Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
în domeniul ftiziopneumologiei
1
Release by MedTorrents.com
Epidemiologia TB
se ocupă cu studierea :
răspândirii TB populaţiei(umane/bovine),
cauzele înrăutăţirii situaţie epidimiologice ,
sursele de infecţie,
căile/mecanizmul de transmitere TB ,
factorii de risc care duc la înbolnăvirea celor infectaţi,
şi contribuie la elaborarea şi înfăptuirea acţiunilor
concrete de luptă cu această infecţie în condiţiile
respective.
Indicatorii epidimiologici în TB
Morbiditate Mortalitate
Incidenţa Prevalenţa
15.5 15.0
97.1
2015
TB Mortality
12.7 89.4
80.0
67.4
11.4 11.4 68.6 68.5 Incidenta-88,4
TB incidence
10.5 63.3
40.0
6.3 6.4 5.0
6.0 Shortages in public health financing, including
National Health Inssurance implementation
TB service
4.6
Vindecarea a 85%
din cazurile noi de tuberculoză pulmonară
microscopic pozitive în momentul precizării diagnosticului.
Obligațiunile
medicului de familie:
Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de TB din rândul „simptomaticilor” şi
direcţionarea lor către serviciul ftiziopneumologic
METODA PASIVĂ
(PRIN ADRESARE)
METODA ACTIVĂ
(PROFILACTIC)
Prima obligațiune a
medicului de familie este:
SCOP:
prevede identificarea persoanelor simptomatice
în momentul adresării la lucrătorul medical.
Include :
pacienţii care prezintă simptome sugestibile pentru
tuberculoză și vor fi obligatoriu direcţionaţi către medicul FP
teritorial, unde vor fi investigaţi în vederea confirmarii
diagnosticului.
Pasii depistarii pasive
astenie,fatigabilitate
inapetenţă,anorexie,
pierdere ponderală
subfebriltate S-m bronhopulmonar:
transpirații nocturne.
tusea cu o durată de cel puţin 3 săptămâni
(cel mai frecvent simptom clinic)
expectoratii neinsemnate
toracalgii
dispnee
hemoptizie (hemoragie pulmonară)
B) Istoricul bolii
Debutul bolii
Măștile tuberculozei
MASTILE TUBERCULOASE:
Pseudogripal
Pseudobronsic
Pseudopneumonic
Laringiana(în TB disiminată)
Pleuritică
Hemoptoica
Neuro-vegetativa
Atralgica
Diareica
C)Anamneza
Aprecierea factorilor de risc sporit de îmbolnavire.
Factorii de risc
Epidemiologici
Medico –biologici
Socio-economici
Epidimiologici
1.Contacții(familiari,de rudenie,vecini,servici)
Bolnavul cu ТВ pulmonară:
-bacilifer(BAAR+)
-abacilari(BAAR-)
TB extrarespiratorie
1.Alcoolizm cronic
2.Narcomanie,toxicomania
3.HIV-infectia
4.Ap.resp (BPCO,boli cronice nespecifice a sist.respirator ,Boli profesionale)
5.Ap.digestiv (Ulcer, Afectiuni hepatice)
6.Sist.renal (Insuficienta renala cronica)
7.Sist.endocrin (Diabet zaharat)
8.Sist.imun (pers.imunocompromise,ce primesc GC,citostatice sau alte preparate imunosupresoare)
9.Neoplazii maligne
10.Boli hematologice(leucemii ,limfoame)
11. Persoanele cu greutate scăzută (10% sau mai mult sub greutatea ideală)
12.Transplantul de organe
13.Copii nevaccinati sau cu cicatrice postvaccinala mai mica de 3mm,copii cu retard fizic,copii cu
infectii respiratorii fregvente(> de 4 ori pe an)
14.Gravidele(si perioada de lauzie)
15.Boli psihice
Socio-economici
Legati de Legati de Legati de
alimentatie trai servici
Starea generala
Date percutorii, palpatorii şi stetoacustice în
dependența de forma tuberculozei.
Reacţii paraspecifice (preponderent la copii)
eritem nodos pe gambe,
cherato-conjuctivita flictenuloasa etc)
Adenopatie periferică
Al 2-lea pas în depistarea
pasivă
2.Paraclinic
Colectarea sputei
Cel mai frecvent simptom al TB pulmonare este
tusea persistentă
timp de 3 săptămâni sau mai mult,
de obicei însoţită de expectoraţii
Notă
În localitățile urbane pacientul colectează
sputa la punctul de recoltare.
Proba 2 (proba matinală)
Este recoltată îtru-un container steril
la domiciliu,dimineața,imediat după trezire.
Condiţiile de recoltare a sputei
Indicat
Testării pacienților primari,
suspecți laTB,netratați anterior.
Rezultatul- 48 ore.
Examenul microscopic
Colorarea Ziehl-Neelson
Cultivarea micobacteriilor pe
medii lichide
(BACTEC BD MGIT 960 )
Rezultat –peste 21 zile
“Reacţia de polimerizare în lanţ”
(polymerase chain reaction – PCR)
Permite amplificarea în milioane de exemplare
a unor fragmente de ADN din regiuni selectate
ale genomului.
Pentru început, trebuie cunoscute două
secvenţe scurte de nucleotide, situate la
capetele segmentului, care urmează a fi
amplificat. Pe baza acestor secvenţe se
produc (sau se obţin) aşa numiţii praimeri,
care prezintă din sine nişte molecule
(fragmente) scurte de ADN, complementare
la aceste secvenţe de nucleotide.
Rezultatul –peste 4-5 zile
Examenul radiologic
Scopul :
Aprecierea extinderii
procesului în cazul TB
NOTĂ
1.Cel mai frecvent în proces sunt implicate
segmentele apicale și posterioare
2.Modificări atipice în cazul HIV infecţiei
În cazul suspecției bolnavului la TBC este îndreptat la
medicul ftiziopneumolog!!!
14 zile
BAAR+++ BAAR - - -
++., +
EXAMEN
RADIOLOGIC
Medicul
epidimiolog
Medicul Medicul
ftiziopneumolog de familie
Focarul de
tuberculoză
+
+
+
La baza aprecierii focarului stau
următoarele criterii
Difiniție
AE – reprezintă complex de măsuri şi acţiuni, care urmăreşte
descoperirea precoce a persoanelor, care fac parte dintr-un lanţ
de transmitere a infecţiei (lanţul epidemiologic)
Scop :
Prevenirea transmiterii infecţiei
prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
îmbolnăvire şi aplicarea tratamentului antituberculos
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (AE)
poate fi:
DESCENDENTĂ (AED)
ASCENDENTĂ (AEA)
AE ASCENDENTĂ
Scopul
acestei anchete este depistarea sursei de
îmbolnăvire (infecţie).
Se declanşează în toate cazurile de îmbolnăvire pentru
un copil (0-18 ani) suspectat de TBC,
cu reacţie tuberculinică pozitivă pentru stabilirea filiaţiei infecţiei.
NOTĂ
Identificarea unui bolnav de TBC pulmonară cu care persoana infectată a avut
contact este un argument epidimiologic inportant în favoarea diagnosticului de TB
AE DESCENDENTĂ
Scopul:
Identificarea tuturor contacților
pe care un bolnav de TBC ia infectat
sau îmbolnăvit,mai ales copii din focar.
Tuse cu expectoraţii
M. tuberculosis pozitivă
la microscopia sputei
Persoanele cu contact
permanent cu bolnavul TB
În cazurile grave – 1 an
Investigația contacţilor se efectuează printre
contactele extradomiciliare atunci când
“cazul index” are oricare dintre următoarele
caracteristici:
TB pulmonară cu frotiul sputei microscopic
pozitiv
TB MDR sau TB XDR (confirmată sau
suspectă)
HIV pozitiv
vîrsta ≺de 5 ani
În regiunile cu prevalenţa HIV înaltă se
recomandă ca toate contactele
intradomiciliare şi extradomiciliare să fie
consiliate și testate pentru HIV
Toate persoanele de contact intradomiciliar
a unui “caz index”, care este HIV pozitiv să
fie consiliate și testate pentru HIV
Persoanele cu HIV din contact TB extradomiciliar
şi neidentificate cu TB activă în rezultatul
evaluării clinice necesită tratament preventiv al
infecţiei tuberculoase latente conform
recomandărilor ghidurilor OMS
Măsurile antiepidemice in focar
izolarea bolnavului şi iniţierea tratamentului prin
spitalizare
întreruperea transmiterii infecţiei prin efectuarea
dezinfecţiei terminale şi/sau instruirea dezinfecţiei
curente
determinarea hotarelor focarului şi cercului contacţilor
examinarea contacţilor
administrarea chimioprofilaxiei
abordarea ameliorării condiţiilor socio-economice
educaţia sanitară
Se aplica DEZINFECTIA TERMINALA A LOCUINTEI în caz de
izolare a bolnavului în spital și DEZINFECȚIA CURENTA în cazul
tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipăturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu
clorura de var 10-20%, cloramina 5% etc .
Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si
de pat.
Incaperea se dezinfecteaza cu aldehida formica 40%- 24 de
ore, dupa prealabila etanșeizare(închidere ermetică).
Hainele, cărtile sau alte obiecte degradabile se expun la
lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
și a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire
si insolatie cateva zile.
STOP TB
Educatia sanitara
Educația sanitara are un rol deosebit de important în profilaxia
tuberculozei și se adreseaza atat populatiei receptive, cat si
bolnavului însasi, care trebuie conștientizat de importanța tuturor
masurilor care se iau in legatura cu boala sa.
Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in
locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol
mai activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu
personalități medicale, sau alcatuirea de simple anunțuri și clipuri
publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa îl are
medicul de familie,medicul pneumoftiziolog la cabinet și
personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine în
contact bolnavul sau anturajul acestuia sau în misiuni deliberate.
A treia obligațiune a
medicului de familie este:
Contacții cu bolnavi de TB
Persoanele din categorii social-defavorizate (persoanele fără loc
stabil de trai,șomerii,zilierii,migranții –interniși externi,refugiații
externi,persoanele cu venituri mici)
Persoanele cu maladii pulmonare cronice nespecifice și fumători
activi
Pesoanele cu consum abuziv de alcool,consumatori de droguri
Persoanele cu diabet zaharat
Persoanele cu Insuficiență renală cronică
Persoanele cu gastrectomie sau bay-pass jejiuno-ileal
Gravidele cu simptome sugestive penru TB
Lăuzele
Copii nevaccinați BCG
Angajații instituțiilor :închisori ,aziluri,instituții de îngrijiri
paliative,centre de plasament,instituții specializate FP .
Grupele periclitante
la necesitate-TC(a mediastinului)
Indicaţii pentru
testul tuberculinic
Pozitivă:
• Prezenţa papulei de 5 mm la
nevaccinaţi şi 10 mm la cei vaccinaţi
până la 16 mm (inclusiv) la copii şi
până la 20 mm (inclusiv) la maturi
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Hiperergică:
• Diametrul papulei – 17 mm şi mai
mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi
mai mare la maturi
• Reacţia veziculonecrotică
• Limfangită şi/sau adenopatie regională
Viraj tuberculinic
• IDR Mantoux 2 UT pozitivă, apărută
pentru prima dată în urma primoinfecţiei
tuberculoase
Următoarele 4-6 obligațiuni a
medicului de familie sunt legate
de tratament :
II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stări satisfăcătoare ale organizmului.
III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.
Medicamente de linia 1
Izoniazidă (HIN, H)
Rifampicină (RMP, R)
Pirazinamidă (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)
Streptomicină (SM, S)
76
Medicamentele antituberculoase
Principalele Mecanism Forma Dozele recomandate mg/kg
medicamente de acţiune medicamentoasă
antiTB
Forma de Doza Administrare
livrare zilnică
Izoniazid
Afecţiuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupţii cutanate
Ginecomastia(la bărbați)
Neuropatie periferică
(apare datorită analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagonizând competitiv piridoxal fosfatul)
78
Rifampicina
Afecţiuni hepatice
(ihter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e întunecată)
Anemia hemolitică
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vomă,ihter,anurie)
79
Pirazinamida
Afecţiuni hepatice
Atralgii(cedează la analgetice)
Tulburări digestive
(greaţă,vomă,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)
80
Etambutol
Neurită optică
*scade acuitatea vizuală,
*scade câmpul visual,
*modificări în percepţia culorilor)
NOTĂ
Consultația oftalmologului
Este contraindicat copiilor
până la vârsta preșcolară.
81
Streptomicina
Notă
Contraindicat gravidelor!!!
82
Medicamentele antituberculoase
Ele sunt :
De rezervă sau de linia a II-a scumpe,
greu accesibile,
mai puţin eficace
greu de tolerat,
indicate în special
Tioamide pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB
Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS
83
84
Medicamente de linia a ll-a
Denumirea grupelor Preparate Administrare Doza
Tioamide Ethionamidă (ETM, N, Et) p.o 15-20mg/kg/zi
Prothionamidă (PTM)
Aminoglicozide Kanamicină (KM) i/m; i/v 15-20mg/kg/zi
Capreomicinâ (CM)
Amikacină (AK)
Fluorochinolone Ofloxacină (OFX, 0) p.o 15-20mg/kg/zi
Ciprofloxacină (CPX, Q)
Levofioxacină (LVX) 7,5-10mg/kg/zi
Moxifloxacină (Moxi) 7,5-10mg/kg/zi
Gatifloxacină (Găti)
87
5grupă prep.cu rol Bedaqulina
necunoscute DelamanidaClofazimina(Cfz)
Linezolida(Lzd)
Clofazimina(Cfz)
Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
Tioacetazon(Thz)
Imipenem/cilastatin(Ipm/Cln)
Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)
Claritromicina(Clr)
88
Ritmuri şi condiţii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacienţi.
Este recomandat în faza iniţială, intensivă
a tratamentului şi în unele situaţii în faza de consolidare.
89
Ritmuri şi condiţii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacienţi.
Este recomandat în faza iniţială, intensivă
a tratamentului şi în unele situaţii în faza de consolidare.
90
Faza intensivă
92
Regimuri de tratament ale tuberculozei
Grup de înregistrare TB Schemele de chimioterapie
Faza Faza continuare
intensivă
Tuberculoză pulmonară 2 HRZE 4HR
93
Grup de Schemele de chimioterapie
înregistrare
Faza Faza
TB
intensivă continuare
Retratament
Recidivă 2HRZES/ 5HRE
Eşec 1HRZE
Abandon
94
Grup de
înregistrare
TB
95
Monitorizarea tratamentului
bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului
96
Monitorizarea microbiologică
Dacă pacientul atunci examenul sputei se va efectua la:
este clasificat în:
cazuri noi sfârşitul lunii a 2-a-examen microscopic (dacă frotiul a fost pozitiv la
cu microscopie sfârşitul lunii a 2-a,trebuie repetat ex.microscopic la luna a 3 , în caz
pozitivă pozitiv se efectuiază ex. bacteriologic cu TSM)
începutul luni a 5-a-examen microscopic
(dacă frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)
sfârşitul tratamentului (începutul luni a 6-a) -examen microscopic
(dacă frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)
Vindecat
Bolnavul, cu cel puţin 2 examene de spută microscopie
negative dintre care:
unul la 5 luni
şi următorul la încheierea tratamentului standardizat
98
Tratamentul încheiat
Bolnavul, care :
a efectuat întreaga cură de tratament standardizat,
dar care NU a fost examinat microscopic direct la
sfârşitul tratamentului
99
Eşec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei
rămâne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai târziu;
sau devine BAAR pozitiv după 2 luni tratament
100
Tratament întrerupt
(ABANDON)
101
Deces
Bolnavul decedat din orice cauză
în cursul tratamentului antituberculos.
102
Transfer
Bolnavul transferat :
în alt raion (la alt ftiziopneumolog),
la care NU se poate stabili rezultatul final
al tratamentului
103
Tipuri de rezistență la preparatele
antiTB
Rezistența primară
se constată la bolnavii cu TB cazuri noi ,care
*în trecut nu au primit în mod sigur un tratament antituberculos *sau
l-au primit nu mai mult de 1 lună.
Rezistența secundară(achiziționată)
apare în procesul tratamentului antiTB,
*de obicei în rezultatul devierilor de la schemele de tratament și *al
greșelilor în utilizarea preparatelor;
*întreruperi în tratament etc.
Rezistența secundară se apreciază după o lună de tratament antiTB la
bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament
anterior(recidive,reactivări).
104
Monorezistența este definită ca rezistență la un
singur preparat antiTB.
105
XDR-TB
este definită cel puțin la rifampicină și izoniazidă din cadrul
preparatelor antiTB de linia I (și care are definiția de MDR-TB)
și adițional rezistență la oricare preparat din seria fluorchinolone
și cel puțin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate țn
tratamentul TB(capreomicină,kanamicină,sau amicacină).
106
Strategii tratament TB MDR
107
Regimul de tratament TB MDR în RM
108
Preparate noi în TB
Bedaquiline 100mg
Denumirea comercială-Sirturo
Grupa antimicobacteriane Diarylquinoline.
Mecanizmul de acțiune
Bedaquiline afectează pompa de protoni a micobacteriei, și
anume ATP sintetaza(adenozin 5'-trifosfat), o enzimă care este esențială pentru producerea
de energie în Mycobacterium tuberculosis.
Indicații
TB mutiDR(MDR)
Administrare
Se administrează la adulți (≥ 18 ani) în tratament combinat cu încă cel puțin 3-4 preparate
antiTB la care pacientii MDR-TB izolat a fost dovedit a fi sensibile in vitro.
Inițial 400mg(4comprimate),o dată în zi ,în timpul mesei,timp de 1-2 săptămâni,
mai apoi din săptămâna a 3-a până în a 24 săptămână(6 luni) câte 200mg(2comprimate)de 3
ori pe săptămână(cu cel puțin 48 ore între doze)doza maximală pe săptămână 600 mg.
Reacții adverse
Frecvent-greață,atralgii,cefalee ,hemoptizie,prelungirea intervalului Q-T,
mai rar-creșterea transaminazelor,amilazemiei,toracalgii,anorexie,erupții cutanate
109
PA-824 nitro-imidazol-oxazină
Delamanid
Meropenem
Linezolid 300mg+Claritromicină(este un
macrolid ce mărește eficacitatea Linezolidei)
110
Administrarea
preparatelor antituberculoase
DIRECTĂ OBSERVARE
De către personalul medical
( în spital sau ambulator)
Inregistrare în:
Fişa de tratament a tuberculozei TB 01
111
Scopurile
tratamentului antituberculos
Să vindece bolnavul de TB
Să prevină
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoză
Să prevină recidiva
Să reducă transmiterea bolii
112
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
începerea tratamentului rapid după depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariţia fenomenelor adverse sau a
polirezistenţei –individualizarea tratamentului
113
respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni
asigurarea complianței bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrătorul social,
*cu administraţia publică locală,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru îmbunătăţirea alimentaţiei şi condiţiilor de trai)
114
A 7 obligațiune a
medicului de familie este :
Profilaxia specifică
vaccinărea
chimioprofilaxia
Vaccinul BCG
• este al II vaccin care
se introduce
copilului nou-născut
la a 3-5 zi de viaţă în
maternitate
• unica revaccinare
în R. Moldova
vârsta - 7 ani
(în clasa I)
Vaccinul BCG
• Doza pentru vaccinare - 0,05 ml
Locul introducerii vaccinului BCG
• treimea superioară a
braţului stâng, în locul
de inserare a m. deltoid
• vaccinul BCG se
introduce strict
intradermal
Contraindicaţii
la vaccinarea BCG
Contraindicaţii :
TB activă
Reacţii adverse grave la H
Antecedente de profilaxie corectă
Boală hepatică cronică gravă/semne
clinice de hepatită activă
Metodica
Se administrează Izoniazida (H)
în doză - 10 mg/kg, zilnic o priză în zi
Implicarea :
membrilor societăţii
membrii familiei,
vecini,
reprezentanţi ai cultelor,
lucrătorii sociali
şi ai primăriilor
ONG-uri
Centrele comunitare
în scopul asigurării aderenţei la tratament.