Functie de baza:........

Pensionar: ..............

D E C L A R AT I E
( a contribuabilului)

Subsemnatul …………………………………………………………….. salariat la

……………………………………………………….. avand in vedere prevederile Codului
fiscal privind impozitul pe venit din salarii, in vederea stabilirii deducerilor personale
suplimentare pentru persoanele aflate in intretinerea mea, prin prezenta
DECLAR
pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei
actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa anunt angajatorul in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Datele personale :
Numele si prenumele : ………………………………………………
Codul numeric personal : ……………………………………………
Domiciliul: ……………………………………………………………..
Carte de identitate: ……………………….

II. Datele personale pentru persoanele aflate in intretinerea mea

( sotul, copii, alti )
1. Numele si prenumele : …………………………………………………
Codul numeric personal : ………………………………………………
Venitul persoanei aflate in intretinere: ………………………………..
Invalid gradul I sau II cu handicap grav sau accentuat: …………….
Data de la care este in intretinere: …………………………

2. Numele si prenumele : …………………………………………………

Codul numeric personal : ………………………………………………
Venitul persoanei aflate in intretinere: ………………………………..
Invalid gradul I sau II cu handicap grav sau accentuat: …………….
Data de la care este in intretinere: …………………………

DATA: …………………
Semnatura