Politraumatismul

10.11.2008 1
//50
50
 • Zilnic 70-80 persoane la 1 milion de
locuitori sufera o trauma de diferite
grade
• 50% se adreseaza unui serviciu
medical
- 20-30% au leziuni cu potential letal
- 5% sint pacienti critici, cu functii
vitale alterate

10.11.2008 2
/ 50
 • Accidentele rutiere reprezinta a 4a
cauza de mortalitate
• Accidentele rutiere reprezinta cauza
cea mai frecventa cauza de mortalitate
la populatia tinara (1-38 ani)
• Intre 15-24 ani accidentele determina
mai multe decese decit toate celelalte
cauze combinate

10.11.2008 3
/ 50
 Politraumatismul

Definitie

Leziuni ale mai multor regiuni ale corpului

dintre care cel putin una sau o combinatie
a acestora are risc vital

10.11.2008 4
/ 50
 Politraumatismul
Principii de abordare
1. Abordarea cazului in echipa
2. Ierarhizarea prioritatilor:
Arii de mare prioritate :
- caile aeriene si controlul coloanei cervicale
- controlul respiratiei
- controlul circulatiei: hemoragie externa , socul
hemoragic
- tratamentul hipertensiunii craniene

10.11.2008 5
/ 50
 Politraumatismul
Principii de abordare
3.Prezumtia celei mai grave leziuni
4. Tratament concomitent cu
diagnosticul:
- tratamentul leziunilor imediat letale
trebuie inceput inainte de confirmarea
paraclinica a suspiciunii de diagnostic
5.Examen clinic minutios concomitent
sau succesiv evaluarii primare

10.11.2008 6
/ 50
 Politraumatismul
Principii de abordare

6. Monitorizare completa si continua

7. Reevaluare continua
8. Prevenirea complicatiilor imediate si
tardive

10.11.2008 7
/ 50
 Evaluare primara

Stabilizare functii vitale - resuscitare

Evaluare secundara - bilant lezional
Management definitiv

Primum non nocere !!!

10.11.2008 8
/ 50
 Politraumatismul
Algoritm
• Evaluarea primara si
stabilizarea functiilor vitale
- controlul coloanei cervicale
- A(airways)= caile aeriene
- B(breathing)= respiratia
- C(circulation)= circulatia
- D(disability)= starea de constienta
- E(exposure)= dezbracarea

10.11.2008 9
/ 50
 Politraumatismul
Algoritm

• Anamneza
• Monitorizare
• Evaluare secundara

10.11.2008 10
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

Imobilizarea coloanei cervicale

-leziuni deasupra niv. claviculelor

-semne neurologice semnificative
-alterarea statusului mental posttraumatic
-imposibilitatea comunicarii cu pacientul
10.11.2008 11
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

Metode:- imobilizare pe targa rigida

- guler Schantz
- mentinerea capului in pozitie neutra
a.i. coloana cervicala sa fie in ax
Mentinerea imobilizarii - pina la infirmarea
radiologica a leziunii de coloana cervicala

10.11.2008 12
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

A.2.Cauzele obstructiei cailor aeriene:

- deplasarea posterioara a limbii
- secretii, varsaturi, singe
- dinti avulsionati
- corpi straini

10.11.2008 13
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
A.3 Eliberarea si protezarea cailor aeriene
- hiperextensia capului - contraindicata in leziunile de
coloana cervicala
- ridicarea sau subluxatia mandibulei
- aspirarea de corpi straini
- pipa Guedel
- intubatia traheala (oro, nazo, retrograda)
- cricotiroidotomia

10.11.2008 14
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Indicatiile intubatiei traheale pentru
mentinerea libertatii cailor aeriene:
- ineficienta metodelor anterioare
- GCS sub 10-11
- soc sever
- hematom cervical care creste in volum
- leziuni inhalatorii in arsuri, explozii - spasm
laringian ulterior

10.11.2008 15
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Intubatia este facilitata de :
• inductie
• manevra Sellick:
- previne regurgitarea si aspiratia
- trebuie mentinuta pina la umflarea
balonasului
- trebuie intrerupta in timpul unui efort
activ de varsatura

10.11.2008 16
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• B= respiratia
B.1 Evaluarea respiratiei:
- prezenta sau absenta respiratiei
- frecventa respiratiei
- amplitudinea respiratiei
- eficienta respiratiei: clinica, pulsoximetrie
• cianoza nu este un semn specific

10.11.2008 17
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
B.2 Asistarea respiratiei :
• ventilatie gura la gura sau gura la nas
• ventilatie cu balon si masca :
-- etanseizare perfecta a mastii
-- compresiunea balonului (brusc si
excesiv poate determina pasajul
aerului in stomac)

10.11.2008 18
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• intubatia traheala pentru asistarea
respiratiei - indicatii:
- apnee
- FR sub10 sau peste 29/minut
- hipoxie (paO2 sub 55%) in ciuda suplimentarii
de oxigen
• masca laringiana
• ventilatie mecanica - ventilator portabil

10.11.2008 19
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

• B.3 Diagnosticul si tratamentul

leziunilor rapid letale

10.11.2008 20
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Pneumotorax compresiv/sufocant
Semne si simptome clinice:
- respirator - insuf. respiratorie acuta: dispnee
severa, cianoza, alterare staus mental
- trahee deviata
- timpanism si m.v. abolit
- hemodinamic : insuficienta cardiaca hipoDi
cu hipotensiune arteriala si jugulare turgide

10.11.2008 21
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

Atitudine :- nu se asteapta confirmarea

Rx
- toracocenteza de urgenta
cu ac in spatiul II I.c. razant
la marginea superioara a
coastei - temporar
- toracostomie - drenaj
10.11.2008 22
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

• Pneumotorax deschis
Semne si simptome clinice:
- traumatopnee ( cind orificiul este mai
mare de 2/3 din diam. traheei)
- pendulare mediastinala
- miscarea paradoxala a plaminului

10.11.2008 23
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
- acoperirea de urgenta a plagii cu
pansament
fixat pe trei laturi in timpul transportului
- toracostomie in alt spatiu
- rezolvarea chirurgicala a plagii

10.11.2008 24
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Hemotorax masiv :
Semne si simptome clinice:
- respirator: - dispnee
- matitate lemnoasa la
percutie
- m.v. abolit de partea leziunii
- hemodinamic: soc hemoragic

10.11.2008 25
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
- refacerea volemiei si restabilirea
parametrilor hemodinamici, singe
izogrup
- ulterior pleurostomie in spatiul 5 I.c. pe
lma
- toracotomie daca sint criterii

10.11.2008 26
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

• Voletul costal “torace moale”

Semne si simptome clinice:
- insuficienta ventilatorie prin miscarea
paradoxala a voletului toracic
- contuzie pulmonara subiacenta
- durere toracica

10.11.2008 27
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
• stabilizarea voletului in timpul transportului
prin:
- fixare externa manuala sau cu benzi de
leucoplast
- oxigen
- analgezie I.v. sau blocaj I.c.
• stabilizarea pneumatica interna

10.11.2008 28
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• C=circulatia
C.1 Evaluarea hemodinamica
- prezenta pulsului central
- pulsul periferic: prezenta, presiunea, frecv.
- culoarea si temperatura tegumentelor
- timpul de reumplere capilara
- frecventa respiratorie si statusul mental

10.11.2008 29
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
C.2. Managementul instabilitatii
hemodinamice

1.Stopul cardio-respirator:
- protocoale standard de resuscitare
pentru cele trei cauze ale SCR : Fi.V,
DEM, Asistola

10.11.2008 30
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
2. Hemoragie externa cu risc vital:
a. oprirea singerarii:
- compresie directa asupra punctului de
singerare sau compresia artereiproximal
- pansament compresiv
- uneori clampare cu vizualizarea directa
Contraindicate clamparea oarba si garoul
b. resuscitarea volemica

10.11.2008 31
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
3. Hemoragia interna masiva
• semnele socului hemoragic:- tabel
• transport de urgenta la spital
• resuscitare volemica precoce +/- utilizare
substante inotrope
• hemostaza chirurgicala definitiva (cu
hipotensiune arteriala permisiva pina la
hemostaza chirurgicala)

10.11.2008 32
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

10.11.2008 33 / 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Resuscitare volemica:
- 2 linii venoase periferice (branule scurte cu
diametru mare)
- fluidele folosite in functie de gravitatea
hemoragiei : - cristaloide 1-2lsau coloizi
- singe izogrup izoRh
- singe 0- hemoragii masive

10.11.2008 34
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
4. Tamponada cardiaca:
semne si simptome clinice:
- cresterea PVC (retrograd) si insuficienta cardiaca
hipodiastolica(anterograd)
- triada Beck:- hipotensiune
- jugulare turgescente (+/-)
- zgomote cardiace asurzite
- una din cauzele de DEM

10.11.2008 35
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
• masuri nechirurgicale - temporare:
- resuscitare volemica: administrare de fluide
pina la PVC de 18-20cmH2O
- pericardiocenteza sub control
electrocardiografic
• ulterior toracotomie si reparare chirurgicala a
leziunilor

10.11.2008 36
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• D=disability = status neurologic
1.Nivelul constientei
• scala AVPU : - A=alert = vigil
- V=voice= raspuns la stimuli
verbali
- P=pain= raspuns la durere
- U=unresponsive
• scala Glasgow a comelor

10.11.2008 37
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

10.11.2008 38 / 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Revised Trauma Score ( RTS ) - triajul incidentelor cu victime multiple
GCS TAS FR
Scor Puncte Valori Puncte Valori Puncte
15 - 13 4 > 89 4 10 - 29 4
12 - 9 3 76 - 89 3 > 29 3
8-6 2 50 - 75 2 6-9 2
5-4 1 1 - 49 1 1-5 1
3 0 0 0 0 0
Evaluare ( RTS )
12 Amanat Ranit care merge
11 Urgent Necesita interventie dar poate astepta putin
3 - 10 Imediat Necesita interventie imediata
0 Morga Stare foarte grava, cu putine sanse de supravietuire
10.11.2008 39 / 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

2.Pupilele:
- dimensiune
- anizocorie
- RFM: prezenta, simetrie, viteza de
reactie

10.11.2008 40
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

• Exposure
examinare completa

10.11.2008 41
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

Concluzii:
• formula mnemotehnica ABCDE
• in timpul evaluarii primare se urmaresc:
- evaluarea secventiala a functiilor vitale
- RCP in caz de SCR
- tratamentul leziunilor cu potential letal imediat

10.11.2008 42
/ 50
 Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Durata evaluarii primare este sub 1 minut
• evaluarea primara este prioritara
examenului clinic minutios
• cu cit pacientul este mai instabil cu atit
este mai putin necesara temporizarea
• dinamica leziunilor: orice agravare
impune reintoarcerea la ABCDE

10.11.2008 43
/ 50
 Anamneza

• Rapida (sub 5 minute)

• circumstantele accidentului si mecanismul
lezional prezumptiv
• circumstantele care au determinat
accidentul
• alte:medicatie cronica, patologie
preexistenta, ultima masa

10.11.2008 44
/ 50
 Monitorizarea bolnavului

• Monitorizare clinica :
- semnele vitale:- respiratia
- hemodinamica
- temperatura
- semne de hipoperfuzie a organelor tinta:
status mental, debit urinar, timp de umplere
capilara, culoare tegumente, temperatura teg

10.11.2008 45
/ 50
 Monitorizarea bolnavului

• Monitorizare EKG
• Laborator : - hematologic
- biochimic : EAB, indici de
oxigenare tisulara (lactat, deficit de baze)
- creatinina, glicemie, uree,
AST,ALT, screening toxicologic
• Monitorizare invaziva

10.11.2008 46
/ 50
 Evaluare secundara
• Examinare clinica riguroasa si detaliata
a tuturor regiunilor corpului pentru
stabilirea unui bilant lezional complet
• stabilirea unui plan de investigatii
• alterarea functiilor vitale sau a
statusului neurologic in timpul evaluarii
secundare impun reintoarcerea la
ABCDE

10.11.2008 47
/ 50
 Evaluare secundara

• Regiunea capului , fetei si a

gitului
• Regiunea toracelui
• Regiunea abdominala
• Pelvisul
10.11.2008 48
/ 50
 Evaluare secundara

• Coloana vertebrala
• Extremitatile
• Regiunea dorsala:
intoarcerea pacientului se face cu
coloana in ax pentru a examina si
regiunea dorsala (sint necesare cel
putin 3 persoane)

10.11.2008 49
/ 50
 Evaluare primara: ABCDE
Resuscitare cardio-pulmonara

Evaluare secundara -
Bilant lezional

Transport de urgenta medicalizat

Management definitiv

10.11.2008 50
/ 50