Sarcina prelungită, postmaturată

SARCINA SUPRAMATURATĂ
 Definiţie
 Sarcina ce depăşeşte 42 săptămâni (294 zile) socotite din prima zi
a ultimei menstruaţii.
 Se consideră că sarcina la termen are durata cuprinsă între 259
zile (37 săptămâni) şi 293 zile.
 Definiţia este imprecisă pentru că data exactă a fecundaţiei nu
poate fi (practic) cunoscută.
 Sarcina prelungită (SP) este o realitate în special prin efectele
nocive pe care le poate avea asupra fătului.
 Sindromul de postmaturitate descris de Clifford în 1954, cuprinde
insuficienţă placentară, coloraţie cu meconiu şi scăderea
rezervelor adipoase subcutanate ale fătului. Se găseşte la 20%
din sarcinile supramaturate.
 Mortalitatea perinatală creşte după trecerea a 42 săptămâni,
pentru a fi de cinci ori mai mare la 44 săptămâni.
Frecvenţa

 Scade odată cu îmbunătăţirea metodelor de

diagnostic a sarcinii.

 Echografiile din trimestrul I şi testele de

sarcină larg răspândite, au redus incidenţa
considerată a fi între 4 % şi 10%.
Clasificare

 SP cronologic, fără suferinţă fetală

 SP biologic, cu riscuri pentru făt

Etiopatogenie

 Este necunoscută, prin prisma faptului că nu este

cunoscut determinismul travaliului.
 Nivelul actual al cunoaşterii nu permite formularea
unui concept unitar care să înglobeze factorii ce
induc debutul travaliului la om. O clasificare a
acestor factori îi poate grupa în:
 factori de iniţiere: OXT, PG, formarea joncţiunilor
permeabile miometriale
 factori complementari (adjuvanţi): E, P, factori fetali,
mecanici, imunologici
 Ţinând cont de aceste aspecte au fost formulate
unele condiţii favorizante pentru SP, grupate în
materne şi fetale, mai mult sau mai puţin ipotetice.
Posibile cauze materne

 factori hormonali şi umorali care induc o scădere a

excitabilităţii miometrului (modificări în raporturile
cantitative şi funcţionale E/P, scăderea raportului
Ca/Mg, insuficienţe hipofizare, etc.)
 factori mecanici (receptivitate scăzută a zonei
segmento-cervicale, lipsa maturaţiei cervicale)
 unele dezechilibre în controlul nervos
 primiparitatea (mai ales după 35 de ani)
 predispoziţii individuale (antecedente de SP)
 intoxicaţii cronice
 status socio-economic nefavorabil, nutriţie deficitară
Posibile cauze fetale

 sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT)

 anencefalia (lipsa hipofizei determină hipoplazia SR fetale
datorită absenţei ACTH). Sunt şi feţi anencefali care au hipofiză şi
care nu determină sarcini supramaturate.
 Încă din 1902, John William Ballantyne (1861 – 1923) propusese
rolul disfuncţiei placentare ca determinant pentru apariţia sarcinii
supramaturate.
 Clifford consideră acelaşi factor determinant, prin îmbătrâ-nirea
şi calcificarea placentei. Odată cu îmbătrânirea placentei apar
infarcte şi depuneri importante de fibrină ceea ce scade rata
schimburilor de la mamă la făt şi invers.
 O situaţie rară dar specifică este deficienţa în sulfataza
placentară, cu o scădere importantă în sinteza de estriol.
Degenerare progresivă de vilozităţi coriale
Calcificări difuze
Depozite de fibrină perivilozitare
Fiziopatologie
 SP poate influenţa prognosticul fetal prin inducerea suferinţei fetale
care are ca explicaţie modificările funcţionale placentare rezultate din
procesul de senescenţă.
 Insuficienţa placentară se instalează prin diminuarea progresivă a
suprafeţei vilozitare de schimb, cu atât mai accentuată cu cât depăşirea
celor 42 de săptămâni este mai mare.
 Procesele de difuziune, inclusiv cea a O2, scad. Dacă nu survine naşterea,
echilibrul se menţine, la o cotă minimă, 1-2 săptămâni, perioadă după
care se instalează acidoza şi suferinţa fetală progresivă. Creşterea fetală
poate fi afectată.
 Cantitatea de l.a. poate scădea datorită scăderii perfuziei fetale şi
reducerii diurezei. Scăderea l.a. poate duce şi la compresiuni pe cordonul
ombilical ceea ce se poate evidenţia prin apariţia deceleraţiilor variabile.
 Un făt deja compromis datorită unui diabet, hipertensiune sau întârziere
de creştere intrauterină are mai puţine rezerve să suporte şi influenţa
postdatismului, aşa că va avea o suferinţă mai gravă, eventual va
deceda.
Diagnostic
 Trebuie realizat cu precauţie. Nu există un criteriu de
diagnostic absolut care să indice sfârşitul sarcinii şi debutul
prelungirii.
 anamneza
 Argumentul cel mai important este data UM cu condiţiile ca
ciclurile să fie regulate şi să avem garanţia relatării.
 Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat de acelaşi medic,
concordanţa duratei amenoreei cu volumul uterin sunt
informaţii importante.
 Perceperea PMF este marcată de subiectivism. Mai pot fi
reţinute: SP în antecedente, o "schiţă" de travaliu la DPN,
remarca privind o scădere a volumului abdominal (rezorbţie
de l.a.)
Examen clinic

 circumferinţa abdominală poate fi micşorată

(semnul Runge) sau crescută (Hans Runge
1892 – 1964)
 gravida poate scădea în greutate (inconstant)
 colul uterin poate avea tendinţa de ştergere
 IU poate fi scăzută dar uneori, poate fi peste
media normală
 BCF pot fi normale sau modificate
Ecografia
 Examenele complementare au ca obiective: aprecierea
vârstei sarcinii, testarea maturităţii fetale, detectarea
eventualei suferinţe fetale.
 Echografia poate aprecia prin Doppler fluxurile placentare,
vizualiza modificări structurale placentare, cum ar fi
calcificările, acumularea masivă de fibrinoid, chisturi
subcoriale, exacerbarea lobulaţiei, diminuarea mişcărilor
fetale active, modificarea mişcărilor respiratorii, scăderea
volumului l.a., măsurătorile fetale sunt mai puţin fiabile
decât în trimestrul I.
 Asocierea unor maturări placentare de gradul 3 (Grannum)
şi oligoamnios este mai frecventă în sarcina supramaturată.
 Sesizarea greutăţii fătului nu este foarte uşoară, dat fiind
variabilitatea diametrului biparietal şi adipozitatea. Poate
grosimea ţesutului subcutan la deltoid.
Placenta
Examene imagistice
 Examene radiologice pentru cercetarea punctelor de
osificare
 Amnioscopia poate obţine următoarele date: lichid
amniotic în cantitate normală, fără flocoane (SP
cronologic), l.a. redus cantitativ (martor al depăşirii
termenului) sau l.a. colorat în verde (suferinţă fetală)
 Amniocenteza poate aduce informaţii privind maturarea
fetală: creatinina mai mare de 20 mg %o traduce
maturarea renală, raportul L/S normal mai mare de 2
denotă sinteza crescută de surfactant de către celulele
alveolare ale pulmonului matur; colorarea cu albastru de Nil
a celulelor amniotice, pune în evidenţă celule colorate
orange, de origine fetală: ele reprezintă 1-10% între 34 - 38
săptămâni şi până la 50% după 38 săptămâni.
Alte examene
 Citologia vaginală poate releva semne indirecte ale
regresiei activităţii placentare: dispariţia celulelor
naviculare, celule de tip parabazal şi bazal, creşterea
indicelor acidofil şi picnotic.
 Dozări hormonale: E3, HPL pot avea titruri scăzute
semnificând influenţarea funcţiilor placentare şi a stării
fătului (scăderi cu 30 până la 50% din valorile normale ale
E3, dozări repetate, sunt semnificative)
 Înregistrarea ritmului cardiac fetal şi reactivitatea sa la
mişcările fetale (NST)
 Testul la ocitocină (diminuarea schimburilor placentare în
timpul contracţiilor induse prin administrare exogenă de
oxitocină, hipoxie şi bradicardie)
 Biopsia placentară
Prognosticul fetal

 Este marcat de creşterea morbidităţii şi mortalităţii

perinatale comparativ cu sarcinile la termen.
 Suferinţa fetală este complicaţia esenţială a SP, cu atât mai
gravă cu cât depăşirea termenului este mai mare.
 Modificările degenerative placentare afectează schimburile
feto-materne şi compromit oxigenarea şi nutriţia fetală
(hipoglicemie, hipocalcemia).
 Suferinţa fetală poate fi accentuată de travaliu. 30% din
nou născuţi prezintă sindroame de detresă respiratorie.
 Hipoxia fetală poate fi urmată de unele tulburări de
adaptare ulterioară, dar şi de sechele neurologice majore.
Complicaţii fetale
 Acest sindrom poate fi agravat de aspiraţia de l.a. amestecat cu meconiu
care este un fenomen întâlnit de 8 ori mai frecvent la supramaturaţi.
 Printre complicaţiile uterioare pot fi pneumonia, pneumotoraxul,
hipertensiunea pulmonară, respiraţia asistată.
 Tratamentul constă în aspiraţie precoce, eventual intubaţie şi aspiraţie.
Rata de aspiraţie poate fi scăzută prin amnioinfuzie care diluează
meconiul şi previne ocluzia căilor respiratorii.
 Cea mai mare problemă a acestor sarcini nu este atât sindromul de
supramaturare cât frecvenţa crescută a copiilor macrosomi.
 Numărul de copii peste 4000g reprezintă 25% din naşterile la 42
săptămâni, adică de 3-7 ori mai mult decât la sarcinile la termen.
 Naşterile cu feţi mari au mai multe complicaţii distocice, traumatisme la
naştere (distocii ale umerilor, fracturi de claviculă), cezariene şi
complicaţii neonatale cum ar fi hipoglicemia, instabilitate termică şi
icter. După un studiu, 40% din distociile de umăr au avut loc la naşteri
după sarcini supramaturate. Aceste situaţii cresc şi frecvenţa
intervenţiilor obstetricale.
Morfologie
 Prognosticul fetal poate fi afectat şi de alte aspecte:
 posibilitatea existenţei malformaţiilor
 asocierea SP cu alte stări patologice
 Uneori, talia este normală, alteori nou născuţii sunt hipodistrofici
(30%).
 Nou născuţii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub
denumirea de sindrom Ballantyne-Runge sau "little old man"
(Stewart Hilton Clifford n.1900): facies de bătrân, piele plisată,
cazeum redus, descuamarea tegumentelor plantare şi palmare,
fanere dezvoltate excesiv, corpul lung şi subţire, craniul
voluminos.
 Anexele fetale prezintă modificări caracteristice: placenta cu
depozite de fibrinoid, tromboze, infarcte, cordonul ombilical
subţire, cu aspect veşted, membrane impregnate verzui, l.a.
redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazăre.
Sindromul de postmaturare

 Clifford consideră trei stadii ale sindromului de

postmaturitate:
 stadiul I cu un copil lung, slab, cu piele încreţită care se
descuamă,
 stadiul II cuprinde manifestările de la stadiul I plus o
coloraţie verde a l.a., pielii copilului şi a placentei.
 stadiul III cuprinde suferinţă fetală şi coloraţie maronie
determinată de prezenţa meconiului pentru mai multe zile.
 Pe termen lung, prognosticul acestor copii este acelaşi ca şi
pentru alţi copii normali.
 Doar unii au descris unele tulburări de somn şi de
alimentaţie până la vârsta de 5 ani, chiar cu o întârziere
neuro-psihică.
Conduita
 Va fi orientată în funcţie de starea fătului.
 Până prin anii '70 conduita era declanşarea naşterii la 42
săptămâni. Acest lucru a dus la o creştere a numărului de
cezariene datorită unor tentative nereuşite de declanşare.
 La ora actuală conduita este de expectativă cu
monitorizarea stării fătului.
 Gold standard este OCT. Se face cam de două ori pe
săptămână. O alternativă ar fi asocierea unui NST cu
estimarea indicelui amniotic.
 Tot bun este scorul biofizic.
 Velocimetria Doppler nu este foarte fiabilă, poate datorită
micşorării dimensiunilor vaselor ombilicale. Încă mai sunt
multe discuţii în literatură dacă trebuie declanşată naşterea
la 43 săptămâni.
Conduită

 Cât timp nu există semne de suferinţă fetală se poate

aştepta declanşarea spontană a naşterii cu o
supraveghere atentă a travaliului.
 Indicaţia de declanşare artificială a travaliului se
fixează când clinic şi prin examene complementare se
ajunge la concluzia că starea fătului nu este normală.
 Declanşarea artificială a naşterii presupune
respectarea unor condiţii:
 fetale (starea de sănătate, prezentaţie)
 materne (consistenţa, poziţia, ştergerea şi dilataţia colului,
solicitarea colului de către prezentaţie, elemente apreciate
prin scorul Bishop; pentru ca tentativa de declanşare să
reuşeasccă acest scor trebuie să fie cel puţin egal cu 9
Declanşarea naşterii
 Maturaţia colului uterin poate fi stimulată prin aplicare de geluri
ce conţin PGE2.
 Metode de declanşare:
 perfuzia cu oxitocină este meotda cea mai utilizată. Poate fi
precedată de administrarea de estrogeni. Se realizează cu doze
de 5 U oxitocină în 500 ml ser glucozat izotonic, la ritmul de 0,5
mU oxitocină/picătură şi supraveghere clinică sau/şi
instrumentală (ritm, intensitate şi durată a contracţiilor, tonus
uterin între contracţii). Pentru a aprecia eficienţa sunt suficiente 2
ore. În caz de succes, perfuzia se suspendă după delivrare.
 Adminsitrarea de PGE2, sau PGF2a în pefuzie i.v., i.m. sau pe cale
vaginală
 Alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolarea
membranelor), asociate (dilatarea colului + amniotomie + pefuzie
cu oxitocină), electrostimulare, acupunctură
Operaţia cezariană

 În cursul travaliului, starea fătului trebuie supravegheată foarte atent.

Fătul fiind în oarecare hipoxie, va suporta cu atât mai greu suprapunerea
unei alte traume chimice. Mama trebuie hidratată şi oxigenată.
Folosirea amnioinfuziei. În cazul apariţiei semnelor de suferinţă fetală
naşterea trebuie terminată rapid (forceps, cezariană).
 Indicaţiile operaţiei cezariene în SP.
 primipară în vârstă
 feţi peste 4500 g
 absenţa condiţiilor necesare declanşării artificiale (prezentaţii
patologice, disproporţii, uter cicatricial, disgravidii, etc.)
 instalarea suferinţei fetale în timpul travaliului
 test la oxitocină pozitiv şi col nematurat
 eşuarea încercărilor de declanşare artificială (circa 25%)
 antecedente de SP şi moarte intrauterină
Concluzii

 Problema cea mai lipsită de rezolvare totală

este diagnosticul.
 Folosirea unor metode fiabile de urmărire
fetală a îmbunătăţit prognosticul. Inducerea
de rutină a naşterii la 42 săptămâni a dus
numai la creşterea numărului de cezariene,
fără rezultate obstetricale mai bune.