Hipertensiunea Arterială în Sarcină

Hipertensiunea Arterială în Sarcină

Introducere
• Complică 7-10% din sarcini
– 70% Preeclampsie-eclampsie
– 30% HTA cronică
• Eclampsia: 0.05% incidenţă
• Cauză a 20% din Mortalitatea Maternă
• Cauză a 10% din Naşterile Premature
• Etiologie necunoscută
Hipertensiunea Arterială în Sarcină
Introducere
• Primipare tinere:risc de 3X mai crescut
• Rasa neagră: risc de 2X mai crescut
• Sarcina multiplă
– Gemeni
– Tripleţi
• HTA pre-existentă
• Afectare renală pre-existentă
• Boală de colagen pre-existentă
 Hipertensiunea Arterială în Sarcină
Clasificare
• HTA cronică
• Preeclampsie- eclampsie
• Preeclampsia Supraadăugată HTA
cronică sau unei boli renale
• HTA Gestaţională (doar pe durata sarcinii )
• HTA Tranzitorie (doar după sarcină)
 HTA Cronică
Definită ca HTA şi diagnosticată:
• Înainte de sarcină sau
• Înainte de 20 SG sau
• De parcursul sarcinii, dar fără a ceda
postpartum
 HTA Gestaţională

– TA Sistolică >140 mmHg

– TA Diastolică >90 mmHg
– FĂRĂ Proteinurie
– 25% vor dezvolta Pre-eclampsie
 HTA Gestaţională
Diagnosticul :
• HTA detectată pentru prima dată după trim.II de
sarcină
• Fără proteinurie !
• TA revine la normal < 12 săptămîni post-partum
• Dg. final - retrospectiv, post-partum

Dacă nu se complică cu preeclampsie şi:

• TA rămîne mare şi postpartum, diagnosticul este HTA
cronică
• Dacă apare Proteinurie diagnosticul e Preeclampsie
(incidenţă 25%)
 Preeclampsia-Eclampsia

• Apare după 20 SG (mai devreme în

caz de boală trofoblastică)
• HTA şi Proteinurie
• Edemele NU fac parte din definiţie
 Preeclampsia-Eclampsia
Diagnostic
• HTA de sarcină:
– TA Sistolică >140 mmHg
– TA Diastolică >90 mmHg
– Repetarea măsurătorii la 4 ore
• Proteinuria: excreţie urinară a
– 0.3 g proteine (sau mai mult) în 24 de ore
– 2+ sau mai mult la sumarul de urină
 Preeclampsia-Eclampsia

• Măsurarea TA se face în poziţie sezîndă, cu manşeta la

nivelul inimii. Compresia venei cave inferioare de către
uterul gravid în poziţie culcată poate duce la
subestimarea valorilor TA. Măsurarea în decubit
lateral stîng generează valori fals mai mici dacă
manşeta este plasată pe braţul de sus şi nu la nivelul
inimii.
• Pacienta să “şadă liniştită” 5-10 minute înainte de
măsurarea TA .
 Preeclampsia-Eclampsia

• TA sistolică se măsoară la zgomotul

Korotkoff I (primul zgomot) iar
• TA diastolică la zgomotul Korotkoff V (la
dispariţia sunetului).
 Preeclampsia-Eclampsia
Clasificare

• Pre-eclampsie de gravitate medie

• Pre-eclampsie severă
 Preeclampsia-Eclampsia
• Criterii pentru Preeclampsia Severă (unu
sau mai multe)
– TA: >160 sistolică, >110 diastolică
– Proteinurie: > 5g /24 ore, peste 3+ la
ex.sumar de urină
– Oligurie: sub 400ml/24 ore
– SNC: tulburări vizuale, migrenă,scotoame,
tulb.mentale
– Edem pulmonar – poate fi FATAL
– Durere epigastrică (“în bară”) sau în CSD:
de obicei indică afectare hepatică
 Preeclampsia-Eclampsia

• Criterii pentru Preeclampsia Severă (unu sau

mai multe):
– Alterarea testelor hepatice
– Trombocitopenie: < 100,000
– Retard de creştere intrauterină: cu sau fără
modificări Doppler
– Oligoamnios
 Implicaţii Clinice ale
Preeclampsiei
• Preeclampsia variază de la forme
moderate pînă la cele severe.
• Progresia poate fi lentă sau rapidă:
ore-zile-săptămîni.

Ca atitudine clinică poate ar trebui să

supraevaluăm gravitatea preeclampsiei în
scopul prevenirii mortalităţii şi morbidităţii
materne şi perinatale – în special prin
terminarea optimă în timp a naşterii.
 ETIOPATOGENIE
Este important să distingem pre-eclampsia
de HTA cronică şi de HTA gestaţională
deoarece pre-eclampsia este mai mult
decît hipertensiune arterială.
Este un sindrom de afectare sistemică şi
unele din implicaţiile sale “non-
hipertensive” pot pune în pericol viaţa
mamei chiar dacă valorile tensionale sunt
moderat crescute.
 ETIOPATOGENIE
O serie de anomalii care generează o leziune vasculară endotelială cu
vasospasm,transudarea plasmei şi sechele ischemice şi trombotice.
• În sarcina normală peretele arteriolelor spiralate este invadat de celulele
trofoblastice şi transformat în canale sinuoase care permit trecerea unor cantităţi
mari de sînge spre spaţiul intervilos.
• La pacientele cu pre-eclampsie se observă o invazie trofoblastică inadecvată

Afectarea maternă se caracterizeză prin:

• Vasospasm:cauzează creşterea rezistenţei apoi hipertensiune
• Activarea sistemului coagulării- prin leziunea celulelor endoteliale
• Perturbaţii ale sistemului de control al volumului şi presiunii sîngelui
• Stress oxidativ şi răspuns de tip inflamator
• Modificări patologice de tip ischemic
 ETIOPATOGENIE
VASOSPASM – DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ - ISCHEMIE
Sistemul cardio-vascular:
În general neafectat; decompensare cardiacă în presenţa unei
afecţiuni cardiace preexistente.
Volumul sangvin:
O gravidă la termen are un Vs de 5000mL (la negravide
3500mL); la preeclamptice excesul de 1500 mL lipseşte !
Sistemul renal:
Leziuni renale ( endotelioză glomerulară):
- diminuarea perfuziei renale;
- hiperuricemie;
- proteinurie care iniţial poate lipsi;
- hipocalciuria;
- alterarea excreţiei sodiului;
- inhibarea sistemului renină-angiotensină.
 ETIOPATOGENIE
VASOSPASM – DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ - ISCHEMIE

Sistemul Coagulării: Trombocitopenie; scăderea nivelului

antitrombinei III; creşterea fibronectinei.
Ficat: Sindrom HELLP (hemoliză, creşterea enzimelor
hepatice,trombocitopenie).
SNC: Tulb.vizule, cefalee, edem cerebral în doar 5% din cazuri;
eclampsia este faza convulsivă a preeclampsiei

Perfuzia utero-placentară:major compromisă prin vasospasm

 Simptomele Preeclampsiei

• Tulburări vizuale tipice: scintilaţii şi scotoame. Se

presupune că sunt date de vasospasmul cerebral.
• Cefalee frontală, similară durerii migrenoase – fără a fi
caracteristică
• Durerea epigastrică sau în cadranul superior drept- ca
urmare a necrozei hepatocelulare, ischemiei şi edemului
care destind capsula Glisson. Se asociază cu creşterea
transaminazelor hepatice (indicaţie de terminare a naşterii)
 Simptomele Preeclampsiei
– Reflexe vii, accentuate sunt comune în sarcină, dar
prezenţa clonusului este un semn de iritabilitate
neuromusculară exagerată.
– Aproximativ 30% din paciente prezintă edeme ale
extremităţilor inferioare. Însă o amplificare bruscă a
edemelor mai ales în zona feţei sau la mîini, respectiv o
creştere rapidă în greutate pot fi semne premonitorii
pentru apariţia preeclampsiei.(Teorie controversată –
edemele nu sunt un criteriu de diagnostic al
preeclampsiei)
– Creşterea rapidă în greutate este rezultatul edemelor
apărute prin creşterea permeabilităţii capilarelor precum
şi prin retenţie de fluide şi sodiu.
 Diagnostic Diferenţial
• Documentarea HTA înainte de sarcină sau
înainte de 20 SG favorizează diagnosticul
de HTA cronică (esenţială sau secundară).

• HTA detectată la 20 – 28 SG poate fi

Preeclampsie precoce, HTA tranzitorie
sau HTA cronică nedetectată.
 Diagnostic Diferenţial

• Purpura Trombotică Trombocitopenică

• Sindrom Uremic Hemolitic
• Necroză Acută Grasă a Ficatului
 Preeclampsia: Tratament
• Scopul este prevenirea eclampsiei şi a celorlalte
complicaţii severe.
• Tentativa de a trata preeclampsia prin
natriureză (diuretice) sau prin scăderea TA
poate duce la agravarea situaţiei !-accentuarea
hipovolemiei şi scăderea perfuziei placentare
• Măsuri paliative care să permită maturarea
fetală sau pregătirea colului pentru naştere ???
 Preeclampsia: Tratament
Evaluarea maternă - Scopuri

• Identificarea precoce a preeclampsiei

• Observarea progresiei gravităţii în scopul prevenirii complicaţiilor
materne şi alterării bună-stării fetale.

Conduita Antepartum
• Repausul este o recomandare rezonabilă
• Restricţia de sodiu şi diureticele: NU au efect pozitiv.
• Prevenţia: multe tentative (Suplimentare de Ca, Aspirina în doze
mici, Antioxidanţi,Ulei de Peşte) – rezultate ????-poate la cele cu
risc?
• Fumatul- reduce incidenţa !?
Preeclampsia
 Preeclampsia
• Indicaţii de declanşare a naşterii în Preeclampsie*
Materne
• VG peste 37 SG
• Trombocite < 100,000 /mm3
• Deteliorare progresivă a funcţiei hepatice şi renale
• Suspiciune de abruptio placentae
• Cefalee severă persistentă, tulburări vizuale, greaţă,
durere epigastrică, vomă.
*Declanşarea naşterii trebuie să ţină cont de starea
maternă şi fetală precum şi de vîrsta gestatională.
 Preeclampsia
Indicaţii de declanşare a naşterii în Preeclampsie*
Fetale
• Retard sever de creştere intrauterină
• Teste de bunăstare fetală alterate (CTG)
• Oligoamnios

*Declanşarea naşterii trebuie să ţină cont de

starea maternă şi fetală precum şi de vîrsta
gestatională.
 Preeclampsia
“Vindecarea” în preeclampsie este produsă
de naştere

-“Vindecarea” este totdeauna benefică pentru

mamă
-“Vindecarea” poate fi în dezavantajul fătului
 Preeclampsia
Calea de naştere
• Naşterea vaginală este de preferat.
• Indicaţie de declanşare a travaliului.
• Metyldopa, labetalolul sau nifedipina pot fi utilizate ca
pre-tratament pentru reducerea hipertensiunii pe
durata naşterii.
• Pentru dirijarea delivrenţei - NU ergomet !
• Risc important de HPP:pacienta este hipovolemică –
toleranţă scăzută la pierderile de sînge !!(Scăderea TA
nu semnifică vindecarea vasospasmului –urmărirea Htc
şi diurezei !)
 Preeclampsia
Profilaxia convulsiilor
• Este indicată profilaxia convulsiilor la
pacientele cu preeclampsie ???
• Profilaxia convulsiilor a condus la o scădere cu
58% a riscului,comparativ cu placebo (pentru a
preveni 1 caz cu convulsii s-au tratat profilactic
91 de femei;în caz de preeclampsie severă
numărul a fost de 1 la 63- NNT)
• Sulfatul de Mg s-a dovedit cel mai eficace
 Tratamentul Hipertensiunii
Severe Acute
La TAs > 160 mm Hg şi/sau TAd > 105 mm Hg

• Hidralazina parenteral –cel mai utilizat

medicament.
• Metyldopa –cel mai utilizat la noi (şi actual
recomandat!)
• Labetalol parenteral - a II-a opţiune (de evitat
la pacientele astmatice)
• Nifedipină oral , nu sublingual
• Controlul permanent (CTG) al stării fătului
 Consiliere Postpartum şi
Urmărire
Consiliere privind sarcinile următoare

• Riscul preeclampsiei recurente creşte cu:

- apariţia preeclampsiei înainte de 30 SG (40%)
- la multipare cu preeclampsie riscul recurenţei
este mai mare comparativ cu nuliparele sau în
caz de alt partener
- riscul recurenţei preeclampsiei este mult mai
crescut la rasa neagră.
 Prognostic la distanţă

• Cu cît mai mare certitudinea de diagnostic de

preeclampsie, cu atît şansa apariţiei unor
afectări cardiovasculare tardive este mai
redusă (inclusiv HTA)
• Hipertensiunea gestaţională apărută cu ocazia
oricărei sarcini creşte riscul apariţiei tardive de
boli cardiovasculare (mai ales HTA)-pacienta
va fi atenţionată şi se va recomanda un regim
de viaţă corespunzător: dietă, sport, evitarea
fumatului
 ECLAMPSIA
INTRODUCERE
• în Europa incidenţa eclampsiei este de 5/10.000 de
naşteri.
• 44% din convulsii apar postnatal; 38% antepartum
şi 18% intrapartum
• mortalitatea maternă este de 2%
• 35% din paciente dezvoltă cel puţin o complicaţie
majoră (comă, deficit motor focal, cecitate
corticală, hemoragie cerebrovasculară 1-2%)
 ECLAMPSIA
• Se produce un vaso-spasm care generează ischemie,
disrupţia barierei hemato-encefalice şi edem cerebral: se
produce o criză grand mal generalizată cu 4 faze (de
invazie, a convulsiilor tonice, a convulsiilor clonice, de
comă).
• Diferenţa faţă de epilepsie: NU pierde urină sau fecale !
• Aura pre-eclamptică: semne premonitorii ale crizei
eclamptice: cefalee severă „în cască”, durere epigastrică
„în bară”, vărsături, dispnee, cianoză
• ATENŢIE ! – criza eclamptică poate apare şi la creşteri
minime ale TA (pacientele cu HT cronică tolerează valori
mari ale TA înainte de a face criza)
 ECLAMPSIA
CONDUITĂ
Mare urgenţă - pune viaţa mamei în pericol –
COMUNICAŢI-SOLICITAŢI SPRIJIN
• - pacienta trebuie plasată în decubit lateral drept
• - eliberarea căilor aeriene – pipă Guedel
• - administrare de Oxigen pe mască
 ECLAMPSIA
Tratamentul şi profilaxia convulsiilor
• tratamentul de primă intenţie este
SULFATUL DE MAGNEZIU i.v.
• el este preferat diazepamului sau fenitoinei
• acţionează primordial prin reducerea
vasospasmului cerebral
• administrarea intramusculară este dureroasă
şi în 0,5% provoacă abcese locale
 ECLAMPSIA
• Tratamentul şi profilaxia convulsiilor
SULFATUL DE MAGNEZIU
• Iniţial 4g i.v. lent, în 5-10minute, apoi
1g/oră, cel puţin 24 de ore de la ultima criză
convulsivă
• În caz de recurenţă a crizelor de mai adm.un
bolus de 2g
 ECLAMPSIA
Toxicitatea Sulfatului de Mg

• nivelele serice ridicate duc la dispariţia ROT profunde apoi depresie

respiratorie şi stop respirator
• monitorizarea terapiei se face prin verificarea la fiecare oră a reflexului
patelar şi a frecvenţei respiratorii (sau a saturaţiei oxigenului)
• dacă reflexul patelar dispare se opreşte administrarea pînă la reapariţia
lui
• depresia respiratorie se combate prin adm.de 1g gluconat de Calciu
i.v. lent (în 10 min)
• în caz de oligurie (< 100 ml/4 ore) se recomandă dozarea nivelului
seric; dacă nu e posibil, se reduce doza de întreţinere la 0,5g/oră.
• DACĂ REAPAR CONVULSIILE: I.O.T. ŞI TIOPENTAL (50 mg i.v.)
 ECLAMPSIA
Tratamentul hipertensiunii arteriale

• Scăderea TA sub 160/110 mmHg se impune pentru a reduce riscul

accidentului cerebrovascular şi al reapariţiei convulsiilor
• Nu se poate recomanda un antihipertensiv ideal –după experienţă
(disponibilitate?)
• Hidralazină (5 mg i.v., repetat la nevoie după 20 min, maxim 20 mg)
sau Labetalol (20 mg iv,repetat la nevoie la 10 min, maxim 300 mg)
• Administrarea lor impune monitorizare fetală continuă (CTG)-pot
agrava suferinţa fetală
• Aparatele automate oscilometrice pot subestima TA
 ECLAMPSIA
Re-echilibrarea volemică

• urmărirea strictă a bilanţului hidric –

OBLIGATORIE
• Limitarea adm. de soluţii cristaloide (Ringer
lactat 85ml/oră) + diureză 30 ml/oră
 ECLAMPSIA
Investigaţii –Urmărire

• Eclampsia este parte a unei afectări pluri – organice

• Complicaţiile asociate includ:
-Sd.HELLP (3%),
-CID (3%),
-IRA (4%),
-Insuficienţă respiratorie (3%)
• Impune monitorizarea
- Hemoglobinei,
- Trombocitelor, Transaminazelor,
- Uree-Creatinină,
- Saturaţia oxigenului
• Uneori TC sau RMN pentru a exclude hemoragia cerebrală sau alte anomalii la
pacientele cu semne neurologice de focar sau comă prelungită
 ECLAMPSIA
Naşterea
• Reprezintă tratamentul DEFINITIV al eclampsiei
• În caz de prematuritate tentativa de prelungire a sarcinii în scopul
maturării fetale NU DĂ REZULTATE BUNE !- se
adm.CORTICOTERAPIE SUB 34 S.G.
• DAR tot incorect este să tentăm naşterea unei paciente instabile !
(chiar în prezenţa unei suferinţe fetale acute!)
• PRIORITAR.: controlul convulsiilor + tratarea HTA severe +
corectarea hipoxiei APOI naşterea ( cel mai frecvent prin
OP.CEZARIANĂ)
• URMĂRIRE RIGUROASĂ PENTRU MINIM 24 DE ORE !!!!!! –
44% DIN CAZURI APAR POST-PARTUM
 ECLAMPSIA
CONCLUZII
• Eclampsia este o afecţiune foarte gravă dar rară (2-4 cazuri
pe an – în centrele terţiare mai multe)
• În aceste condiţii experienţa personalului poate să fie
redusă în unităţile mici
• Ideal, cazurile trebuie trimise (în siguranţă !) spre un
centru terţiar
• Sulfatul de Mg este medicaţia de elecţie şi NU TREBUIE
SĂ LIPSEASCĂ (într-un pachet, cu echipamentul de
infuzie iv, Sulfatul de Mg, Gluconatul de Ca şi protocolul
de administrare)