Etiologia şi patogenia

ulcerogenezei gastrice şi duodenale

1
 Boala ulcerpoasă prezintă o patologie cronică, cu evoluţie ciclică
caracterizată prin apariţia unui defect al mucoasei în urma autodigestiei
mucoasei de către pepsina proprie în prezenţa clorurii de hidrogen ca
consecinţă a dezechilibrului dintre factorii care agresează mucoasa şi
factorii protectivi, cu funcţie de contracarare a agresiunei. (preparatul
W.Dörr).

ulcer

2
 Factorii etiologici ai bolii ulceroase

FACTORII ETIOLOGICI

neurogeni alimentari medicamente Deprinderi

perorale nocive
(alcool,
fumatul)

Leziunea mecanică impact negagiv a

a mucoasei gastrice alimentelor helicobacter
asupra pylori
secretiei gastrice

3
 Teoriile ulcerogenezei

ULCEROGENEZA

Teoria Teoria Teoria cortico-

mecanică vasculară viscerală

Teoria Teoria
inflamatorie peptică

4
Patogenia generală a bolii ulceroase
Stresul psihoemoţional, în rezultatul căruia
în hipotalamus are loc dezvoltarea stării
de excitare patologică dominantă
I ETAPĂ

Modificarea reglării neuroumorale: mărirea

tonusului vegetativ, intensificarea secreţiei
II ETAPĂ corticotropinei de către adenohipofiză

III ETAPĂ Includerea mecanismelor concrete ale

ulcerogenezei

IV ETAPĂ Alteraţia peretelui stomacal sau a duodenului

în rezultatul “pregătirii” lui in etapa a III şi
sub acţiunea factorilir lezionali

V ETAPĂ

Dezvoltarea bolii ulceroase

5
 Corelaţia factorilor patogenetici şi sanogenetici în
mecanismele ulcerogenezei

FACTORII PROTECTIVI:
FACTORII AGRESIVI:
a. stratul neactiv de
mucus şi bicarbonaţi a. hipersecreţia
b. stratul de celule clorhidropeptică
epiteliale ale stomacului b. Helicobacter pylori
şi de enterocite care
produc activ mucină şi c. factori condiţional
bicarbonaţi agresivi: lipaza şi bila,
c. patul microcirculator preparate antiinflama-
a mucoasei toare nesteroide,
gastroduodenale. steroide, etanolul,
nicotina etc

REGLAREA NEUROENDOCRINĂ FACTORII GENETICI

6
 Prima linie de protecţie - stratul neactiv de mucus şi bicarbonaţi ce aderă la
membrana apicală a celulelor epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm şi
acoperă cca 98% din suprafaţa internă a stomacului şi duodenului.

Sinteza de mucus este stimulată local de prostaglandinele de tip E, de colecistokinină

şi secretină şi de inervaţia colinergică.

A doua linie de protecţie gastrică - secreţia continuu a anionilor de НСО3–, asigurând

astfel la acest nivel un pH 7 (comparativ cu pH 2 în lumenul stomacului) şi 5 la suprafaţa
stratului de mucus.

Stimularea nervoasă a secreţiei de bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local
prin prostaglandina E2 şi polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP).

A treea linie de protecţie - este asigurată de către patul microcirculator sanguin.

Perfuzia sanguină aprovizionează celulele epiteliale cu apă, oxigen,

substanţe nutritive şi regenerarea sistemelor tampon, fără de care
celulele n-ar fi în stare să secrete НСО3– şi mucus.
 Mecanismele funcţiei protectoare ale
mucoasei gastrice
1) concentrează şi reţine ionii de НСО3 la suprafaţa celulelor
parietale în stratul neactiv, împiedicând astfel difuziunea de
mai departe a lor în lumenul stomacului;

2) preîntâmpină contactul celulelor de acoperiş cu pepsina şi

lipaza gastrică; tapetează particulele proaspete de hrană, numai
ce înghiţite, protejând astfel învelişul stomacal de acţiunea
deteriorantă a alimentelor aspre;

3) parţial neutralizează ioni de Н+ cu ajutorul glicoproteinelor

încărcate negativ şi a peptidelor mucoasei;

4) incorporează bacteriile, nimerite în lumenul stomacului şi a

duodenului.
8
Tipurile de secreţie şi motorică gastrică
Normal Tip inert

I fază - II fază - I - fază II - fază

reflectorie neurochimică
Tip inhibitor Tip astenic

I - fază II- fază I - fază II - fază

Tip exitabil Tip haotic

I – fază II - fază I – fază II - fază

9
Influenţa stresului asupra secreţiei gastrice
STRESUL

ANTERIOARĂ MEDIANĂ
FACTORII -
EMINENŢA RELEASING
HIPOTALAMICĂ

INFLUENŢE NEUROGENE HIPOFIZA

HACT

CORTICOSUPRARENALELE

17 – HIDROXICORTICO-
STEROIZI

STOMAC

MĂRIREA SECREŢIEI GASTRICE,

CONDIŢII FAVORABILE PENTRU EROZIUNI ŞI ULCERAŢII
10
 Rolul dereglărilor neuroumorale în patogenia
Ulcerului gastric
FACTORII STRESANŢI

STOMACUL

HIPOTALAMUSUL

HIPOFIZA

ELABORAREA
SECREŢIEI
ADRENALINEI ACTIVAREA DEREGLĂRI ALE
ŞI SPASMUL SISTEMULUI ECHILIBRULUI
INTENSIFICAREA
VASELOR SIMPATO- HIDROELECTROLITIC,
SECREŢIEI
STOMACULUI ADRENAL CARE DETERMINĂ
GASTRICE CA URMARE A
INSUFICIENŢEI DE MICŞORAREA
MINERALOCORTICOIZI MINERALOCORTICOIZILOR

ELIBERAREA SUPRARENALELE
GLUCOCORTICOIZILOR
ŞI INHIBIŢIA FORMĂRII
MUCUSULUI PROTECTOR

11
 CAUZELE HIPERSECREŢIEI DE HCl

hiperpepsinogenemia (pepsina 1 este cea mai agresivă şi are cea mai mare activitate mucolitică,
ea constituie un marker genetic cu transmitere autosomal dominantă)

hipersecreţiei de gastrină

hipergastrinemia (de ex., în sindromul Zollinger-Ellison)

hipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de HCl

creşterea numărului de celule parietale (mecanism genetic autosomal dominant)

sensibilitatea crescută a celulelor parietale (faţă de gastrină sau stimuli vagali)

dereglarea concordanţei dintre secreţia sucului gastric acid

şi a conţinutului duodenal alcalin.

dereglarea compoziţiei învelişului mucos al epiteliului stomacal

(micşorarea conţinutului de mucoglicoproteide care contribuie la procesele reparative în mucoasă)

12
 Factorii umorali cu impact asupra secreţiei gastrice

Culoarea roşie – STIMULARE ALIMENTAŢIE INCORECTĂ,

Culoarea albastră – ÎNHIBIŢIE SAU BLOCARE ALCOOLUL, NICOTINA,
Culoarea violetă– SECREŢIE PERVERSĂ, BOLUL MEDICAMENTE
NE COORDONATĂ
ALIMENTAR

POLIPEPTIDUL
ACETILCOLINA INTESTINAL
VASOACTIV
HISTAMINA
POLIPEPTIDUL
COLECISTOKININA GASTRO-
INHIBITOR

SOMATOSTATINA

NEUROTENSINA

GASTRINA ENTEROGLUCAGONUL

SECRETINA
BOMBEZINA
SOMATOSTATINA
Н+ DILATAREA STOMACULUI Н+
13
 «Calea stomacală»
ESOFAGUL
«CALEA
STOMACALĂ»

LEZIUNE
CURBURA
MICĂ ULCER

DUODENUL

STOMACUL

CURBURA
MARE

14
Răspândirea infecţiei Helicobacter pylori la pacienţii cu ulcer gastric
si duodenal (în %)

H.pylori +
ULCER DUODENAL H.pylori –

6
38
94 62

ILCER STOMACAL

30
56 44
70

aa. 1985 – 1993 a. 2008

15
 Helicobacter pylori

Bacteria este gram negativă spiralată localizată în stomac sub stratul de mucus în
jurul criptelor gastrice şi între celulele epiteliale.

Lungimea bacteriei este de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni.

Are un bogat echipament enzimatic. Enzimele sunt: ureeza, catalaza, proteaza,

mucinaza.

16
 Acţiunea patogenă a Helicobacter pylori în
afecţiunile gastrice (după M. Blaser)
+ –
HELICOBACTER PYLORI
MUCUS

COMPUŞI METABOLICI
(UREAZA -> ureea = AMONIAC = pH alcalin ,
CITOTOXINA VACUOLIZANTĂ (65% din HP) ->
COMPUŞI formează vacuole în mucoasă ,
TROFICI FOSFOLIPAZA A, PROTEAZA) -> scindează mucusul şi
membrana apicală a mucoasei MUCOASA
GASTRICĂ

INFLAMAŢIA (leucotriena B4, Factorul

Activator Plachetar, fosfolipaza A2)

SECREŢIA GASTRINEI,
HIPERFUNCŢIA CELULELOR PARIETALE

GASTRITĂ ULCER
ULCER DUODENAL ATROFIA
STOMACAL

CARCINOM

17
 Factorii patogenetici locali ai ulcerogenezei
INTENSIFICAREA INFLUENŢELOR DEREGLĂRI LOCALE ALE
COLINERGICE, MICROCIRCULAŢIEI
ELABORAREA HISTAMINEI, ŞI MICŞORAREA
INFLUENŢA GLUCOCORTICOIZILOR CAPACITĂŢII
DE REGENERARE
DEREGLAREA SECREŢIEI
MUCUSULUI PROTECTOR

MUCUSUL GASTRIC

INTENSIFICAREA MĂRIREA REFLUXUL DUODENO-GASTRAL INTENSIFICAREA MOTORICII

ACIDITĂŢII SECREŢIEI GASTRICE
ŞI ELABORĂRII GASTRINEI
PEPSINEI
18
Acţiunea mucolitică a acizilor biliari şi izolicitinei asupra
mucoasei gastrice
reflux duodeno-gastric acizi biliari
Dioxicolic,
Chenodioxicolic, Efect
acţiune bacteriană Colic detergent
asupra lecitinei isolecitină

PERETELE STOMACAL

Efect
ACIDOZA TISULARĂ NECROZA mucolitic
pronunţat

ELIBERARE DE HISTAMINĂ

VASODILATAŢIE EDEM AL MUCOASEI

19
Micropreparatul ulcerului gastric (preparatul W.Dörr)

20
 Consecinţele ulcerului gastric

Consecinţele ulcerului gastric

CICATRIZAREA PERFORAREA HEMORAGIE MALIGNIZAREA

21
 Maldigestia intestinală
reprezintă tulburarea digestiei intralumenale şi/sau
parietale, prezentând astfel o componentă a
sindromului de malabsorbţie.

 Digestia intralumenală este asigurată de

enzimele pancreatice, componenţii bilei şi factorii
specifici intraluminali

 Digestia parietală este asigurată de enzimele

secretate de enterocite cu acţiune la nivelul
“marginii de perie”
ACTIVAREA ENZIMELOR ÎN LUMENUL
INTESTINULUI SUBŢIRE

Ductul pancreatic

procarboxipeptidaza carboxipeptidaza
chimotripsinogen chimotripsin

tripsinogen tripsina

Enterokinaza
Lumenul secretată în lumenul
intestinal intestinal
 Digestia glucidelor

Digestia polizaharidelor
(amindonului, glicogenului, dizaharidelor)
începe în cavitatea bucală
sub acţiunea amilazei salivare

Continuă în stomac

Amilaza pancreatică din

lumenul intestinului subţire

stomac

Dizaharidazele la nivelul
“mărginii în perie” Intestinul
subţire

Intestinul
gros

19
 Digestia glucidelor

Cavitatea
bucală, Amilaza
stomac salivară

Intestinul Amilaza
subţire pancreatică

Enzime
Intestinul intestinale:
subţire dextrinaze,
glucozamilaze

Enzime
intestinale:
lactaza,
Maltaza,
invertaza
 Maldigestia dizaharidelor (lactozei)
Congenitală (autosomal dominant) Dobândită
I. Imediat după naştere
Inflamatia,
II. Activitatea scade
rezecţia,
de la 5 ani de viaţă (populaţie de culoare),
leziunea enterocitelor
sau la adolescenţi (europeni)

Se dereglează peste câteva ore peste câteva ore după

sinteza de lactază după alăptare consumul produselor cu lactoză

acumularea şi creşterea concentraţiei dizaharidelor

creşterea osmolarităţii intestinale

Extravazarea lichidului intravascular în lumenul intestinal

DIAREE

deshidratare Dereglări hidroelectrolitice Pierdere în greutate

 Digestia proteinelor

proteine

Stomac Pepsina în
Prerzenţa
HCl

Poliprptide de diverse dimensiuni

Lumenul Enzimele
intestinului Pancreatice:
subţire Tripsina,
Chimotripsina, Polipeptide si peptide
Carboxipeptidaza de dimensiuni mici

Enzimele
Intestinul
intestinale (la nivelul
Subţire
“mărginii de perie”:
(enterocite)
aminopeptidaza, Aminoacizi,
dipeptidaza, dipeptide
Carboxipeptidaza
 Maldigestia proteinelor
Congenitală Dobândită
(este cosecinţă a (pancreatita cronică,
insuficienţei enzimelor Insuficienţa secretinei,
proteolitice pancreatice) pancreozeminei,
enterite,
sindromul Zollinger – Ellison,
Rezecţii entrale)

Malabsorbţie a proteinelor

anemie hipoproteinemie
subdezvoltare fizică

Edeme
 Digestia
Digestia lipidelor
lipidelor

Cavitatea Picături mari de grăsimi

Lipaza linguală
bucală nonemulsionate

Lipaza linguală, Digliceride,

Stomac
Lipaza gastrică Acizi graşi

Intestinul
Emulsionarea
subţire
sub acţiunea
acizilolr biliari

Intestinul Monogliceride, Glicerol,

subţire Lipaza
pancreatică Acizi graşi Acizi graşi
 Maldigestia lipidelor
Mecanisme
1. Insuficienţa secreţiei şi circulaţiei acizilor biliari
(tulburarea ciclului enterohepatic);
2. pierderea excesivă din intestin a acizilor biliari,
3. inactivarea fizică şi chimică a acizilor biliari
(de ex., în condiţii acide),
4. transformarea lor în derivaţi nonabsorbabili,
5. tranzitul intestinal accelerat micşorează absorbţia lor;
6. insuficienţa pancreatică exocrină (lipsa pancreoziminei
şi secretinei;
7. insuficienţa de enterochinază (imposibilitatea activării
proenzimelor lipolitice)
8. litiază pancreatică,
9. tumoarea canalului Wirsung
10. tumoarea capului pancreasului
 Principalii compuşi
ne asimilaţi in dereglarea digestiei

1. PROTEINELE - absorbţie activă ca şi aminoacizi în jejunul

proximal
2. GLUCIDELE - sub forma de monozaharide – activ
(energodependent) pt. glucoză şi galactozş şi pasiv pt. fructoză
3. XILOZA ( monozaharid pentozic) – absorbţie activă la
concentraţii joase şi prin difuziune la concentraţii mari
4. LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb în primii 100 cm ai
jejunului şi mai puţin în ileon
5. FIERUL- se absoarbe în duoen şi primele anse intestinale (sub
formă redusă); transportul enterocitar: feritina; transportul
sanguin: siderofilină.
6. Vit B 12 – absorbţie în ileonul terminal unde există receptori
care recunosc complexul: factor intrinsec-factor extrinsec
7. ELECTROLIŢI ŞI APA- absorbţie activă şi pasivă în duoden şi
ileon, iar Na şi K şi în colon
 MANIFESTĂRILE
- diareeea cronica -- pierdere ponderala - diferite grade de denutritie  casexie
- steatoree - pierderea peste 7 g lipide|24 ore (mase fecale moi, deschise la culoare,
pastoase)
- creatoreea - pierderea fecala de azot
- distensie abdominala,balonare,flatulenta
- carente vitaminice:
- carenta vit. din grupul B : B1 - nevrita de tip Beri-Beri
B2 asociata cu deficitul de niacina si fier  glosita, stomatita
B6 asociata cu deficitul de fier si folat anemie
B12 anemie macrocitara, megaloblastica
- daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile:
deficitul de vit. D - osteomalacie
deficitul de vit. K  sindr. hemoragipar
deficitul de vit. A  hiperkeratoza foliculara, hemeralopie
- anemie feripriva sau macrocitara; frecvent anemia este pluricarentiala.
- tulburari hidroelectrolitice (consecutive diareei) hipocalcemie, hipomagneziemie,
( tetanie), Hipo K, hipo Na
- hipoproteinemiile severe - edeme carentiale sau colectii lichidiene pleurale sau
peritoneale.
- malabsorbtiile de durata duc la deficiente hormonale prin carenta de substrat proteic:
insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism, infantilism), hipogonadism,
insuficienta corticosuprarenaliana.