Intoxicatia cu monoxid de carbon

Methemoglobinemia

Diana Pancu,MD
Bellevue-NY Medical Center

Bogdan Vanghelie,Med,spec.MU
UPU-SMURD,Tirgu Mures
 CO-surse
• Arderea incompleta a combustibililor
– foc
– vehicule cu motor
• -camioane
• barci cu motor
– motoare cu gaz propan
 Alte surse
• Furnale • Clorura de metil
• Sobe cu gaz
• Sobe cu kerosen
 Fiziopatologie
• Scaderea ofertei de O2
– deplaseaza curba de
disociere a Hb-O2
• 2,3 DPG
– leaga mioglobina

• Scaderea utilizarii de O2
– leaga citocrom oxidaza
 ESTE O2 EXPLICATIA...

Ciini Hgb COHb Supravietuitori

CO 16.9 54-90% Niciunul
Anemie 4.2 g Toti

Anemie & 4.7 g; 57-64%

COHb 16.9 g post Toti
transfuzie transfuzie
 CO - AFECTARE NEURONALA
• Se leaga de alte hemoproteine
– leaga citocrom oxidaza
– deplaseaza NO din trombocite
• Peroxidarea lipidelor la nivel SNC
– marginatie leucocitara
– xantin dehidrogenazaxantin oxidaza
NEUROPATOLOGIE
• Leziuni ale substantei
albe cerebrale
– globus pallidus
– cerebel
– hipocamp
• Vizibile la ex.CT sau
RMN
INTOXICATIA CU CO -CLINICA
• Asimptomatic
• Expunere acuta
• simptomatologie medie
• simptomatologie moderata
• simptomatologie severa
– disfunctie de organ
• Sechele neurologice tardive
• Sechele neuropsihiatrice severe
Severitate Simptome Semne
Ameteli
Usoara Cefalee Varsaturi
Greturi
Durere sternala Ataxie Tahicardie
Tulb.de conc. Def.cognitiv Tahipnee
Moderata Dispnee Mionecrosis
Slabiciune
Durere toracica EAB Ischemie
Severa Dezorientare Coma miocardica
Disritmii Convulsii
ECG  Sincopa
Hipotension
 Diagnosticul Intoxicatiei cu CO
• Anamneza +examen clinic
– sugestiv
• CO-oximetrie
– Determinarea nivelului CO-Hb
• Inutile:
– pulsoximetria
– EAB
 Nivel CO-Hb
Nivel COHb Simptome
(%)
• Slaba corelare cu
1-2 Normal simptomatologia
5-10 Fumatori • Nu se coreleaza cu
10-20 Simptomat.“flu-like”
gradul afectarii
30-40 Oboseala
Cefalee severa
neurologice tardive
40-50 Confuzie
Pierderea constienetei
60-70 Coma Colaps c-v
Convulsiii Moarte

>70 Rapid fatal

CINETICA
FIO2 COHb T1/2
(mediu)
Aer atmosferic (21%) 2-7 ore
(5 ore)
100% @ 1 ATM 30-150 minute
(1 ora)
100% @ 3 ATM 4-86 minute
(23 minute)
CO: PARTICULARITATI
• Fetus  Nou-nascut: nivel
– Hgb fetala- relativ CO
afinitate  fata de  Co-oximetrul nu este
CO calibrat pentru Hgb
– Nivel  PO2 fetala
  metabolismul
hem-ului la CO
 Sechele neurologice tardive
• Leziuni ale substantei cerebrale albe
• Pot apare la 2-40 de zile de la expunere
– De obicei la 15 zile
• Remisia SNT
– Intoxicatie medie: 100% pina in 2 luni
– Intoxicatie severa: 75% in primul an
• In medie 3-6 luni
Sechele neurologice tardive

Semne si simptome neuro/n-psihiatrice

Dementa Ataxie
Amnezie Coreea
Apatie Cecitate corticala
Hipokinezie Inconstienta
Confabulatie Paralizie
Afectare memoriei Parkinsonism
Tremor
Factori de risc
• Semne neurologice severe
– Sincopa
• Semne cardiovasculare
– Tulburari de ritm, EPA
• Virsta> 50
Tratament
• Indepartare de sursa
• Oxigen100%
• Oxigen hiperbar (OHB)
 Indicatiile terapiei cu oxigen HB

• Leziuni de organ • Nivel de COHb

–SNC – > 25%
• Sincopa – > 15% (sarcina))
• Coma
• Convulsii
• Simptome persistente
–Cardiac – Cefalee
• Ischemia – Confuzie
• Tulb. de ritm – Examen neuropsihiatric
modificat
 Blood Muscle Mitochondria
CO + Hb COHb CO + Mb COMb CO + cytochrome oxidase
(1. displaces O2 from Hb (inhibits O2 delivery to myocyte)
2. shifts O2 dissociation curve)

Inhibits electron transport

BP and CBF Vasodilation

ATP and O2 utilization
N2 + O2 NOS
2NO cGMP
(endothelium, platelets)

CO-Platelets O2- and H2O2 generation

Platelets
CO binds to heme-containing NO NMDA
platelet proteins ONOO-
activation
Affects 2-integrins
PMNS

PMNs adhere to vascular endothelium Lipid peroxidation

(Requires cGMP,
HBO inhibits membranous
guanylate cyclase)
Proteases
Xanthine dehydrogenase Xanthine oxidase Free radicals
(inhibitors: tungsten, allopurinol)
Beneficiile OHB
(< 6 ore de la expunere)
• Thom SR et al, Ann Emerg Med,1995
• Sechele neuropsihiatrice: 0% vs 23%
• Ducasse JL et al, Undersea Hyperb Med, 1995
• Mai putine modificari EEG la o luna
• Weaver LK, NEJM, 2002
• Sechele neurologice la 6 saptamini 25% vs 46%
• Sechele neurologice la 12 luni 8% vs 32%
 Oxigenul hiperbar ineficient?
• Nici un beneficiu fata de oxigenul normobar
– Scheinkestel et al, Med J Austr, 1999
• Tentative de sinucidere 69%
• Initierea tratamentului dupa 7 ore
• 3 zile tratament cu oxigen 100% normobar
• Tratamente repetate cu OHB: 3-6 sedinte in 3-6 zile
• 46% au fost urmariti
Eefcte adverse ale OHB
• Barotrauma
• Toxicitate SNC
– Cnovulsii
Methemoglobinemia
 Methemoglobinemia (MetHb)
• Se formeaza sub actiunea oxidantilor de natura
exogena sau endogena.
• Un electron este deplasat de la:
– Fe+2 la Fe+3
• Hemoglobina nu mai poate transporta oxigen
odata ce ionul de fier a trecut in forma oxidata.
(Fe+3)
 Cum apare MetHb?

• Ereditar
– Hemoglobina M
– Deficienta de NADH methemoglobin reductasa
• Dobindit
– Medicatie
– Chimicale
 Cum mai apare MetHb?
• Copiii
– Activitate redusa a NADH methemoglobin reductasa
la sugari(pina la virsta de 4 luni)
• Nn. au 50% din activitatea adultului
– Se asociaza cu:
• G. mica la nastere • Acidosis
• Prematuritate • Diarrhea
• Deshidratare • Hiperchloremia
 Agenti oxidanti
• Phenazopyridine • Nitrati/Nitriti
• Dapsone -Apa de baut
• Bromuro/Cloruri - Spanac
- Gastroenterite
• Metoclopramid
- Nitrati de Ag
• derivati de anilina
-Azot gazos
• Chloroquine/ Primaquine
• Anestezice locale
• Nitroglicerine/ Nitroprusiat
- Benzocaina
• Sulfonamide/Trimethoprim
- Lidocaina
 Fiziopatologie
• Hipoxie tisulara
• Inhiba eliberarea oxigenului de la nivelul HbO2
– Deplasarea la stinga a curbei de disociatie a HbO2
• Unele subsatante oxidante pot produce hemoliza
– Independent de formarea MetHb
Hemoliza indusa de oxidanti
• Subsatante implicate:dapsone,fenazopiridina
• Mecanismul hemolizei :
– Ag.oxidanti afecteaza lantul globinic
• Formarea corpilor Heinz
• Eritrocitele afectate vor fi epurate de splina
– Afectarea membranara directa prin oxidare si rupere
Ce se intimpla la nivel eritrocitar?
• Sistemele reductive
– Acidul ascorbic
– Glutathion
– NADH + NADH methemoglobin reductasa
– NADPH + NADPH methemoglobin reductasa
 Hemoglobin
(Hb Fe +2)
NAD
NADH MetHb
reductase

NADH

Methemoglobin
(Hb Fe +3)

Mecanismul pentru nivel normal al stressului oxidativ

 MetHb
NADP Leukomethylene Blue HbFe +3
NADPHmetHb
reductase
NADPH Methylene Blue
HbFe +2
Hemoglobin

Mecanism alternativ pentru nivel inalt al agentilor oxidanti

 Prezentare clinica
• Cianoza persistenta la administrarea de O2
• Semne si simptome corelate cu hipoxia tisulara
– Toxicitate SNC
– Toxicitate CV
• Hipoxemia si anemia preexistente predispun la
toxicitate la niveluri scazute
 Diagnostic
• Cianoza profunda
– Nu se remite la administrarea de O2
– Nu se saociaza cu sunt D-S
– Se asociaza cu PO2/O2 sat normale pe parametrii ASTRUP
• Probele ASTRUP au aspect de “singe ciocolatiu” chiar
si dupa expunere la oxigen
• Valori in jur de 80 % pe pulsoximetru
• “Saturation Gap”
 Saturation Gap
• Diferentele intre nivelul oxihemoglobinei masurat
de pulsoximetru si nivelul calculat de parametrii
ASTRUP si intre SpO2 si co-oximetru
Saturation Gap
• SpO2 indicat a fost 85%
• ASTRUP: pH 7.49/ pCO2 19/PO2
281/Sat.calculata in O2 98%
• Co-ox: oxyhb 69%/COHb 31.0%
• Saturation gap intre 85% si 98%
• Saturation gap intre 85% si 69%
Pulsoximetrie
• Masoara capacitatea de absorbtie a
hemoglobinei in doua lungimi de unda
• Presupune existenta in singe doar a oxi-Hb sau
deoxi-Hb
• Arata doar nivelul de saturatie al oxi-Hb
Co-oximetrul
• Masoara cel putin 4 lungimi de unda pentru
lumina absorbita
– Oxihemoglobin (HbO2)
– Deoxihemoglobin (Hb)
– Carboxihemoglobin (COHb)
– Methemoglobin (MetHb)
– Sulfhemoglobin +Hemoglobina fetala
Nivel MetHb*
• < 3% normal, fara simptome
• > 10% cianoza,simptome moderate
• 20-50% dispnee,oboseala,confuzei,sincopa
>50% convulsii,coma,aritmii,ischemie
• >70% hipoxie severa,poate fi fatala

*presupune nivele N de Hb.

 Tratament
• Tratament suportiv: ABC
• Oxigen 100%
• Decontaminare
– depinde de produs dar este eficienta in cazul unui Vd
scazut si timp T 1/2 crescut(dapsone)
• Albastru de metil
• Singerare si transfuzie echivalenta
• *OHB
 Albastru de metilen
• Doza: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg din sol 1% ) IV
in 5 minute
– sol 1% este echivalenta cu 10 mg/mL
• Un copil de 10 Kg. Va necesita 10 mg = doar1-2
mL din solutia 1%
• Atentie:disurie,urina verde-albastruie, valorile
indicate de pulsoximetru prezinta scaderii
tranzitorii
 Indicatiile administrarii AM
• Hipoxie tisulara semnificativa
– Dispnee severa
– Acidoza metabolica
– Tahicardie,tahipnee
– Status mental alterat, convulsii
– Aritmii
• Nivel MetHb > 20% chiar asimptomatic
 Contraindicatii relative
• Deficienta severa de G6PD cunoscuta.
• Se va evita administrarea repetata la pacienti
suspectati cu deficit de G6PD daca acestia nu
au raspuns satisfacator la prima administare de
albastru de metilen.
 Esec terapeutic
• Dozaj inadecvat.
• Producere de MetHb in continuare--dapsone
• Deficienta severa de G6PD
• Sulfhemoglobina
• Hemoglobina M
• Deficienta de NADPH metHb reductasa
• Expunere la cloruri sau alti produsi care determina
hemoliza severa.
 Diagnostic
• De luat in considerare la toti pacientii cianotici la care
SaO2 nu se imbunatateste la adm. de O2 (considerind
un ex.clinic c-pulm. normal)
• Singe ciocolatiu
• SaO2( masurata) scazuta ( de obicei sub 85%)
• SaO2 calculata pe ASTRUP,deci needificatoare
• PO2 pe ASTRUP=normala (masoara nivelul de O2
dizolvat)
• Co-oximetru pt. masurarea MetHb