PROFILUL PE COMPONENTE AL ADHD: AU

“DEFICITE ATENŢIONALE” COPIII CU

DEFICIT ATENŢIONAL/HIPERACTIVITATE?
DRAGOS CÎRNECI

DEMASCAREA SECOLULUI:
CE FACE DIN NOI CREIERUL?

Introducere în neuroştiinţele dezvoltării

EDITURA EIKON
CLUJ-NAPOCA 2004

Prezentare Master an I:

1. Negoescu Ioana
2. Comnea Ana Maria
3. Sipos ( Mihai) Maria Anca
4. Caeru Mihaela
• Trei dintre subtestele WISC –
Aritmetică (copilul rezolvă mental o
serie de probleme prezentate oral,
într-un timp limită) , Memoria
numerelor ( copilul repetă numerele
in ordinea în care i-au fost
prezentate cu voce tare, de către
examinator si/sau invers daca i se
cere) şi Codul B (copilul copiază
simboluri care formează pereche cu
forme geometrice simple sau cu
numere), sunt cele mai edificatoare
privind performanţa copiilor cu
ADHD; acestea fiind numite
“Protecţia faţă de distractori”.

• WISC-IV oferă o măsură a

funcţionării intelectuale generale
(CIT), respectiv permite analiza a
patru indici cognitivi: Indicele
Înţelegerii verbale (IIV), Indicele
Raţionamentului perceptiv (IRP),
Indicele Memoriei de lucru (IML) şi
Indicele Vitezei de procesare (IVP).
• . Cercetările, făcute cu copii hiperactivi, au arătat că terapia
medicamentoasă (cu Ritalin) duce la descreşterea distractibilităţii
şi îmbunătăţirea memoriei şi a performanţelor aritmetice.
(Reynolds şi Kamphaus, 1990)
 De asemenea, copiii cu ADHD prezintă în general o
performanţă mai slabă la scorul total la scala K-ABC, dar
cel mai semnificativ deficit îl au la scalele de Procesare
Secvenţială (Mişcările mîinilor, Memoria numerelor şi
Ordinea cuvintelor), acestea necesitand mai multa atentie
si concentrare.

 Aceşti copii fac faţă insa itemilor din subtestele Procesării

simultane (Închiderea formei, Triunghiuri, Analogii cu matrici,
Memorie spaţială şi Serii de fotografii).
(Reynolds si Kamphaus, 1990).
 La testele de coordonare ochi-mână (Bender Gestalt şi Bender Santucci) copiii
cu ADHD prezintă deficite în controlul mişcărilor fine (în execuţia
cerculeţelor), deficite de organizare în copierea figurilor complexe, precum şi
linii îngroşate şi haşuri (Druţu, 1975).
 Anumite deficite în atenţia selectivă vizuală au fost evidenţiate la copiii cu
ADHD în probele de căutare vizuală (după Karatekin, 2001), precum şi în
paradigma amorsajului negativ spaţial ce măsoară orientarea internă a
atenţiei. Karatekin (2001) afirmă că e posibil ca aceste deficite să fie induse
mai degrabă de o procesare ineficientă a stimulilor-ţintă, decât de
distractibilitate sau procesarea stimulilor-distractori. MacLeod (1989)(după
Karatekin, 2001) a evidenţiat de asemenea deficite la copiii cu ADHD în
sarcinile de amorsaj negativ spaţial.
 În schimb, unele dintre studiile ce au verificat o altă componentă a atenţiei
selective, şi anume inhibarea re-întoarcerii (inhibition of return), au observat
că aceasta este similară cu cea normală, cel puţin la vârsta de 12 de ani, doar
mărimea efectului fiind mai redusă (Li, Chang şi Lin, 2003).
 Deşi dificultăţile în atenţia susţinută reprezintă unul dintre criteriile de diagnostic
pentru ADHD, performanţa indivizilor cu această tulburare la sarcinile de performanţă
continuă (CPT) este surprinzător de controversată şi dificil de interpretat. În această
probă, pe ecranul unui calculator, o luminiţă rotundă traversează în mici salturi un cerc
format din puncte. Uneori ea nu execută un salt dublu (adică sărind peste două puncte
din care este format cercul, aşa cum face de obicei), subiectul trebuind să răspundă la
acest eveniment apăsând o tastă. Se cuantifică timpul de reacţie şi numărul de erori.
Cercetările iniţiale au sugerat că indivizii cu ADHD au performanţă scăzută la CPT.
Totuşi, multe studii au remarcat că a fost folosită ca variabilă dependentă principală
performanţa generală, la întregul test. Ca rezultat, s-a inferat existenţa unui deficit al
atenţiei susţinute, fără a se demonstra o scădere a performanţei în timp. După ce au
studiat in extenso literatura existentă despre performanţa la CPT, Corkum şi Siegel
(1993)(după Karatekin, 2001) au concluzionat că nu există dovezi în sprijinul unui
deficit în ADHD ( măsurat printr-o scădere în timp a performanţei).
 Totuşi, copiii cu ADHD fac mai multe omisiuni şi au scoruri d mai scăzute comparativ
cu grupurile de control şi au performanţă mai scăzută când este necesară alocarea de
resurse cognitive suplimentare datorită unor solicitări mai dificile din partea sarcinii.
Indicele d reprezintă Sensibilitatea Perceptivă care se referă la abilitatea de a distinge
între ţintă şi distractori.
 La sarcinile de atenţie executivă indivizii cu ADHD au o
performanţă diferită de loturile de control (după Smalley, 2000).
Într-o trecere în revistă a datelor experimentale existente, s-au
propus 6 domenii ale activităţii frontale care ar putea prezenta
diferenţe între subiecţii cu ADHD şi loturile de control:
- 1) schimbarea setului mental (Wisconsin Card Sorting Test, Trail
Making Task)
- 2) planificare (Turnul din
Hanoi)

- 3) memorie de lucru (Counting

Span)
- 4) memorie contextuală,
- 5) inhibiţie (Stroop, Go/No-
go)
- 6) fluenţă
 În cele 18 studii, grupurile cu ADHD
au arătat deficite executive constante
doar în trei dintre aceste domenii:
Trail Making, Turnul din Hanoi
precum şi Stroop şi alte sarcini de
inhibiţie motorie. Şi alte studii
neuroimagistice au arătat disfuncţii
ale diviziei cognitive a cingulatului
anterior (ariile 24 şi 32 dorsale) la
subiecţii adulţi cu ADHD testaţi cu
Counting Stroop (Bush şi colab.,
1999).

 Alte studii au demonstrat deficite pe

lângă testele de planificare şi la
organizarea informaţiei, memorie de
lucru, precum şi la testele de memorie
care necesită utilizarea de strategii
mnezice. Studiile efectuate pe copiii
cu ADHD cu vârste cuprinse între 6
şi 13 ani folosind sarcini de atenţie,
memorie de lucru şi inhibarea
răspunsului (Go/No-go) au raportat
deficite atât la băieţi cât şi la fete
(Castellanos şi colab., 2000).
 Într-un studiu din 2001, Levy
şi Farrow ajung la concluzia că
deficitul fundamental în
ADHD se află la nivelul
memoriei de lucru, propunând
şi un posibil substrat biologic:
activitatea tonică a dopaminei
în corpii striaţi ventrali/nucleu
accumbens fiind responsabilă
de controlul inhibitor al
activităţii, iar prin conexiunile
dintre dorsolateralul prefrontal
şi cortexul parietal realizându-
se menţinerea activată a
informaţiei în memoria de
lucru, necesară îndeplinirii
unui scop.
 În ce priveşte Wisconsin Card Sorting Test,
lucrurile nu sunt foate clare, unele studii
găsind deficite la subiecţii cu ADHD în
timp ce altele au evidenţiat doar o rată mai
mare de erori non-perseverative (apud
Karatekin, 2001).

 Ariile frontale drepte (45 şi 44) care se

activează în momentul schimbării criteriului
la proba WCST se suprapun parţial peste
ariile care, s-a dovedit că, se activează în
cadrul probei Go/No-go în momentul în
care subiecţii trebuie să-şi inhibe răspunsul
motor (doar ca vârful de activare apare mai
rapid în Go/No-go – după 5s – decât în
WCST – după 7s).
 Aceste date implică ariile inferioare
prefrontale drepte în inhibarea a diverse
ţinte – a răspunsului motor în Go/No-go şi
în răspunsul la schimbarea criteriului în
WCST (Konishi şi colab., 1999).
 Copiii cu ADHD au o performanţă
scăzută la ambele sarcini iar
performanţa se ameliorează după
administrarea de Ritalin (Aron şi
colab., 2003; Vaidya şi colab., 1998).
 Ritalinul (Methylphenidate) este un
psihostimulant derivat din
amfetamina si actioneaza blocand
proteina transportoare a dopaminei
DAT

 Astfel impacteaza circuitul

dopaminergic mezolimbic ,
functionarea corpilor stiati si a
cortexului prefrontal.
 Armstrong, Hayes şi Martin (2001)
folosind RMN-ul funcţional în timpul
executării a diferite sarcini cognitive
pe subiecţi cu vârste cuprinse între 15
şi 36 de ani, ajung la concluzia că
există trei subtipuri ale ADHD:
primul subtip, cel mai frecvent, nu
prezintă deficite semnificative
neurocognitive, dar au performanţă
slabă la sarcina CPT; al doilea subtip
are deficite în viteza de percepţie
vizuospaţială şi memoria de lucru
spaţială; iar al treilea subtip prezintă
deficite în viteza de procesare în
general, slab control atenţional şi
deficite în învăţare şi rezolvarea de
probleme. Alături de primul subtip, şi
celelalte două au performanţă slabă la
CPT.
 Inhibiţia este o altă funcţie ce a fost intens studiată în
ADHD. S-a observat că în general, subiecţii cu ADHD
au dificultăţi în a-şi inhiba mişcările când primesc
comanda de a o face ( cum sunt sarcinile Go/No-go,
Stop-signal, Sacade întârziate şi Anti-sacadă).
Sarcinile de tip Go/No-go presupun ca subiectul să
execute un răspuns motor – de regulă apăsarea pe o
tastă – atunci când primeşte un semnal de “go” şi să-şi
inhibe răspunsul când primeşte un semnal “no-go”. În
mod curent, subiecţii execută de două ori câte un rând
de “go” şi abia apoi se trece şi la succesiunea go/no-
go. Se face acest lucru pentru a determina dacă
subiectul este capabil să stabilească, să menţină şi să-şi
schimbe setul de răspuns.
 Aceşti parametrii trebuie ţinuţi sub control, pentru a
putea apoi explica performanţa la sarcina doar prin
parametrii inhibiţie/dezinhibiţie motorie (Stern şi
Prohaska, 1996).
 Copiii în vârstă de 3 ani au performanţa scăzută
la sarcini Go/No-go pentru că nu-şi pot inhiba
răspunsul. Ei par să înţeleagă şi să ţină minte
instrucţiunile sarcinii (le pot verbaliza) dar nu le
aplică corespunzător. Reuşita şi la acest tip de
sarcini apare în mod normal la 5-6 ani (
Diamond, 2001).
 Shue şi Douglas (1992)(după Karatekin, 2001) au
întreprins un experiment în care au comparat 24
de copii diagnosticaţi cu ADHD cu vârste
cuprinse între 8-12 ani cu un lot de control având
aceaşi vârstă, sex şi nivel de vocabular. Dintre
testele administrate cele care au evidenţiat cele
mai mari diferenţe au fost cele de inhibiţie
(motorie şi verbală), Trail Making Task B şi
Wisconsin Card Sorting Test. Grupul cu ADHD a
avut performanţă similară cu a unor copii de 6-7
ani, şi a arătat acelaşi pattern de performanţă cu
al adulţilor cu disfuncţii frontale.
 Shue şi Douglas concluzionează că în cazul ADHD este vorba de o disfuncţIe
frontală evidenţiată de un slab control atenţional şi inhibitor, slabă
performanţă în rezolvarea de probleme, folosirea strategiilor şi sensibilitatea
la feed-back.
 Spre deosebire de acest punct de vedere, Russel Barkley (1997) consideră că
deficitul fundamental în ADHD îl reprezintă inhibiţia comportamentală.
Conform cu această ipoteză, inhibiţia comportamentală se referă la trei procese
inter-relaţionate: a) inhibarea unui răspuns iniţial prepotent faţă de un
eveniment, b) oprirea răspunsului aflat în desfăşurare, ceea ce alocă mai mult
timp deciziei de a răspunde, şi c) protecţia în această perioadă de întârziere
faţă de interferenţe (Barkley, 1997). Autorul afirmă că în decursul dezvoltării,
cea mai stabilă componentă este cea comportamentală a controlului impulsului
şi nu cea cognitivă a impulsivităţii. Argumentul lui Barkley este furnizat de
cercetările pe copii mici care au evidenţiat o corelaţie pozitivă între rezistenţa
la o tentaţie prezentă şi memoria de lucru spaţială. Această legătura existentă
între inhibiţia comportamentală şi memoria de lucru rezultă şi din faptul că,
după cum se cunoaşte în ADHD există un deficit de memorie de lucru, iar
Ritalinul creşte performanţa la aceşti copii în sarcinile de memorie de lucru
spaţială, dar reduce şi simptomatologia lor comportamentală. Astfel,
Metilfenidatul (Ritalin) reduce fluxul sangvin cerebral regional în
dorsolateralul prefrontal şi în parietalul posterior în timpul derulării unei
sarcini de memorie de lucru spaţială, şi concomitent se înregistrează o mai
bună performanţă (Mehta şi colab., 2000).
 Concluzii:
 Ca şi atenţia, conceptul de “inhibiţie” este unul complex. Teste
create să măsoare inhibiţia pot de fapt să evidenţieze
aversiunea faţă de întârziere, dorinţa de a răspunde la o
solicitare, abilitatea de a inhiba un răspuns aflat în derulare sau
unul reflex, sau interferenţe de la nivelul memoriei de lucru.
 Sumarizând, putem spune că în ADHD principalele deficite
constau în memoria de lucru (adică în generarea şi menţinerea
activată a unor strategii/controlul distractorilor, controlul
erorilor), inhibarea răspunsului motor, inhibarea unui răspuns
anterior recompensat şi în amânarea răspunsului faţă de
recompense prezente. În plus, au abilităţi matematice mai
scăzute, precum şi probleme cu memoria de lucru spaţială.

Va multumim pentru ATENTIE !