MANAGEMENTUL

TERAPEUTIC AL
TROMEBOLISMUL
PULMONAR
 CE INSEAMNA TROMEMBOLISMUL
VENOS ?

Trombembolismul venos
inseamna atat tromboza venoasa
profunda( la nivelul unui picior) cat
si trombembolism pulmonar (un
cheag de sange care se desprinde si
ajunge in plamani)
 FACTORII DE RISC IMPLICATI
• Oricine poate face trombembolism venos, dar anumiti factori pot creste acest risc:

• FACTORI DE RISC IMPORTANTI :

Spitalizarea
Interventiile chirurgicale
Imobilizari prelungite

• FACTORI DE RISC MODERATI :

Varsta (60+)
Istoricul personal sau familial de tromboza
Cancerul si chimioterapia
Medicatia hormonala estrogenica (contraceptive orale sau subtitutia de hormone estrogenici la menopauza)

• ALTI FACTORI:
Obezitatea
Sarcina
Fumatul
 SIMPTOMELE ASOCIATE

TVP (TROMBOZA VENOASA TEP (TROMBEMBOLISMUL

PROFUNDA) PULMONAR)
*crestere in volum al unui picior *dificultati de respiratie sau
*durere sau tensiune respiratie rapida inexplicabila
*roseate sau modificari de culoare *dureri in piept
*caldura la nivelul piciorului sau *tahicardie
in zona afectata *hemoptizie
*slabiciune sau stare de lesin
 CLASIFICAREA TROMBEMBOLISMULUI
PULMONAR DUPA GRADUL DE SEVERITATE

• TEP MASIV
- CAUZEAZA DETERIORARE HEMODINAMICA ( soc cardiogen cu
scaderea marcata a tensiunii arteriale TAS<90 mmHg)

• TEP MODERAT
- CAUZEAZA DISFUNCTIE VENTRICULARA DREAPTA
( demonstrabila prin examen ecocardiografic )

• TEP CU RISC SCAZUT

- NU PREZINTA DETERIORARE HEMODINAMICA SAU
DISFUNCTIE VENTRICULARA DREAPTA
SUSPICIUNE DE TEP MASIV ASOCIAT CU SOC SAU HIPOTENSIUNE

- Situatie amenintatoare de viata;

- Pacientul prezinta soc cardiogen sau hipotensiune arteriala TAS<90 mmHg;
- Diagnostic diferential:
*disfunctie valvulara acuta
*tamponada cardiaca
*infarct miocardic acut
*disectie de aorta
- Testul inițial, cel mai util în această situație, este ecocardiografia transtoracică
la pat, care va aduce dovezi ale hipertensiunii pulmonare acute și ale disfuncției
ventriculului drept dacă, embolia pulmonara acută este cauza decompensării
hemodinamice a pacientului. La un pacient instabil, dovezile ecocardiografice ale
disfuncției de ventricul drept sunt suficiente pentru a initia reperfuzie imediată fără
teste suplimentare, tinand insa cont de riscul de sangerare al pacientului.
 SUSPICIUNE DE TEP MASIV ASOCIAT CU SOC SAU
HIPOTENSIUNE

Conform ghidului ESC din 2014 privind diagnosticul si

managementul emboliei pulmonare, in cazul unui TEP masiv asociat cu
soc se recomanda terapia trombolitica (clasa de recomandare I ; nivel de
evidenta B).
Daca tromboliza este contraindicata sau a fost un esec, acelasi ghid
recomanda initierea terapiei anticoagulante cu UFH * (clasa de
recomandare I; nivel de evidenta C) sau embolectomia pulmonara
efectuata chirurgical (clasa de recomandare I; nivel de evidenta C).

* Heparina nefractionata (UFH) este recomandată pacienților care necesita reperfuzie primară,
precum și celor cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei <30 ml / min) sau cu obezitate severă.
Aceste recomandări se bazează pe durata scurtă de înjumătățire a UFH, ușurința de monitorizare a
efectelor sale anticoagulante și neutralizarea rapidă de catre protamină. Dozarea UFH este ajustată,
 CONTRAINDICATII ABSOLUTE PENTRU
TROMBOLIZA

Hemoragii interne

Accident vascular cerebral in ultimele 3 luni

Hemoragia intracerebrala

Suspiciune de disectie de Aorta

Hipertensiune arteriala severa

Interventii chirurgicale recente

SUSPICIUNE DE TEP FARA SOC SAU HIPOTENSIUNE

Conform ghidului: in cazul unui TEP neasociat cu soc, aflat la risc intermediar
sau scazut, se recomanda tratament anticoagulant parenteral cu heparina cu
greutate moleculara mica sau fondaparina (clasa de recomandare I ; nivel de
evidenta A).
In paralel cu anticoagularea parenterala se recomanda asocierea de antivitamine
K (clasa de recomandare I ; nivel de evidenta B).
O alternativa la asocierea terapiei anticoagulante parenterale cu antivitamine K,
o reprezinta noile anticoagulante printre care se numara:
- Rivaroxaban (Xarelto); (15 mg de 2*/zi pentru 3 saptamani, apoi 20 mg zilnic), cel
putin 3 luni.
- Apixaban (Eliquis); (10 mg de 2*/zi pentru 7 zile, apoi 5 mg zilnic), cel putin 3
luni.
- Dabigatran (Pradaxa); (150 mg de 2*/zi sau 110 mg de 2*/zi la pacientii de 80 de
ani ori aflati sub terapie cu verapamil), cel putin 3 luni.
DURATA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT
LA UN PACIENT CU EMBOLIE PULMONARA
 Pentru pacientii cu EP fãrã factori de risc (EP neprovocatã), anticoagularea oralã este recomandatã pentru
cel putin 3 luni. (clasa de recomandare I; nivel de evidenta A )
 Pentru pacientii cu EP secundarã unui factor de risc tranzitor (reversibil), anticoagularea oralã este
recomandatã timp de 3 luni. (clasa de recomandare I; nivel de evidenta B )
 Tratamentul anticoagulant pe o duratã nedeterminatã este recomandat pentru pacienþii cu un al doilea
episod de EP neprovocatã. (clasa de recomandare I; nivel de evidenta B )
 La pacienþii care primesc tratament anticoagulant pe duratã nedeterminatã, raportul risc-beneficiu al
continuãrii unui astfel de tratament trebuie reevaluat la intervale regulate. (clasa de recomandare I; nivel de
evidenta C )
 La pacienþii care refuzã sã ia sau sunt în imposibilitatea de a tolera orice formã de anticoagulant oral,
aspirina poate fi administratã pentru profilaxia EP. (clasa de recomandare II b; nivel de evidenta B)
 Pentru pacienþii cu EP si neoplasm, administrarea de HGMM subcutanat (în doze ajustate dupã greutate)
trebuie luatã în considerare pentru primele 3-6 luni. (clasa de recomandare II a; nivel de evidenta B)
 Pentru pacientii cu EP si neoplasm, tratamentul anticoagulant prelungit (dincolo de primele 3-6 luni) ar
trebui sã fie luat în considerare pentru o perioadã nedeterminatã sau pânã când neoplazia este vindecatã.
(clasa de recomandare II a; nivel de evidenta C)