegeativa precoce severa
– Dementa severa
– Babinski prezent
– CT-tumora/hidrocefalie
– Rasp neg la l-dopa doza mare
– Expunere MPTP
 Diagnostic paraclinic
• PET -- aferente striatale dopaminergice
(18 -fluorDopa)
• SPECT --receptorilor de dopamina (β-CIT)
Nu este de rutina!
• CT/RMN -- necaracteristic
• TCCD -- in curs de evaluare
• Laborator -- necaracteristic
 BP primara / Parkinsonism

Parkinsonism plus (atipic)

• Parkinsonism din alte boli heredodegenerative

Parkinsonism secundar:
• Toxic: monoxid carbon, mangan
• Medicamentos: neuroleptice, antidepresive,
antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca
• Asociat bolii vasculare
• Boli infectioase: encefalita, SIDA, Creutzfeld-
Jakob
 Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)
Parkinsonism Atipic Boala Parkinson (BP)

Nediagnosticat Diagnosticat Idiopatica Mostenita (5–15%)

-PSP - recesiv
-AMS - dominant
-DCB
-B. corpi Lewy
 Principii de tratament
• Produsul recomandat
• Numarul de prize
• Orarul administrarii
• Complianta
• Interferenta cu alte patologii / medicatii (B-
bloc, vit B)
• Tolerabilitate (r adv)
 Tratamentul bolii Parkinson
Levodopa (împreună cu DDCI*) : L-Dopa +
carbidopa (Nakom), L-Dopa + Benserazida
(Madopar_)
Inhibitori de catecol-O-metil transferază (ICOMT):
Entacapone (Comtan)
Levodopa + ICOMT (Stalevo)
Agonişti de receptori de dopamină (AD): Pramipexol
(Mirapexin), Ropinirol (Requip)
Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin),
Biperiden (Akineton)
Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt
Inhibitori de monoaminooxidază-B (MAO-B)
(împiedică degradarea dopaminei): Rasagilina
(Azilect), Selegilina (Selegos)
* Dopa-Decarboxilază-Inhibitor: carbidopa sau benserazidă;
 Caracteristicile clinice ale levodopa

• „Standardul de aur” în tratamentul simptomatic al bolii

Parkinson
• Substituent indirect al dopaminei
(bariera hemato-encefalică)
• agonist al tuturor receptorilor D

• De obicei este introdusă după 1-3 ani de la diagnosticarea

bolii Parkinson

• Unele simptome răspund mai greu la tratament: blocajul,

instabilitatea posturala, tulburarile vegetative, afective,
cognitive
Complicatiile tratamentului cu
levodopa
•DA periferica
–gastro-intestinale
–cardio-vasculare

•DA centrala
–fluctuatii motorii si non-motorii: wearing-off, on-off,
delayed-on, no-on
–diskinezii: de varf de doza, difazice, distonia off
–tulburari psihiatrice: tulburari somn (ritm circadian,
cosmaruri), halucinatii, atacuri de panica, dementa
Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA periferica
• Cardiovasculare
– hipotensiune ortostatica (rar HTA)
– aritmie extrasistolica a/v
• digestive
– greata, varsaturi, anorexie
– dureri abdominale, constipatie, diaree
– disfagie, hemoragii gastro-intestinale
• urinare
– poliurie, disurie, incontinenta urinara
 Agonistii dopaminergici
• intarzie introducerea L-Dopa

• asociere: reducerea dozelor de L-Dopa

• T1/2 lung (6-12 h): evita stimularea

pulsatila

• efecte neuroprotectoare (?)

 Terapia chirurgicala

• Interventii lezionale
• Palidotomii
• Stereotaxic (Nc. subtalamic)

• Stimulare profunda intracerebrala (DBS)

 Evolutia BP
Manifestari motorii
• Rigiditate progresiva - imobilizare
• Akinezie
• Blocaj motor, caderi frecvente
• Mers cu sprijin
• Tremor de repaos si actiune
• Dizartrie severa + hipofonie = vorbire
neinteligibila
 Evolutia BP
Manifestari disautonome
• Disfagie
• Constipaţie
• Hipersalivaţie
• Control dificil al micţiunii
Alte simptome
• fatigabilitate
• durere
 Evolutia BP
Manifestari psihice
• Depresie
• Anxietate
• Demenţă
• Confuzie şi halucinaţii
• Bradipsihie (lentoare a gândirii)
• Tulburari de somn
• Tulburari comportament (rel cu tratamentul)
 Consilierea pacientului si
familiei
• Evolutie si prognostic, necesitatea
tratamentului
• Facilitati la domiciliu
• Continuarea activitatilor profesionale si
sociale
• Gimnastica, psihoterapie, logopedie
• Combaterea reactiilor adverse
(administrarea postprandial / anteprandial,
regim normo/hipersodat cu alimentatie
echilibrata, ciorapi elastici
 Sindromul coreic
• ereditar: coreea Huntington, coreea
benigna
• toxic: alcool, intoxicatie CO
• medicamente: antiparkinsoniene,
contraceptive orale
• infectii: encefalita, coreea Syndenham
• metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie
• imunologice: LES, poliarterita nodoasa
• alte: gravidica, policitemia vera
 Coreea Huntington
• AD – crz 14 – CAG >35,>40-penetranta
completa
• Apare la 30-40 ani
• Degenerare striat + cortex F-P
– deficit GABA + Acy
• Coree + dementa
• Tulburari personalitate, psihoza
• Incapacitate fixare privirii
• Dementa
• Scadera in greutate
 Coree Huntigton
• Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv
( varianta Westphal)
• Tratament : alimentatie hipercalorica
antidepresiv(SSRI)
fenotiazine: haloperidol,
tetrabenazina /tiapridal
• Supravietuire 15-20 ani
 Coreea Sydenham
• infectie streptococus pneumonie
• arterita necrozanta: talamus, caudat,
putamen
• latenta sapt-luni
• coree + tulburari personalitate
• recurenta: in sarcina, infectii
• trat: fenotiazine, penicilina
 Boala Wilson
(degenerescenta hepatolenticulara)

• Sdr de panstriat

• Combinatia celor doua forme paleo/neo

• Prezenta afectarii psihice

 Boala Wilson
Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul cr
13q14-gena ATP7B care codifica ATP-aza
membranara care leaga Cu
Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in
ceruloplasmina si scade excretia biliara de
Cu -> depozite tisulare de Cu (ciroza,
anemie hemolitica, nefropatie tubulara,
inel Kayser-Fleischer, afectare
neurologica)
 Boala Wilson
Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar dupa 50 de ani

Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie ac/cr -> ciroza

multilobulara, splenomegalie);

Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si hipersalivatie, mb in flexie,

facies hipomimic cu gura intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea
miscarilor oculare, limitarea privirii in sus, crize epileptice (6%) -> mutism,
imobilitate, rigiditate extrema, distonie, dementa (tardiv).
Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice, ataxie cerebeloasa
cu rigiditate minima, mutism imobil cu rigiditate extrema, dementa, tulburari
de comportament sau psihoza cu putine semne extrapiramidale, mioclonii
intentionale.

Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii

Inelul Kayser-Fleischer - prezent – exista manifestarile neurologice.

 Boala Wilson
Laborator: ceruloplasmina serica <20 mg/dl,
Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24),
Cu urinar/24 h crescut > 100 mg,
Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg,
lipsa de incorporare a Cu marcat
in ceruloplasmina,
aminoacidurie persistenta,
teste hepatice frecvent anormale,
Biopsie hepatica - ciroza,
 Boala Wilson

CT /RMN cerebral: largire moderata a

ventriculilor 1,2,3, santurile cerebrale si
cerebeloase largite, micsorarea TC,
hipodensitate/hiperintensitate ncl.
lenticulari ncl.rosu, ncl. dintat
 Miscari involuntare
• tremor
• mioclonii
• atetoza
• coree
• hemibalism
• spasme habituale,ticuri
 Tremor
• Fiziologic ( este exacerbat de afectarea
metabolica – hipertiroidie, hipoglicemie,
hipercorticism; xantine )
• Esential ( cel mai comun tip de tremor )
• Parkinsonian ( de repaus )
• Intentional ( cerebelos )
• Isteric
 Tremorul
BP Tremor esential
• 65-75% • 100%
• Fara istoric familial • Istoric familial 50%
• Pacienti < 65 ani • copilarie, adulti, varstnici
• Repaos • Postural, miscare
• Membre, barbie • Maini, cap, voce
• Progresiv • Lent progresiv
• Bradikinezie + • Bradikinezie –
• Trat: L-Dopa, • Trat: Propranolol,
Propranolol Primidona, ALCOOL +
 Distonia
• Contractia simultana a musculaturii
agoniste+antagoniste
• Predomina pe mm. axiala
• Persista timp mai indelungat
• Tip: - primar ( b.neurodegenerativa )
- secundar (vasculara, tumorala,
inflamatorie, traumatica, toxica)
 Tratament
• Anticolinergice – trihexifenidil

• Diazepinice centrale – clonazepam

(Rivotril)

• DBS