Stopul cardiac şi resuscitarea

cardio-circulatorie
Definiţie
• Resuscitarea cardiopulmonară reprezintă un ansamblu de
manopere medicale ce trebuie efectuate când, datorită unui
stop cardiac şi/sau respirator, oxigenarea celulei nervoase
este insuficientă
• Suportul vital bazal (SVB) = scop: oxigenarea cerebrală

• Suportul vital avansat (SVA) = scop reluarea activităţii

cordului

• Măsurile postresuscitare = Suportul vital prelungit

– măsuri de reanimare şi terapie intensivă
– recuperarea activităţii cerebrale
– renţinere a funcţiilor vitale
– reducerea efectelor secundare apărute ca urmare a hipoxiei
celulare acute şi prelungite
 Istoric
• 1543 Andreas Vesalius – traheostomia şi ventilaţia artificială
• 1774 Society for the Recovery of Persons Apparently Drowned -bazele
învăţământului tehnicilor de resuscitare.
• 1950 -Baltimore SUA -bazele moderne ale resuscitării
• 1963 prima administrare de adrenalină în CPR (Redding şi Pearson )
• 1993 International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR) -
evalueză toate rapoartele ştiinţifice de resuscitare apărute în literatură
- conduită practică şi ghiduri individuale de resuscitare
• 1998 European Resuscitation Council (UK) - actualizarea permanentă
a ghidurilor globale de resuscitare- ghiduri de resuscitare ( ABC DEF
GHI)
• 2000 European Resuscitation Council un nou ghid de resuscitare
• 2005 Noul ghid, valabil şi în prezent şi care aduce o noţiune nouă,
aceea a Lanţului Supavieţuirii
Lanţul supravieţuirii
 Etiologia stopului cardiac - prespital
Etiologie Număr de cazuri/ an %
Afecţiuni cardiace primare 17451 82.4
Afecţiuni non- cardiace medicale 1814 8.6
•Afecţiuni pulmonare 901 4.3
•Afecţiuni cerebrale 457 2.2
•Afecţiuni maligne 190 0.9
•Hemoragie gastrointestinală 71 0.3
•Afecţiuni obstetricale/ pediatrice 50 0.2
•Embolie pulmonară 38 0.2
•Epilepsie 36 0.2
•Diabet zaharat 30 0.1
•Afecţiuni renale 23 0.1
Afecţiuni non - cardiace de cauză externă 1910 9
•Traumatisme 657 3.1
•Asfixie 465 2.2
•Intoxicaţie cu medicamente 411 1.9
•Înec 105 0.5
•Forme de sinucidere 194 0.9
•Alte cauze 50 0.2
•Electrocutare/ fulgaţie 28 0.1
Pell JP et al. Heart 2003: 839-42
 Tulburările de conducere ECG care stau la
baza stopului cardiac

• Fibrilaţia ventriculară - cauza cea mai frecventă la adult (60%)

– cauza : ischemie miocardică
– prognosticul cel mai bun

• Tahicardia ventriculară fără puls periferic

– trebuie diferenţiată de tahicardia cu puls, care are o altă abordare

• Asistolia frecvenţă 30%

– cauza : hipoxia, şocul hemoragic, reflexul vago-vagal (mai frecvent la copil)

• Disociaţia electromecanică
– cauze : afecţiuni miocardice (embolia pulmonară, tamponada cardiacă ,
pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia,
afecţiuni toxice etc.)
 Semnele clinice ale stopului cardiac

• Pierderea conştienţei, apare în 10-15 secunde de la stop

• Apneea sau gaspingul respirator
• Paloarea însoţită de cianoză
• Midriază fixă ( variabil)
• Absenţa pulsului la carotidă

• Verificarea pulsului 10 s
• Căutarea semnelor circulatorii

• NU !! auscultaţi cordul NU!! măsuraţi TA

 Reuşita în resuscitare

• Reînceperea aprovizionării creierului cu oxigen în primele

4 min

• Reluarea activităţii cordului în primele 8-10 minute

• Locul producerii stopului

• Numărul de salvatori

• Cauza stopului cardiac

 Tratament

Obiective generale
• Refacerea circulaţiei sistemice şi cerebrale şi oxigenarea
creierului
– începerea cât mai rapidă a manoperelor de resuscitare
şi a defibrilării cordului
– reducerea la minimum a perioadelor de oprire a
masajului cardiac extern

• Ventilaţia artificială nu este obligatorie în primele minute

de resuscitare
– excepţie : pacienţii care nu suferă de o cauză hipoxică a
stopului ( asfixie)
 Tratament

• Fibrilaţia ventriculară/ Tahicardia ventriculară

fără puls periferic

• Asistolia/Disociaţia electromecanică –
supravieţuirea este redusă 10-15%
Nolan JP, et al. Resuscitation 2005: 67S1, S39—S86
 Tratament

Elemente importante :
• Managementul căii respiratorii şi al ventilaţiei

• Masajul cardiac extern( MCE)

• Tratamentul electric / defibrilare

• Tratamentul medicamentos
Ventilaţia artificială
 Ventilaţia artificală

• Aparativ
– ventilator
• Neaparativ
– aer expirat gură-gură, gură-nas
• Tehnica:
– timpul de insuflare 1 sec
– volumul de insuflare 6-7 ml/kg
– frecvenţa: 10 insuflări / min
• Aerul expirat conţine aprox.
16-18 % O2
Masajul cardiac extern ( MCE)
 Masajul cardiac extern (MCE)

Scop: Transportul oxigenului la creier

Fiziologia circulaţiei în timpul MCE

• Teoria pompei cardiace- Kouwenhoven 1960
(Kouwenhoven WB et al. JAMA 160;1960:1064)
• Teoria pompei toracice ( cough CPR) Criley 1976
(Criley JM et al.JAMA 236; 1976: 1246)
– fiecare compresie creşte presiunea intratoracică şi se transmite
vaselor mari
– arterele toracice reţin şi transmit această presiune
– venele toracice se colabează

• Gradient de presiune arterio-venos supradiafragmatic

McGlinch BP, White RD, 2005: 2923-2954
Deshmukh HG, et al. Chest.1995. 1989: 1092
 Tehnica MCE

• Durata compresiunii egală cu

relaxarea
• Frecvenţă -100compresiuni /
min
• Mijlocul sternului cu o
deplasare sternală de 4-5 cm.
• Timpul compresiune / relaxare
= 50/50
• Raportul compresiuni /
ventilaţie:
– 30 / 2 pentru pacientul cu calea
respiratorie nesecurizată
– pacientul cu calea respiratorie
securizată 100 /10 şi se începe
cu masajul cardiac
• Se va schimba reanimatorul la
2 minute
Se va începe cât mai repede !!!
 Studii hemodinamice

• Raportul compresie/ ventilaţie = 30/ 2 indiferent de

numărul de reanimatori constituie cel mai bun compromis
dintre circulaţie şi oxigenare
Babbs CF et al. R esuscitation 2002;54:147—57

• Resuscitarea se începe cu MCE şi apoi cu ventilaţia

Kawamae K, et al. Resuscitation 2001;51:165—71

• MCE efectuat singur în primele minute de resuscitare este

la fel de eficient ca şi cel combinat cu ventilaţia -model
experimental
 Distribuţia fluxului sanguin în timpul CPR

• Debitul cardiac total = 10 – 33 % N

• Perfuzia miocardică = 20 – 50 % N
• Perfuzia cerebrală = 50 – 90 % N
• Viscerele abdominale şi membrele inf. = 5% N

• Adrenalina
– creşte fluxul la inimă şi creier
– nu influenţează organele subdiafragmatice
 Transportul gazos în timpul RCP

• CO2 expirat ( ml CO2 /min) scăzut

– alcaloză respiratorie arterială( Paco2)
– acidoză respiratorie venoasă( Pvco2)
– diferenţă arterio-venoasă crescută

• CO2 expirat crescut

– reluarea circulaţiei

• CO2 end tidal redus

– fluxul sanguin pulmonar redus
– corelaţie redusă cu Paco2
– corelaţie bună cu debitul cardiac
 Valorile minim necesare unei resuscitări
reuşite
• Fluxul sanguin miocardic (ml/min/100g) = >15-20

• Presiunea diastolică în aortă ( mmHg) = >40

• Presiunea de perfuzie coronariană (mmHg) = > 15-25

• CO2 end tidal (mmHg) = >10

 Monitorizarea

• Electrocardiograma (ECG)

• Saturaţia în oxigen a hemoglobinei din sângele periferic

( SpO2 )

• CO2 End Tidal ( PET CO2)

• Tensiunea arterială (TA)

• Echilibrul acido-bazic (EAB)

• Laborator
 Alternative la MCE
• Compresiunile toracice cu frecvenţă crescută peste 100 /min
• Masajul cardiac cu toracele deschis

• Tehnica de interpunere a compresiunii abdominale în timpul

decompresiunii toracice (IAC-CPR)
• Aparat pentru compresie-decompresie activă ( ACD-CPR)
• Dispozitiv de MCE prin limitarea impedanţei pulmonare (ITD)
• Pistonul mecanic de MCE
• „CPR- Plus”
• Masajul cardiac minim invaziv
• Vesta circumferenţială
Tratamentul electric / defibrilare
 Lovitura precordială

• Indicaţie
– Stopul cardiac întâmplat sub ochii
noştri, echipamentul de resuscitare
nu este pregătit.
– FV/TV fără puls/ asistolie/ toate
situaţiile când pacientul nu este
monitorizat;

• Tehnică
– Se aplică o singură dată
– Administrată în primele 10 secunde
după apariţia fibrilaţiei
ventriculare
– Se aplică în 1/3 medie a sternului
de la aproximativ 20cm
• Scopul este producerea unui
stimul electric eficient
– Cord hipoxic- FV
 Defibrilarea

• Scop: Suprimarea activităţii multiplilor centrii heterotopi ventriculari,

aducând toate fibrele miocardului la acelaşi nivel de depolarizare

• Indicaţii:
– fibrilaţia ventriculară
– tahicardia ventriculară fără puls periferic
– toate cazurile în care nu se cunoaşte exact etiologia stopului

• În absenţa MCE pentru fiecare minut care trece între stop şi începerea
defibrilării, mortalitatea creşte cu 7%-10%

• Debut:
– imediat - stop cardiac în prezenţa echipei de resuscitare sau în spital
( primele 5 minute- ideal 3 minute de la stopul cardiac)
– tardiv după 2 minute de RCP – stop cardiac peste 5 minte

Waalewijn RA et al.Resuscitation 51;2001:113—22.

Wik L, et al. JAMA 289 ; 2003:1389—95
 Defibrilarea

• Succesul depinde de transmiterea curentului la miocard

– poziţia electrozilor

– impedanţa transtoracică

– energia transmisă

– dimensiunile toracelui victimei

 Defibrilatoare
• Componente
– sursa de energie
– condensator
– Electrozi

• Modele
– manual
– automat
– cu undă monofazică sau bifazică
 Defibrilatoarele electrice

Monofazice Bifazice
 Defibrilatoarele bifazice

• Necesită mai puţină energie pentru defibrilare

– au condensatoare şi baterii mai mici
– sunt mai uşoare şi mai comod de transportat

• Şocurile bifazice < 200 J au o rată mai mare de

succes în conversia FV/TV decât şocurile
monofazice cu 300 J
Defibrilatoarele semiautomate externe

• Analizează ritmul cardiac

• Pregătesc aplicarea şocului
• Au specificitate pentru
recunoaşterea ritmului ce se
pretează pentru defibrilare,
de până la 100%
Defibrilarea semiautomată externă
• Se aplică electrozii adezivi

• Se urmăresc instrucţiunile audio-

video

• Se face analiza ECG automată

• Se încarcă automat dacă ritmul

cardiac se pretează la defibrilare

• +/- trecere pe modul manual

Defibrilarea manuală

Implică, din partea operatorului:

• Identificarea ritmului ECG

• Încărcarea aparatului şi aplicarea

şocurilor

• Poate fi folosită pentru cardioversia

sincronă
Defibrilarea manuală
• FV/TV diagnosticate după ECG şi
semne de stop cardiac
• Selectaţi nivelul corect de energie
• Încărcaţi padelele după ce au fost
aplicate pe toracele pacientului
• Strigaţi “atenţie”
• Verificarea vizuală a zonei
• Verificarea monitorului
• Aplicarea şocului
 Folosirea defibrilatorului în condiţii de
siguranţă
• Nu ţineţi niciodată ambele padele în aceeaşi mână

• Încărcaţi padelele numai după aplicarea lor pe toracele

victimei

• Evitaţi contacul direct sau indirect

• Ştergeţi toate urmele de lichide de pe toracele pacientului

• Îndepărtaţi sursele de oxigen din zona defibrilării (1 metru)

 Defibrilarea
• Evaluarea ritmului se va face după fiecare 2 minute de
RCP iar evaluarea pulsului central numai în situaţia
apariţiei unui ritm care ar putea sugera prezenţa
circulaţiei

• Dacă în timpul celor 2 min de RCP apare un ritm

compatibil cu prezenţa circulatiei, nu se vor intrerupe
compresiunile toracice decât dacă victima are semne vitale
prezente
• Tratamentul medicamentos
 Medicamente utilizate în resuscitare

• Calea de administrare:
– i.v
– Traheal
– Intraosos
– i.m
– Intralingual
– intracardiac (pentru adrenalină)
• Traheal - cantitate dublă, dizolvate în 10-20 ml ser
fiziologic
Medicaţia folosită în timpul resuscitării
cardio-pulmonare

• Vasopresoare

• Antiaritmice

• Alte medicamente
Vasopresoarele – singurele eficiente

Otto CW Circulation 74 ( suppl 4 ) 80, 1986

 Adrenalina ( Epinephrine)

• Efecte secundare :
– creşte consumul miocardic în oxigen prin beta stimulare
– produce aritmii ventriculare
– afectarea raportului ventilaţie/perfuzie
– disfuncţii miocardice postresuscitare
– nu produce o creştere a numărului de supravieţuitori
postresuscitare
– dozele mari nu ameliorează rezultatul
( Linder KH et al. Acta Anaestesiol Scand. 35; 1991:253)

– reduce perfuzia miocardică subendocardică conducând la aritmii şi

insuficienţă cardiacă postresuscitare.
– creşte şuntul intrapulmonar cu reducerea saturaţiei în oxigen
( experimental)
 Adrenalina ( Epinephrine)

• Mediamentul de elecţie în stopul cardiac ?

 Adrenalina ( Epinephrine)

Efect farmacodinamic:
• beta – adrenergic = efect cronotropic şi inotropic (creşte
contractilitatea, frecvenţa, debitul cardiac)
– Similar cu toate celelalte medicamente alfa- adrenergice( fenilefrină,
metoxamină, dopamină, noradrenalină) sau vasopresoare nonadrenergice
( vasopresina, endotelina -1)
(Lindner KH et al. Circulation 91;1995: 215 )

• alfa – adrenergic = vasoconstricţie periferică, creşte rezistenţa

periferică, creşte presiunea aortică diastolică şi ameliorează perfuzia
coronariană, creşte circulaţia cerebrală

• Amplifică efectul de pompă toracică ( rigidizează vasele mari)

( Schleien CL et al. Circulation 73; 1986:809)
 Adrenalina ( Epinefrina)
Indicaţii :
• FV mai ales cu unde mici
• TV fără puls periferic
• Asistolie
• Disociaţie electromecanică

Posologie:
• I.v: 1 mg. (sol. salină 1:10.000 sau sol.1: 1000) la 3min
• Traheal: 2-3 mg. sol. 1:1.000 diluată în 10 ml sol salină –
efect mai redus decât i.v.
• Administrarea repetată de adrenalină în doze crescânde ?
 Vasopresina

• Hormon de stres endogen al cărui nivel plasmatic creşte în

timpul RCP ( arginin vasopresina)
• Acţiune : receptorii V1 ai musculaturii netede

• Efect farmacodinamic: - experienţă limitată

– creştere a fluxului de sânge spre organele vitale
– creşte presiunea de perfuzie coronariană
– creşte întoarcerea venoasă
– creşte cantitatea de oxigen eliberată creierului
– ameliorează mult reîntoarcerea la circulaţia spontană şi
supravieţuirea peste 24h
 Vasopresina

• Experienţa clinică în RCP:

• Este la fel de eficientă ca şi adrenalina în resuscitarea de scurtă durată ( studiu
pe 200 de pacienţi
(Stiell IG et al. Lancet 358; 2001:105)

• S-a obţinut reluarea activităţii cardiace în RCP standard eşuată

• Tratament eficient al FV şi supravieţuire la 24h dar nu şi în revenirea
circulaţiei spontane
(Lindr KH et al, Lancet 349; 1997:535)
• Mai eficientă în resuscitarea de lungă durată (40 minute ) mai ales în asociere
cu adrenalina
( Wenzel V et al. N Engl J Med 350; 2004: 105)
• Eficientă în şocul septic

• Doza utilizată a fost de 40U i.v. O singură dată

• Concluzie

Vasopresina = Adrenalina
Antiaritmice
 Xilina
• Efect farmacodinamic
– nu ameliorează supravieţuirea
– creşte pragul pentru defibrilare
– inhibă canalele rapide de sodiu situate la nivel ventricular
– scade frecvenţa descărcărilor unui focar ectopic
– inhibă aritmiile de reintrare
– încetineşte conducerea electrică

• Indicaţii :
– tratamentul şi prevenirea recurenţelor F.V. şi a T.V. cu puls periferic

• Posologie:
– i.v în bolus 1 mg./kg. sol. 2% apoi 0.5 mg/kg. după 8-10 min.
– intratraheal 300-400 mg.
 Amiodarona

• Efect farmacologic:
– blocant de NA; K; Ca; alfa-adrenergic; beta-adrenergic
– previne aritmia ventriculară
– reduce pregul pentru defibrilare
– Poate produce bradicardie
• O rată de supravieţuire imediată mai bună
( Kudenchuk PJ et al. N Engl.J med 341;1999: 871)

• Posologie:
– iv. 300 mg în bolus cu readminstrare a 150mg la 5minute
( 2g/zi doza maximă)
 Atropina

• Efect farmacodinamic:
– blocant parasimpatic-antagonizarea tonusului vagal crescut

• Indicaţii:
– bradicardiile severe care preced stopul cardiac
– Nu sunt evidenţe că ar fi eficientă în asistolie sau bradicardia
poststop
( Stueven HA, et al. Ann Emerg. Med 13; 815:1984)

– asistolia datorată creşterii tonusului parasimpatic

• Posologie:
– i.v. 1mg repetat la 3-5 min până la doza totală de 0.04mg/kg –
blochează complet sistemul parasimpatic
– intratraheal 2 – 2.5mg
 Bretylium

• Efect farmacologic:
– utilizat pentru defibrilare farmacologică
– creşte pragul de producere a fibrilaţiei ventriculare
– scade pragul de defibrilare
– acţiune lentă cu debut în 20minute
– postresuscitare produce hipotensiune profundă
– acţiune inotrop pozitivă;
– produce creşterea eliberării de catecolamine periferice cu creşterea
rezistenţei periferice.
• Trialurile clinice nu au evidenţiat nici un beneficiu al
utilizării sale
• Indicaţii: FV şi în TV cu puls refractare la tratamentul cu
Xilină + defibrilare
• Posologie: 5 mg/kg i.v
Alte medicamente
 Calciu

• Contraindicat cu excepţia
– hiperpotasemiei
– hipocalcemiei
– intoxicaţie cu blocanţi ai canalelor de Ca

• CaCl recomandată

• Posologie 2-4mg/kg sol 10%

(Stueven HA et al. Ann Emerg Med 14; 1983: 630)

 Bicarbonatul de sodiu

• Nu se administrează de rutină în prima fază a resuscitării (primele 20

min.)
Efecte secundare:
– eliberează CO2 care poate pătrunde în celulă
– are un volum de distribuţie mic în condiţiile centralizării circulaţiei
– deplasează curba de disociere a Hb spre stânga
– produce supraîncărcare cu Na şi hiperosmolaritate

• Indicaţii:
– preexistenţa acidozei metabolice;hiperpotasemie;antidepresive triciclice;
– intoxicaţie cu fenobarbital
– acidoza marcată( pH < 7.1 şi exces de baze mai mare de –10mmol/L)
– scăderea răspunsului cardiac la catecolamine
– scăderea forţei de contracţie miocardică

• Posologie: 1 mEq / kg. sol 8.4%

 Administrarea de lichide în resuscitare:

• Indicaţii:
– menţinerea accesului venos
– vehicularea medicamentelor

• Soluţii utilizate:
– Soluţii cristaloide: NaCl 0.9%; glucoză 5% ,
– Soluţii coloidale - în cazul stopului secundar
hipovolemiei

• Posologie: - 10 ml/kg. soluţii cristaloide

 Oprirea resuscitării

• Victima prezintă semne de revenire a funcţiilor vitale şi a conştienţei

• Resuscitarea se începe cu întârzâiere prea mare
• Dacă semnele vitale nu apar după aproximativ 30 min de resuscitare
• Evidente semne de afectare cerebrală astfel încât să afecteze calitatea
vieţii pacientului
• Până la limita de rezistenţă a reanimatorului
• Toate deciziile referitoare la oprirea resuscitării se vor lua în echipă.
• În situaţiile de hipotermie, tratament cu sedative,hipnotice sau
narcotice, resuscitarea se va continua mai mult timp ( conferă protecţie
cerebrală la hipoxie).
 Măsuri postresuscitare

OBLIGATORIU internare într-o secţie de terapie

intensivă

• Scop: Tratamentul complet al cauzelor care au produs

stopul cardiopulmonar şi totodată reducerea efectelor
secundare apărute ca urmare a hipoxiei celulare acute şi
prelungite
 Recomandările actuale

La nivelul SVB :
• Resuscitatorul trebuie să plaseze mâinile în centrul toracelui pe stern, mai
degrabă decât să piardă timp căutând marginea rebordului costal şi alte
repere
• Fiecare insuflare se va face la 1 sec şi nu la 2 secunde
• Raportul compresii / ventilaţii este 30/2 indiferent de numărul de reanimatori
• Compresiunile se vor face înaintea începerii ventilaţiei

La nivelul SVA :
• Defibrilarea
– defibrilator bifazic = un singur şoc electric de 150J
– defibrilator monofazic = un singur şoc electric de 360 J
– verificarea eficienţei defbrilării după 2 minute.
– primul gest din resuscitare atunci când cunoaştem exact momentul
stopului iar aparatura de defibrilare este pregătită imediat( primele 3
minute).
– 2 minute de CPR apoi defibrilarea- nu beneficiază de prezenţa imediată a
unei echipe de resuscitare utilată cu defibrilator