SC ________________________________________ SRL / CUI:_____________

Catre Departamentul Resurse Umane

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE (Declaratie Model 3)

a persoanelor aflate în întreţinere
se completează doar de persoanele majore
(daca nu e cazul, salariatul va mentiona in scris NU E CAZUL in prezenta declaratie)
Aceasta declaraţie se completează de către persoana aflată in întreţinerede catre salariat şi se
semnează de către aceasta.

Subsemnatul…………………………………………………………………………….., în calitate de persoană

întreţinută conform Legii 571/2003, sunt de acord ca persoana care contribuie la întreţinerea mea să beneficieze
de deducere personală şi declar următoarele:

I. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI AFLATE ÎN ÎNTREŢINERE (orice rudă a

contribuabilului până la gradul al 2-lea inclusiv, care fie nu realizează venituri, fie realizează venituri
impozabile sau neimpozabile mai mici sau egale cu 250 RON )
1. Numele şi prenumele……………………………………………………

2. Codul numeric personal

3. Domiciliul : localitate…………………………………………….., strada………………………………,

.........................................., nr…………………………apartament…………, judeţul……………………….,
cod poştal……………………..

4. Calitatea faţă de persoana care asigură întreţinerea ................................................................

(se va completa în funcţie de situaţie: soţ/soţie, copil major, părinte, bunic, frate/soră, nepot-până la
gradul 2 de rudenie inclusiv)

5. Venitul lunar realizat(unde este cazul)…………………………………………………………..

reprezentând ……………………………….. ; suprafeţele de teren agricol şi silvic deţinute……………….;
desfăşurarea de activităţi de: cultivare a terenurilor cu flori, legume şi zarzavat în sere, în solarii amenajate
şi în sistem irigat; cultivare a arbuştilor şi plantelor decorative, ciupercilor; exploatare a pepinierelor viticole
şi pomicole ………(DA/NU).

II. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJAT(contribuabilul care asigură întreţinerea )

1. Numele şi prenumele……………………………………………………

2. Codul numeric personal

3. Funcţia…………………………………..locul de muncă…………………………………………
ATENŢIE: o persoană se poate afla în întreţinerea unui singur contribuabil.
Cunoscând consecinţele declaraţiilor nesincere, prevăzute şi pedepsite de legea penală, declar că datele
din această fişă sunt corecte şi complete.
Mă oblig să anunţ de îndată persoana care mă întreţine în cazul unor schimbări în situaţia comunicată
mai sus şi să prezint actele justificative.

Data_________________
Numele si prenumele persoanei aflata in intretinere (in clar)_________________________________
SEMNĂTURA: