Model 2016 ITL 010

CERERE PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT

DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE FIZICE PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE SI ALTE
VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

Doamn Director Executiv,

Doamn Director Executiv,

Subsemnatul (a) ______________________________________________________________________ domiciliat()

n_____________________________________, strada____________________________________, nr._________,
bl._________, sc.__________, et.__________, ap.__________, n calitate de
proprietar/coproprietar/mandatat/executor1)/motenitor2) n baza act ____________________legitimat () prin
B.I./C.I./A.I./Paaport Seria ________nr. ____________, C.N.P. _____________________________, adresa de e-mail
_________________________solicit eliberarea unui certificat privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru rolul
nominal unic nr.3) ______________________

fiindu-mi necesar pentru:

a) nstrinare bunuri

pentru bunurile imobile situate la adresele: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

b) Alte destinaii____________________________ n legatura cu bunurile

pentru bunurile imobile situate la adresele:__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:__________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
c) Alte destinaii_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Not: n cazul unor bunuri aflate n coproprietate, coproprietarul poate solicita distinct situaia fiscal doar pentru cota de
proprietate sau pentru ntreg bunul cu evidenierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obligaiilor de plat aferente
bunului respectiv.
Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute doar informaiile de natur fiscal care privesc doar cota parte aflat n
proprietatea mea.
Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute toate informaiile de natur fiscal care privesc bunurile aflate n
coproprietate.

Semntura_________________________
Data ___________________

_____________________________
1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoreti/bancari, notari sau delegai ai acestora.
2) Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3) Dac se cunoate. n cazul solicitrii de ctre notar sau delegat, conform mandatului dat de ctre contribuabil, se trec i datele de identificare ale
contribuabilului.