ANEXA 1 Declaratie taxa speciala de salubrizare persoane fizice

Inregistrat sub nr. ................... din .........../.........../20

la compartimentul de specialitate al autoritatilor administratiei publice
locale
Functionarul public
....................................................
S.S.

DECLARATIE FISCALA
pentru stabilirea taxei speciale de salubrizare in cazul persoanelor fizice

Subsemnatul ______________________________________________, cod numeric personal

_______________________ posesor al B.I./C.I.seria ____ nr. _________ eliberat de Politia
Municipiului Pascani la data de _____________, cu domiciliul in localitatea ______________,
str.______________________, nr.______ bl._____ sc.___, ap.____, jud. ____________ telefon/fax
_________________, e-mail ___________________ , avand calitate de ___________________ al
locuintei situata in localitatea _______________, str.______________________, nr.______ bl._____
sc.___, ap.____, jud. ________, avand locul de munca
la/pensionar_________________________________________, declar pe proprie raspundere:

ca unitatea locativa are in componenta urmatorii membri (locatari stabili, chiriasi, flotanti):
ca unitatea locativa si-a schimbat componenta de la un numar de _______ membri, la un numar
de ________ membri (locatari stabili, chiriasi, flotanti), noua componenta fiind urmatoarea:

Nr. Numele i prenumele Calitatea Cod numeric Observatii

crt. (locatari stabili, personal
chiriasi, flotanti)

*Se vor trece in tabel datele tuturor membrilor de familie/locatarilor, inclusiv cele ale persoanei care completeaza declaratia
(daca domiciliaza la adresa mentionata). Pentru locuintele inchiriate persoanelor fizice se vor trece datele tuturor persoanelor
care locuiesc la adresa mentionata.

ca in imobilul mentionat desfasoara activitate economica persoana juridica (inclusiv II-uri, IF-uri,
PFA-uri, profesii liberale, etc.):
- ____________________________________
- ____________________________________
- ____________________________________

Declar pe proprie raspundere, cunoscand prevederile art. 326 Cod penal referitoare la falsul in
declaratii, ca toate datele furnizate in aceasta declaratie precum si documentele atasate sunt conforme
cu realitatea.

Data____________ Semnatura ______________________