DECLARATIE - ACORD

PE PROPRIA RASPUNDERE
A PERSOANEI AFLATE IN INTRETINEREA SALARIATULUI

Subsemnatul/subsemnata ............................................................................................................,
domiciliat/a in judetul .....................................................................................................................,
localitatea/municipiul .....................................................................................................................,
strada ................................................................................... nr........ bloc........ sc ........ et ...... ap ......,
posesor/posesoare al/a buletinului de identitate / cartii de identitate seria ......., nr. .........., eliberat/a de
institutia......................................., la data de .................., CNP .................................

cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform Codului penal,

declar pe propria raspundere ca:
I. (Acord deducere personala suplimentara) Persoana care contribuie la intretinerea mea are
urmatoarele date de identificare:
Numele si prenumele: ______________________
Gradul de rudenie________________________________
Pentru persoana mentionata la paragraful I sunt de acord sa beneficieze de deducere personala pentru
intretinerea mea, conform prevederilor Legii nr. 227/2015 privind Codul Fiscal, cu modificarile si
completarile ulterioare, incepand cu luna _________, anul__________

II. (Venituri realizate) Subsemnata/ul realizez la data prezentei declaratii un venit lunar de __________
RON, reprezentand ________________, detin o suprafata de teren agricol de ______ m² .
Totalul veniturilor realizate nu depaseste 510 RON in nici o luna calendaristica.

III. (Angajament notificare) Subsemnata/ul ma angajez sa anunt de indata persoana prevazuta la

paragraful I, in cazul in care intervin schimbari in situatia venitului realizat, conform prevederilor Codului
Fiscal si a Normelor de Aplicare, pe care declar, sustin si semnez ca le-am citit, le-am inteles si le aplic
integral.

Data declaratiei ............................                                              ___   __

(semnatura declarant/a)