Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COPILULUI
Prof.Dr.Nicolae Miu
Introducere
2
Definiţie
5
Sugarul şi copilul sub vârsta de 3 luni
Infecţiile virale repetate ale căilor respiratorii
superioare reprezintă majoritatea etiologiilor.
Tusea poate să reprezinte un semn de stază sau de
suprainfecţie bronşică cronică datorită unei patologii
obstructive a căilor aeriene inferioare sau unei
patologii de aspiraţie, unei alterări ereditare a
transportului mucociliar sau datorită unei cardiopatii.
Tusea nocturnă
Trei mari etiologii pot evolua cu această expresie
clinică:
"drenarea" de secreţii pe faringele posterior, în
cadrul unei infecţii cronice ORL;
astmul bronşic;
refluxul gastro-esofagian.
6
Tusea "grasă" (umedă)
– Caracterul productiv sau nu al tusei este un element
important de orientare.
– Dacă o tuse uscată este în favoarea unei stări
inflamatorii a mucoasei respiratorii sau a unei
hiperreactivităţi bronşice, tusea umedă este martorul
unei încărcări bronşice.
– Ea este adeseori matinală şi accentuată de exerciţiul
fizic.
– O tuse "grasă" cronică este un mijloc frecvent de
"descoperire" a bronhopneumopatiilor cronice ale
copilului.
– Asocierea unei expectoraţii mucopurulente (la copilul
mare), un hipocratism digital, o deformaţie toracică
sunt alte elemente evocatoare..
7
Poate fi vorba de o bronşiectazie, de o fibroză
chistică de pancreas, de o diskinezie ciliară primară
sau de un deficit imunitar.
8
Tusea psihogenă
– Ea survine cu o incidenţă crescută la copiii între 8-
10 ani şi cu deosebire la fete.
– Tusea este uscată, "la comandă" sau "făcută",
survenind în accese recurente foarte frecvente şi
dispare în cursul somnului.
– Această tuse nu jenează copilul, dar este total
incomodă pentru anturaj.
– Pentru a o accepta, trebuie îndepărtate toate
celelalte cauze de tuse.
9
Fiziopatologia tusei
• Tusea este legată de activarea receptorilor senzitivi de
la nivelul laringelui şi căilor aeriene inferioare.
• Aceşti receptori trimit stimuli sistemului nervos
central, unde sistemele de reglare ale tusei rămân încă
insuficient cunoscute.
• Peste o sută de condiţii, fiziologice sau patologice, sunt
capabile să declanşeze un reflex de tuse.
• Factorii declanşatori cei mai obişnuiţi sunt stimulaţiile
mecanice, în special cele laringiene, stimulaţiile
inflamatorii sau iritanţii chimici.
• Tusea poate fi iniţiată nu numai în timpul unei boli a
căilor aeriene, ci poate fi favorizată de asemenea de o
stare patologică preexistentă şi să fie apoi declanşată de
stimulaţii slabe, în mod obişnuit ne-tusigene. 10
• Declanşarea tusei nu este posibilă decât pornind de la
structurile inervate de către nervul vag:
- laringe;
- căi aeriene inferioare;
- membrana timpanică şi urechea externă;
- esofag;
- organe intrabdominale.
• De mulţi ani, declanşarea tusei a fost corelată de
prezenţa terminaţiilor nervoase senzitive în primul
rând în sânul epiteliului respirator.
• Legătura strânsă între zonele cu concentraţii
numeroase a acestor terminaţii şi zonele puternic
tusigene reprezintă un argument indirect.
11
Sunt implicaţi două tipuri de receptori:
- receptori pentru iritaţie;
- fibrele C.
12
Rolul exact al receptorilor - fibre C în reflexul de tuse
este încă insuficient precizat. Se ştie că:
Stimularea fibrelor C, ne-mielinizate, este capabilă
de a inhiba reflexul de tuse declanşat, atât la animal
cât şi la om.
Capsaicina, extrasă din ardeiul iute roşu, este atât
un stimulent al receptorilor - fibre C, cât şi un
puternic agent tusigen dacă este administrat în
aerosoli (administrarea sa pe cale sistemică nu
declanşează nici un reflex de tuse).
Cu toate că capsaicina nu este strict specifică pentru
receptorii - fibre C, experienţele de depleţie a fibrelor
C sunt în favoarea unei acţiuni pozitive a fibrelor C
asupra reflexului de tuse.
13
Ipoteza cea mai frecvent reţinută este cea a unei
colaborări între fibrele C şi receptorii pentru iritaţie
(RI).
RI sunt principalii receptori implicaţi în iniţierea
reflexului de tuse.
Stimularea fibrelor C este responsabilă de eliberarea
de tachykinine (neurokinina A şi B, substanţa P),
capabile de a activa RI.
Intervenţia unor antagonişti ai tachykininelor ar
bloca tusea.
Fibrele C, prin ele însele, sunt capabile de a iniţia un
reflex care blochează tusea.
14
Reflexele de tuse şi unele situaţii clinice
19
Tusea cronică a copilului: etiologiile importante şi
algoritmuri diagnostice
20
Dacă este vorba doar despre tuse sau ea se asociază cu alte
simptome:
- antecedente personale de atopie (eczemă);
- antecedente familiale de atopie (astm, rinită alergică,
dermatită atopică);
- "şuierături toracice":
• nocturne după accesele de tuse;
• în timpul sau la sfârşitul efortului;
• simptome laringiene (stridor);
• încărcare bronşică (tuse grasă sau expectoraţie).
- simptome digestive (greţuri, vărsături, diaree)
• Orarul tusei are o mare valoare de orientare:
- după culcare imediat,
- în primele ore de somn,
- dimineaţa?….
• Este importantă relaţia apariţie cu persistenţa tusei şi
colectivitate!
21
• Trebuie precizat dacă există sau nu fenomenul de fumător pasiv.
Examenul clinic va începe cu stabilirea exactă a
existenţei (sau nu) a unui retard statural şi/sau ponderal.
22
Se va căuta o deformare toracică, o cianoză, un
hipocratism digital, semne de atopie mai aparte:
eczematide;
•Examinări paraclinice
– Indicarea lor depinde de rezultatele anamnezei,
examenului clinic şi ale radiografiei toracice (!).
– Aceste examinări se vor cere "cu măsură" conform
diagnosticului clinic deja existent ! Nu trebuie făcut un
bilanţ sistematic, pe chestionare care cresc în mod obişnuit
numărul examinărilor inutile. 24
Etiologiile importante ale tusei cronice la
copil
În faţa unei tuse recidivante sau cronice, trebuie căutate:
cauze ORL: rinosinuzită, adenoidită;
cauze bronşice: astm, alergii respiratorii,
bronşiectazie;
un reflux gastro-esofagian;
tusea "de adaptare" a unui copil în colectivitate.
30
Tabagismul pasiv
– Fumul de ţigară provoacă tulburări respiratorii
(favorizând infecţiile ORL, bronşitele şi
declanşând crize de astm), dominate aceste
tulburări de tuse, care este cronică persistând
atât timp cât copilul este expus.
Infecţiile ORL
– Infecţiile respiratorii recidivante intră adesea în
cadrul bolii de adaptare.
– Tusea este în mod obişnuit singurul simptom,
infecţiile acute manifeste nefiind prea
numeroase, iar în timpul verii absente.
31
– Nu există în mod obişnuit nici un simptom de
însoţire:
- respiraţie zgomotoasă,
- vărsături,
- diaree cronică,
- infecţii cutanate sau cu altă localizare.
– Creşterea staturală, şi cu deosebire cea ponderală
este normală.
– Nu există necesitatea unor examinări
complementare şi nici a unor tratamente complexe,
cu excepţia celor "de bun simţ": - radiografie de
torace, secreţie faringiană (dacă este copil care
frecventează colectivitate) şi cu excepţia situaţiilor
acute care survin pe tuse cronică.
32
• Totuşi, disciplinarea sistemului imunitar poate fi
dificilă, chiar haotică, însoţită în acest caz de
complicaţii posibile. Aceste complicaţii pot fi:
- rinosinuzite, în mod excepţional însoţite de "drenaj
posterior" înaintea vârstei de 6 ani;
- hipertrofie adenoidiană izolată în cadrul căreia
există 2 riscuri majore:
infecţios (adenoidita, eventual otita);
mecanic (obstrucţia cronică a cavum-ului,
generatoare de tuse nocturnă şi sforăit).
- obstrucţie cronică a căilor aeriene superioare prin
hipertrofie combinată a amigdalelor palatine şi a
vegetaţiilor adenoide.
33
– În cursul sindromului de obstrucţie cronică a căilor
aeriene superioare, simptomele respiratorii nocturne:
tuse, respiraţie zgomotoasă, treziri multiple, apnee
obstructivă, sunt adeseori asociate unui retard statural
şi/sau unei hipotrofii ponderale, unui sindrom cord-
pulmon cronic (deformaţie toracică, hipertrofie
ventriculară dreaptă, hipertensiune arterială
pulmonară).
– Oximetria nocturnă arată o insuficientă saturare în
oxigen în timpul somnului.
– Polisomnografia obiectivează anomaliile: apnee
periferică, tulburări de ritm cardiac şi relaţia lor cu
EEG şi saturaţia în oxigen.
– După exereză, se observă o accelerare a creşterii
staturo-ponderale. 34
Refluxul gastro-esofagian (RGE).
– Înainte de vârsta mersului, RGE este foarte
frecvent.
– După 6 luni, sugarul începe să contacteze infecţii
respiratorii banale, cu deosebire dacă este plasat în
creşă.
– Cel mai adesea, nu există nici o legătură de cauză-
efect între RGE şi patologia respiratorie.
– Cu excepţia unor cazuri particulare, pediatrul
trebuie să judece în mod simplu: un tratament
antireflux de probă este cel mai adesea suficient la
această vârstă, iar simptomele de reflux dispar, de
obicei, odată cu achiziţia poziţiei în picioare.
35
La copilul de vârstă şcolară, decizia este diferită.
– Tusea şi refluxul gastro-esofagian fiind simptome
frecvente după vârsta de 1 an şi 6 luni, problema este
de a şti dacă tusea şi simptomele respiratorii sunt
direct legate de reflux sau sunt independente: dg-ul
tusei (sau al astmului sau al tulburărilor respiratorii
recurente) prin RGE este unul dintre cele mai dificile
în pediatrie.
– Diagnosticul se bazează pe anamneză (antecedente
neonatale de vărsături sau de regurgitaţii, tuse
posturală), pe prezenţa unui reflux gastro-esofagian
(şi eventual asupra importanţei sale!), pe dispariţia
tusei sub tratamentul de probă antireflux şi reapariţia
sa după oprirea acestuia, pe existenţa simptomelor
(tuse, polipnee, raluri sibilante) corelate cu refluxul în
cursul efectuării pH-metriei esofagiene. 36
– De fapt, pH-metria esofagiană de durată lungă este
examenul de alegere pentru diagnosticul RGE acid la un
copil care are un simptom sau o afecţiune a căror cauze
obişnuite au fost eliminate şi a căror natură poate face să se
suspecteze un RGE, chiar în absenţa vărsăturilor sau
regurgitaţiilor abundente(!).
– RGE este frecvent la un copil mic cu respiraţie zgomotoasă
şi tuşitor; sugarii şi copiii mici cu RGE răspund puţin (sau
de loc) la bronhodilatatoare; tabagismul matern şi
antecedentele atopice familiale sunt factori independenţi de
reflux.
– Cauza manifestărilor (în afara tusei, a wheezing-ului,
malezei, infecţiilor respiratorii, sinuzitelor, laringitelor şi
chiar a otitelor recidivante) este fie obstrucţia mecanică a
căilor respiratorii, fie inhalarea particulelor alimentare
(iritante şi infectante), fie inducerea de tulburări respiratorii
reflexe (spasm laringean, bronhoconstricţie, hipersecreţie 37
traheo-bronşică, edem al mucoasei respiratorii.)
• Astm post-bronşiolită
– Tusea (diurnă şi/sau nocturnă) şi accesele de respiraţie
dificilă (sindrom broncho-obstructiv) sunt frecvente în
urma bronşiolitelor cu VSR, în special după cele care
au necesitat spitalizare.
– Începând cu al 3-lea episod, trebuie suspectat
diagnosticul de Astm al sugarului, cu deosebire dacă
simptomele sunt favorabil influenţate prin inhalarea
de 2- mimetice. Se evită astfel "sub-diagnosticul" şi
"sub-tratamentul" astmului sugarului.
– După Milner şi Murray, riscul de astm (astfel definit!)
în urma unor bronşiolite a fost evaluată la 75% după
2 ani de evoluţie, 42% după 5 ani şi 22% după 8-10
ani.
38
Tusea echivalent de astm
– Conceptul de tuse echivalent de astm (cough variant
asthma) a fost introdus de autorii anglo-saxoni, în
momentul în care sub-diagnosticul şi sub-
tratamentul astmului sugarului şi a copilului mic
constituia o problemă preocupantă pentru
pneumologii pediatrii.
– Tusea, cronică sau recidivantă, în aparenţă izolată, în
special nocturnă şi uscată, uneori productivă, cu
secreţii translucide sau care survine la efort, după
inhalarea de aer rece a fost considerată ca o formă
moderată de astm, cu atât mai mult cu cât ea
răspunde favorabil la medicamentele
bronchodilatatoare, în particular la 2- mimetice
prin inhalare (test diagnostic). 39
– Acest concept însă a dus rapid la un supra-diagnostic
al astmului.
– Studiul lui Ninan şi colab. arată că tusea recidivantă şi
nocturnă a copilului este un sindrom heterogen (!):
profilul clinic al copiilor care prezintă tuse izolată este
mult mai aproape de martori decât de astmatici în
ceea ce priveşte prevalenţa:
- rinitei alergice (de "fân"),
- eczemei,
- frecvenţei antecedentelor familiale de atopie.
– Tusea, echivalent de astm, rareori izolată, se însoţeşte
cel mai adesea de o jenă respiratorie, de o compresie
toracică (pe care copiii mici o "traduc" adesea ca
durere), "şuierat" toracic.
40
– Astfel definită, tusea echivalent de astm reprezintă
între 9-19% din totalul tusei recidivante a copilului.
– În studiile lui Wright şi colab., copiii suferind de o
tuse izolată sunt mai adesea expuşi la un tabagism
parental decât martorii, în timp ce copiii care
prezintă atât tuse, cât şi şuierături toracice sunt mai
adesea de sex masculin şi au adesea antecedente
atopice materne şi o creştere a Ig E serice totale mai
frecvent.
– Tusea recidivantă a copilului este deci un sindrom.
– Tusea echivalentă cu astmul, rareori izolată, este
frecvent asociată cu "şuierăturile" toracice.
41
Factorii de risc asociaţi tusei cronice a copilului
42
Corpii străini aspiraţi
– Una din principalele maxime ale pediatrilor este
aceea de a se gândi la un corp străin aspirat în
faţa oricărui episod respirator dramatic, subit
instalat (!).
– Accidentul iniţial însă este adeseori necunoscut
sau neglijat (!!!).
– În acest caz, cel puţin pentru o perioadă, tusea
diurnă şi nocturnă poate fi singurul simptom.
43
Diagnosticul se bazează pe asimetria auscultatorie
(murmur vezicular "diminuat" sau "înăsprit"), cel
mai important criteriu diagnostic, împreună cu
anomaliile radiologice unilaterale (ideal radiografic
în inspir şi în expir), care pot arăta:
- emfizem obstructiv = hiperclaritate pulmonară
unilaterală cu distensie, în 80% din cazuri;
- atelectazie cu retracţie.
Endoscopia permite extracţia corpului străin şi ea
trebuie efectuată cel târziu în 15-20 zile, interval
după care apare riscul sechelelor bronho-
parenchimatoase (bronşiectazie, distrucţie
pulmonară).
44
Sechelele atreziilor esofagiene
– Tusea recidivantă sau cronică constituie simptomul principal al
sechelelor atreziilor esofagiene.
– Mecanismele sunt numeroase:
- refluxul gastro-esofagian favorizat de un brahi-esofag,
- diskinezie traheo-bronşică în relaţie cu vechea fistulă,
- stagnarea şi infecţia secreţiilor în fundul de sac rezidual al
fistulei ligaturate (buzunar de cangur);
- bronşiectazie,
- repermeabilizarea fistulei eso-traheale,
- apariţia unei fistule secundare.
– Endoscopia este indispensabilă pentru a expertiza acest tip de
tuse.
– Frecvenţa tusei , a episoadelor broncho-obstructive şi a
bronşitelor recurente diminuă după vârsta de 6-7 ani. 45
Tusea psihogenă şi disfuncţia episodică a laringelui.
I. Clasificarea anti-tusivelor:
Opiacee:
* Derivaţi fenantrenici ne-depresori respiratorii:
– Este vorba de dextrometorfan şi de noscapin.
– Dextrometorfanul este un derivat de opium;
dă rareori constipaţie; are o toleranţă (faţă de
doză) destul de bună.
– Noscapinul are un efect bronchodilatator şi
are aceeaşi eficacitate ca şi codeina.
48
* Derivaţi fenantrenici depresori respirator.
49
Există numeroase medicamente, adeseori asociate cu
antihistaminice şi/sau anticolinergice.
Codeina diferă de morfină prin metilarea funcţiei fenol,
ceea ce îi diminuă mult efectele:
- puţină sau deloc acţiune sedativă sau euforizantă;
- acţiune analgezică redusă de 10-50 ori;
- acţiune antitusivă diminuată doar cu jumătate.
–10% din codeină fiind transformată în morfină, ea poate da
o farmacodependenţă în doză mare.
–Din cauza acestor riscuri, codeina nu poate fi utilizată sub
30 de luni de viaţă, chiar până la 5 ani.
–Codethylina este mai puţin puternică, dar cu aceleaşi efecte
ca şi codeina.
–Pholcodina are o acţiune antitusivă superioară codeinei, cu
mai puţine efecte respiratorii şi fără farmacodependenţă.
50
Ne-opiacee:
* Ne-opiacee şi ne-antihistaminice:
–Clobutinol-ul are o activitate antitusivă la fel de puternică
ca şi codeina, fără nici un efect depresor respirator.
* Ne-opiacee şi antihistaminice:
– Acestea sunt derivaţii fenotiazinici şi pimetixen-ul.
–Numeroase antitusive le conţin, fie singure, fie în asociere.
– Antihistaminicele acţionează asupra naturii alergice a
diferitelor tipuri de tuse.
– Ele posedă o acţiune anticolinergică ducând la o uscăciune
a mucoaselor.
– În asociaţie, se găsesc adesea un expectorant + un
antitusiv, ceea ce nu pare să fie indicat!
În sfârşit, unele asocieri conţin atropinice,
bronchodilatatoare, sedative, anestezice locale, stimulanţi
centrali, antipiretice şi/sau antalgice.
51
Alţi produşi:
- Corticoizii inhalaţi în doze mari sunt utilizaţi în
tusele nocturne cronice suspecte de a fi
echivalente astmatice.
- Anestezicele locale cresc pragul de sensibilitate a
receptorilor şi timpul de latenţă a căilor de
conducere, ele sunt utilizate doar în cursul
endoscopiilor bronşice.
- Baclofenul este un agonist al acidului gamma-
amino-butiric şi care ar fi eficace la pacienţii
trataţi prin inhibitori ai enzimei de conversie.
52
Indicaţiile antitusivelor
• O anamneză şi un examen clinic riguros trebuie să
preceadă tratamentul tusei-simptom, cu scopul de
a propune la cea mai mare parte a cazurilor un
tratament etiologic eficace.
• Trebuie gândit foarte bine dacă este vorba de o
tuse productivă sau de o tuse iritativă, care survin
în cursul infecţiilor virale.
• În absenţa etiologiei, un tratament simptomatic
poate fi indicat dacă tusea este jenantă, cu scopul
de a evita insomnia, vărsăturile, oboseala.
• Tratamentul este instituit pentru o durată de
maximum o săptămână, după care copilul trebuie
să fie reexaminat (!).
53
Contra-indicaţii:
• Antitusivele sunt contra-indicate la copiii cu
insuficienţă respiratorie în cadrul mucoviscidozei
şi în bronşiectazii.
• Clobutinolul este contraindicat la copiii cu
epilepsie, inclusiv în antecedente.
• Antitusivele opiacee nu trebuie utilizate la copiii
mai mici de 30 de luni şi cu rezervă la copiii sub 5
ani.
• Ele sunt contraindicate în astm.
• Trebuie cunoscute efectele indezirabile şi cele ale
supra-dozajului !
54
Concluzii
55