Medicaţia SNC

Conf. Dr. Lorena Dima

 Medicaţia SNC
 Hipnotice.Sedative. Tranchilizante
 Medicaţia antiepileptică
 Medicaţia miorelaxantă
 Medicaţia antiparkinsoniană
 Medicaţia antipsihotică
 Antidepresive
 Stimulante psiho-motorii
 Anestezice locale. Anestezice generale
Hipnotice. Sedative.
Tranchilizante
Hipnotice. Sedative. Tranchilizante

 Efect hipnotic
 inducere, producere, sau prelungire a somnului

 Efect sedativ
 deprimare psihomotorie cu linistire, micsorarea
performantelor, uneori somnolenta

 Efect tranchilizant (anxiolitic)

 atenuare a starii de anxietate
 Barbiturice

 derivatiai acidului barbituric

 Introduse în 1903
 Barbiturice - clasificare

 actiune de foarte scurta durata

 ex. TIOPENTAL
 intra in actiune in 10-20 secunde, efectul dureaza 20-
30 minute
 utilizate in anesteziologie

 durata scurta de actiune (aproximativ 2 ore)

 ex: PENTOBARBITAL
 hipnotice pentru inducerea somnului
 Barbiturice – clasificare (cont.)

 durata intermediara de actiune (3-5 ore)

 AMOBARBITAL
 utilizate ca hipnotice

 durata lunga de actiune (mai mare de 6 ore)

 FENOBARBITAL
 utilizate ca hipnotice, sedative, sau antiepileptice
COMPUS BARBITURIC DURATA SOMNULUI
(DCI) (ORE)

FENOBARBITAL >8

AMOBARBITAL 3-6

CICLOBARBITAL <2

TIOPENTAL 15-20 MINUTE

 Efecte farmacologice

 deprimarea SNC - nespecifică

 in functie de doza:
 sedativ, hipnotic sau anestezic general

 modifica stadiile somnului fiziologic

 NU au actiune analgezica
 unele barbiturice (ex. fenobarbital) - proprietati
anticonvulsivante
 Efecte farmacologice

 ladoze terapeutice, in conditii fiziologice,

respiratia si circulatia nu sunt influentate
semnificativ
 depresia respiratorie sau circulatorie:
 in boli pulmonare obstructive
 in boli cardio-vasculare
 la administrarea intravenoasa
 Efecte farmacologice

 majoritatea- inductoare asupra enzimelor

microzomiale si a altor enzime hepatice →
consecinte:
 Autoinductie → toleranta
 Sporesc metabolizarea altor medicamente
 Glucuronil-transferaza → ictere cu bilirubina
neconjugata
 ALA-sintetaza → contraindicate in porfirie
Mecanism de acţiune
 Mecanism de acţiune

 Deprimare SNC nespecifica

 faciliteaza si prelungesc efectele inhibitoare
centrale ale GABA
 GABA, benzodiazepinele si barbituricele -
locusuri diferite de legare pe rec. GABA
 Mecanism de acţiune
 faciliteaza si prelungesc efectele inhibitoare
centrale ale GABA
 Modificariconformationale  favorizeaza starea
deschisa a canalelor de Cl  hiperpolarizare 
inhibitie

 Scad efectele depolarizante ale glutamatului

 La doze mari:
 activeaza direct canalele de clor
 actiune GABA ergica directa
 Farmacocinetica
 Absorbţie bună dupa administrare orala
 Cele cu durata foarte scurta de actiune: foarte
liposolubile
 incetarea efectului - redistributie tisulara

 Epurare prin metabolizare in ficat, in proportii variabile

 Barbituricele sau metaboliţii lor sunt eliminate renal
 IR: risc de depresie severa SNC si cardio-vasculara

 alcalinizarea urinii grăbeşte eliminarea renala a

barbituricelor (ex: fenobarbital)
 trec uşor în sângele fetal şi în laptele matern
 Indicaţii terapeutice

 Ca sedative sau hipnotice – dezavantaje:

 Modificare marcata a somnului fiziologic → sedare
reziduala, tulburari de somn dupa administrare
indelungata
 Toleranţă
 Dependenţă fizică – sindrom de abstinenta
 Cauza de interactiuni medicamentoase datorita
actiunii inductoare enzimatic
 Indicaţii terapeutice

 ca anticonvulsivante
 in epilepsie sau in alte stari convulsivante
 “coma barbiturică indusă” - stări
convulsivante care nu pot fi controlate
 Indicaţii terapeutice

 tiobarbituricele cu durata foarte scurta de

actiuni – utile in inducerea anesteziei
generale
 in hiperbilirubinemii cu bilirubina
neconjugata (fenobarbital)
 Reactii adverse
 SNC
 sedare reziduala
 scurtarea fazelor de somn rapid → la
intreruperea medicatie:
 insomnie, somn neodihnitor cu cosmaruri
 tulburari psihice
Incapacitate de a se adapta stressului
cotidian
 ameţeală, depresie, letargie, comă
 ataxie
 Reactii adverse

 agitatie psihomotorie (la batrani)

 reactii alergice cutanate, mai rar hepatice
 declansare crize severe la pacienti cu
porfirie → contraindicatie absoluta
 potenteaza efectul altor deprimante
centrale → NU se asociaza cu alcool
 Reactii adverse

 toleranta– dupa 1-2 saptamani de

administrare
 dependenta fizica si psihica
 Sindrom de abstinenţă barbiturice

 tremor sever, agitatie, insomnie

 in cazuri severe: convulsii, delir,
halucinatii
 Toxicitatea acută barbiturice

 de
obicei la doze de aproximativ 20 de ori mai
mari decat cele terapeutice
 Somn anestezic superficial  coma cu
deprimare respiratorie si circulatorie,
insuficienta renala
 Tratamentul intoxicatiei acute:
 spalatura gastrica
 manitol, alcalinizante (perfuzie i.v.)
 respiratie asistata.
 Interacţiuni medicamentoase

 Prin efect aditiv

 Cu alte deprimante SNC
 Inducţie enzimatică
 Scad efectul anticoagulantelor orale
 Contraindicaţii

 Alergii specifice
 Insuficienţă hepatică sau renală avansate
 Porfirie hepatică
 Benzodiazepine

 Profil
favorabil eficacitate-siguranţă
 Categoria cea mai frecvent prescrisă de
hipnotice-sedative

 Principala clasa
de anxiolitice
 Drugs useful in the treatment
of anxiety disorders.
Generic name Trade name Half-life (hrs) Dosage (mg/day)
Long-acting benzodiazepines

Diazepam Valium 20-80 2-60

Chlordiazepoxide Librium 24-48 15-100
Clorazepate Tranxene 100 7.5-60
Estazolam ProSom 10-24 0.5-2.0
Prazepam Centrax 100 20-60
Quazepam Doral 30-100 7.5-15
Halazepam Paxipam 15-100 20-160
Clonazepam* Klonopin 34 1.5-20
Flurazepam+ Dalmane 100 15-30

Short-acting benzodiazepines

Oxazepam Serax 8 30-120

Lorazepam Ativan 15 2-6
Alprazolam Xanax 12 0.5-6
Temazepam+ Restoril 11 15-30
Triazolam+ Halcion 2 0.125-0.5
Midazolam# Versed 2 2-4

Non-benzodiazepine sedative/hypnotics

Buspirone (BuSpar) Serotonin 1a agonist * marketed as an anti-convulsant

Zolpidem (Ambien) binds to benzodiazepine receptor +marketed as a hypnotic
Meprobamate (Miltown) #parenteral only
Chloral hydrate (Noctec)
Statement from the British Committee
for the Review of Medicines.
“All benzodiazepines are efficacious in the short-
term treatment of anxiety and insomnia. There is no
evidence which can justify the particular use of any
particular benzodiazepine in either anxiety or
insomnia. The usual division of benzodiazepines
into rigid treatment categories of antianxiety agents
and hypnotics does not appear to be based on the
known pharmacological or clinical properties of this
group of compounds.”

Caveat – different benzodiazepines have additional actions (i.e., muscle

relaxants, anticonvulsants, anesthetics) and different half-lives.
 Benzodiazepine

 majoritatea sunt larg utilizate ca

tranchilizante
 cateva sunt folosite ca hipnotice, in functie
de
 raportul intre intensitatea efectului antianxios
si a celui sedativ-hipnotic (subunitar)
 durata actiunii (mai scurtă)
 ex: nitrazepam, flunitrazepam, triazolam
 Efecte farmacologice

 raporttranchilizant/
sedativ hipnotic –
supraunitar pentru
majoritatea
membrilor
 Efecte farmacologice

 relaxaremusculara si deprimarea
transmisiei neuromusculare la doze mari
 anticonvulsivant
 ex. diazepam, clonazepam
 Efecte farmacologice

 potenteaza efectul altor deprimante

centrale
 NU sunt inductoare enzimatice  mai
puţine interacţiuni cu alte medicamente,
comparativ cu barbituricele
 Mecanism de actiune

 Se leaga specific de receptori membranari

GABAA pe subunitatea alfa  modificari
conformationale  faciliteaza deschidere canale
Cl (cresc frecventa deschiderii) hiperpolarizare
 inhibiţie
 deprimare SNC mai selectivă decat cea a
barbituricelor
 NU scurtează durata fazei de somn rapid (REM)
în aceeaşi măsură ca barbituricele
Liganzi pe locusul de legare al BZD de pe
receptorii GABA

 Agonişti
 benzodiazepine

 Antagonists
 Derivati de benzodiazepine FLUMAZEMIL
 Agonsti inversi
 b-carboline
 Farmacocinetica

 absorbtie buna - orala

 difuzeaza bine in creier, incheierea
efectului se face prin redistributie tisulara
 trec bariera placentara si in laptele matern
 Farmacocinetica

 Metabolizare hepatică
 Initial:
oxidare microzomiala cu formare de
metaboliti activi
 apoi: glucuronoconjugare cu formare de
compusi inactivi
 unele (oxazepam, lorazepam) sunt
metabolizate direct prin glucuronoconjugare
→ de preferat la varstnici si in afectiuni
hepatice
 Farmacocinetica

 Durata mare a efectului explicată prin:

 metaboliţii activi
 intrarea in circuitul entero-hepatic
 Indicaţii terapeutice

 ca anxiolitice
 ca sedative-hipnotice
 Avantaje:
efect anxiolitic la doze la care sedarea este minima
indice terapeutic relativ mare
efect durabil
lipsa interactiunilor medicamentoase semnificative
prin inductie enzimatica
Scăderea mai redusă a duratei REM
 Indicaţii terapeutice

 in pregatire preanestezica
 in stari convulsive
 Tratamentul sindromului de abstinenţă la
alcool
 Efecte adverse

 sedare
 amnezie anterograda → dificultati la invatare
 toleranta si dependenta dupa administrare
indelungata
 Depresia respiratorie – redusă comparativ cu
barbiturice
 intoxicatia acuta – rar, deprimare centrala
moderata, mai putin severa decat in cazul
barbituricelor, cu amnezie
 Contraindicaţii

 Miasteniagravis (efect miorelaxant)

 Asocierea cu alcool
 Alte hipnotice
(nonbarbiturice, nonbenzodiazepinice)

ZOLPIDEM (Stilnox)
 FARA efecte: anxiolitic, anticonvulsivant,
miorelaxant
 Mecanism GABA, mai selectiv
 Risc de dependenta mai mic
 Alte hipnotice
(nonbarbiturice, nonbenzodiazepinice)

ZOPICLONA (Imovane)
 Efecte asemanatoare BZD
 efecte: hipnotic, sedativ, anxiolitic,
anticonvulsivant, miorelaxant
 Mecanism GABA, mai selectiv
 Risc de dependenta mai mic
 Gust amar, metalic
 Alte anxiolitice

 BUSPIRONA
 Mecanism complet diferit de BZD
 Blocheaza rec Ser 5HT1A
 NU are efecte anticonvulsivante
 Nu produce dependenta
 Slab sedativ
 Efectul se instaleaza dupa aprox 1 sapt.
 NU are efect aditiv cu sedativele
 Medicaţia SNC

 Hipnotice.Sedative. Tranchilizante
 Medicaţia antiepileptică
 Medicaţia miorelaxantă
 Medicaţia antiparkinsoniană
 Medicaţia antipsihotică
 Antidepresive
 ANTIEPILEPTICE

 substante anticonvulsivante capabile sa

impiedice specific crizele de epilepsie
 in doze terapeutice

 pot fi eficace si faţă de alte tipuri de convulsii

 antiepileptic – anticonvulsivant ?
 există convulsii înafara epilepsiei şi crize epileptice
fără convulsii
 Epilepsie – entităţi clinice

 Crize partiale
 Crize generalizate
 Crize majore tipice
 generalizate tonico-clonice, grand-mal, marele rau epileptic
 Crize minore
 petit- mal, micul rau epileptic, absente generalizate
 Crize mioclonice
 Crize akinetice (atonii)
 Starea de rau epileptic (status epilepticus)
 Epilepsie – entităţi clinice
 Crizegeneralizate
 Starea de rau epileptic (status epilepticus)
episoade subintrante de mare rau
lipsa de oxigen poate produce leziuni cerebrale şi
deces
 Medicaţia antiepileptică

 actioneaza simptomatic
 impiedica descarcarea neuronilor
patologici din focarul epileptogen si
difuzarea excitatiei inafara acestuia
Obiectivul medicaţiei antiepileptice

 Împiedicarea apariţiei crizelor

 Oprirea crizei
 Scăderea frecvenţei crizelor
 Împiedicarea extinderii excitaţiei de la
focarul epileptogen către restul creierului
 Mecanisme de acţiune
 Blocare transmitere impuls nervos
 Favorizarea fenomenelor de inhibiţie - GABA
 Diminuarea fenomenelor de excitaţie – scăderea
activităţii aminoacizilor excitatori (acid
glutamic)/transmiterii glutamatergice
 Mecanisme de acţiune

Blocare transmitere impuls nervos

 Blocare canale de sodiu
 fenitoina, carbamazepina
 Blocare canale de calciu de tip T
etosuximida
 Mecanisme de acţiune

 Favorizarea fenomenelor de inhibiţie - GABA

 Barbiturice
 Benzodiazepine
 Vigabatrina
 Gabapentina
 Pregabalin
 Mecanisme de acţiune

 Diminuarea fenomenelor de excitaţie –

scăderea activităţii aminoacizilor excitatori
(acid glutamic)/transmiterii glutamatergice
 Lamotrigina
Grupe terapeutice antiepileptice
 Eficace in crize majore tipice si majoritatea celorlalte
forme, cu exceptia crizelor minore
 fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, primidona

 Eficace indeosebi in crizele minore (dependente de

canalele de calciu de tip T din talamus), dar uneori si in
crizele mioclonice:
 Etosuximida

 Eficace indeosebi in crizele minore, dar si in majoritatea

celorlalte forme:
 acid valproic, lamotrigină
Grupe terapeutice antiepileptice

 Eficace indeosebi in crizele mioclonice, dar activ

si in alte forme:
 clonazepam

 Eficace in special in starea de rau epileptic:

 diazepam, clonazepam
 Convulsii înafara epilepsiei:
 fenobarbital
 Reacţii adverse antiepileptice

 Sedarea – mai important pentru barbiturice

şi benzodiazepine, uneori cu afectarea
funcţiilor cognitive
 Nistagmus, diplopie, ataxie
 Digestive
 Cutanate
 Teratogene
 Reacţii adverse antiepileptice

 Prinefectul inductor enzimatic (barbiturice,

fenitoine), în tratament cronic:
 Anemie megaloblastică prin deficit de acid folic
 Osteoporoză prin deficit de vitamina D
 Fenomene hemoragice prin deficit de vitamina K
 Fenitoină (difenilhidantoina)

 Mecanism
 inactivarea canalelor de sodiu
 Fcinetica:metabolizare dupa cinetica
intermediară!
 Efecte farmacologice:
 inductor enzimatic
 anticonvulsivant
 antiaritmic
 Fenitoină

 Indicaţii ca antiepileptic
 Criza de mare rau epileptic, convulsii tonico-
clonice
 Crizele focale, in special cele jacksoniene

 poate fi eficace în tratamentul unor dureri

nevralgice
 Reacţii advere fenitoină

 comune antiepilepticelor:
 greata, voma, ameteli, ataxie,
 nistagmus, vertij, diplopie, mişcări involuntare
(coreiforme)
 nevrite
 dupa administrare indelungata
hipovitaminoza datorita cresterii metabolizarii
unor vitamine prin inductie enzimatica
 Reacţii advere fenitoină

 specific:
 hipertrofiegingivala,
eruptii cutanate, acnee,
hirsutism
 Fenobarbital

 principalulbarbituric utilizat ca
antiepileptic, deoarece are proprietati
antiepileptice si anticonvulsivante la doze
relativ mici, care nu deprima marcat SNC
 Fenobarbital

 indicatiica anticonvulsivant – spectru larg

de acţiune, dar este utilizat limitat în
tratamentul pe termen lung ca urmare a
efectelor adverse
 Fenobarbital

Eficace în:
 Criza de mare rau epileptic, convulsii
tonico-clonice
 Crizele focale
 Alte forme de epilepsie – posibil si in crize
minore (care pot fi agravate de fenitoina)
 Convulsii neepileptice
 Fenobarbital

 În
timp se dezvoltă toleranţa faţă de efectul
sedativ, dar nu şi faţă de cel
anticonvulsivant
 Primidona

 analog al fenobarbitalului

 se transformă în fenobarbital prin metabolizare

 eficace in toate formele de epilepsie, cu exceptia
crizelor minore
 efectefarmacologice similare fenobarbitalului +
blocare canale de sodiu
 Carbamazepina

 inactivare a canalelor de sodiu

 Indicatii:
 ca anticonvulsivant:
 crize majore (convulsii tonico-clonice şi marele rău epileptic)
si in cele partiale
 NU este eficace, chiar poate agrava micul rău epileptic!

 posibileficace in nevralgiile de trigemen si

glosofaringian, sau în durerile tabetice (tabes –
afectare neurologică în sifilisul tardiv)
 ca timostabilizator (stabilizator al dispozitiei)
 Carbamazepina
 Reactii adverse
 deprimare psiho-motorie, potentarea bauturilor alcoolice
 iritatie gastrica
 actiuni de tip anticolinergic (uscaciunea gurii, tulburari de
vedere)
 anemie aplastică, agranulocitoză
 Reacţii alergice cutanate
 Inductor enzimatic

 Contraindicatii
 bloc atrio-ventricular
 afectiuni hepatice severe
 primele trei luni de sarcina

 Tratamentul se face cu monitorizare sangvină

 Acidul valproic
 mecanism:
 blocheaza canalele de calciu de tip T
 inactiveza canalele de sodiu
 in doze mari, creste cantitatea de GABA la
nivelul SNC
 eficace in toate tipurile de epilepsie, prima
alegere la pacientii care asociaza crize
minore si majore
 timostabilizator (stabilizator al dispozitiei)
în tulburările afective
 Acidul valproic

 Reactii adverse
 nespecifice: greata, voma, ameteli
 specifice: hepatotoxicitate, tremor, alopecie
 toxicitatea hepatică poate duce la insuficiență
hepatică și pancreatită acută
 Tratamentul se face cu monitorizarea
funcției hepatice, la 6 luni
Acid valproic, divalproat (Depakine)

 Se ia cu apă, NU cu băuturi carbo-gazoase

 Aspirina administrată concomitent poate
creste concentratia de acid valproic in
sânge
 Topiramat

 Asociatcu deficite cognitive

 Se recomandă consumul de lichide pentru
scăderea riscului de litiază renală
 Gabapentin

 De rezervă ca antiepileptic
 în durerile neuropatice
 ca miorelaxant în situaţii asociate cu
spasm al musculaturii striate
 absorbţia după administrare orală –
proces saturabil  risc redus de
supradozare
 Medicaţia SNC

 Hipnotice.Sedative. Tranchilizante
 Medicaţia antiepileptică
 Medicaţia miorelaxantă
 Medicaţia antiparkinsoniană
 Medicaţia antipsihotică
 Antidepresive
 Medicaţia miorelaxantă

 Relaxează musculatura scheletică

contractată spastic
 Ameliorează durerea rezultată prin spasm
al musculaturii scheletice
 Medicaţia miorelaxantă

 Utilizate pentru tratarea

 afecţiunilor musculo-scheletice acute
dureroase
 spasticităţii musculare asociate sclerozei
multiple, paraliziei cerebrale, AVC, leziunilor
măduvei spinării, sau altor afecţiuni
neurologice
 de obicei utilizate asociat fizioterapiei
 Medicaţia miorelaxantă

 cu mecanism central - majoritatea

 cu acţiune directă
 pe musculatura striată
 similare GABA
 Medicaţia miorelaxantă

 Efectesecundare – legate de accentarea

efectelor deprimante la nivel SNC sau la
nivelul musculaturii striate:
 Euforie
 Ameţeli
 Stare de somnolenţă
 Fatigabilitate
 Slăbiciune musculară
 Miorelaxante cu mecanism central

 majoritateamedicamentelelor sedativ-
hipnotice şi anxiolitice au efect
miorelaxant
Miorelaxante cu mecanism central

 benzodiazepine: ex. Diazepam

 efect miorelaxant la doze mai mici decât cele
necesare pentru efect sedativ
 Nespecific pe toate tipurile de receptori
benzodiazepinici (GABA)
 Sedarea poate constitui un dezavantaj

 Clonazepam - indicat în spasme nocturne

Miorelaxante cu mecanism central

 BACLOFEN
 Agonist selectiv pe receptorii GABA-B
 Miorelaxant intens
 Efect analgezic prin substanţa P util în
leziunile de cauză vertebrală
 Util în spasticitatea din scleroza multiplă
 Efecte adverse: deprimare SRAA
 sedare, somnolenţă, confuzie, slăbiciune
 Tratamentul nu se întrerupe brusc
Miorelaxante cu mecanism central

 TIZANIDINA
 Miorelaxant prin mecanism central
 Agonist pe receptorii alfa2 adrenergici
 Eficacitate similară cu diazepamul şi
baclofenul, dar mai bine suportat
 Efecte adverse: ameţeală, uscăciunea gurii
 Necesar monitorizare a funcţiilor hepatice
Miorelaxante cu mecanism central

 GABAPENTINA
 Potenţează efectul GABA
 utilizat şi în durerile neuropatice
 efecte secundare: fatigabilitate, capacitate
redusă de concentrare, somnolenţă şi
afectarea echilibrului
 TOLPERISONA(Mydocalm)
 CLORZOXAZONA
 Miorelaxante prin mecanism periferic
DANTROLEN

 Împiedică eliberarea Ca din depozite intracelulare la

nivelul f.m.s şi cuplarea excitaţiei cu contracţia
 Efect miorelaxant foarte intens, nu depinde de
mecanismul de producere a contracturii
 Util:
 contracturi ale m.s. de cauză vertebrală, dar şi în cele
de cauză cerebrală
 hipertermie malignă
 indusă de suxametoniu, anestezice generale, implică
eliberare de Ca în exces din fibra musculară
 Medicament de rezervă