HEMORAGIILE

OBSTETRICALE (HO)
DIN TRIMESTRUL III
 HEMORAGIILE OBSTETRICALE
(H.O.) DIN TRIMESTRUL III
 PRINCIPALA CAUZĂ DE MORTALITATE MATERNĂ !
 Pacienta gravidă normală se adaptează la sarcină şi la
inevitabila hemoragie de la naştere prin HIPERVOLEMIE:
volumul sangvin creşte de 1/3 – 2/3 x (ceea ce se
soldează cu 1000 – 2000 ml de sînge în plus la o gravidă
de talie normală)
 Volumul de sînge pierdut la o naştere normală (500 ml
pt.naşterea vaginală, 1000 ml la cezariană) va putea fi
tolerat fără modificări semnificative ale Htc.
 Majoritatea morţilor materne se produc din cauza
tratamentului SUB-STANDARD, ele putînd fi evitate în
condiţiile recunoşterii gravităţii problemei ( subevaluarea
cantităţii de sânge pierdute !!!! şi a complicaţiilor care
urmează)
 FACTORI FAVORIZANŢI PENTRU
H.O.
A. Placentaţie anormală (ca dezvoltare sau
implantare)

 Placenta previa
 Dezlipirea Prematură de Placentă Normal
Inserată
 Placenta acreta
 FACTORI FAVORIZANŢI PENTRU
H. O.
B. Traumatism în travaliu sau la naştere
 Terminarea operatorie a naşterii vaginale (forceps,
ventuză, incizii de col)
 Op.cezariană (uneori urmată de histerectomie)
 Ruptură uterină
 Uter cicatricial
 Mare multipară
 Hiperstimularea travaliului
 Disproporţie feto-pelvină
 Manopere intrauterine (versiuni, extracţii, proceduri
feticide)
 FACTORI FAVORIZANŢI PENTRU
H.O.
C. Atonia uterină

1. Uter supradestins:
 Gemelaritate
 Polihidramnios
 Uter destins de (cheaguri de) sînge
2. Miometru “epuizat”:
 Travaliu hiperton-hiperkinetic
 Travaliu prelungit
 Travaliu suprastimulat
3. Anestezie
 Cu halotan
 Anestezie de conducere însoţită de hipotensiune (Se previne prin
preîncărcare – perfuzie i.v. cu 30 de minute înainte)
 FACTORI FAVORIZANŢI PENTRU
H.O.
D. Volum sangvin matern redus
 Talie mică
 Hipervolemia de sarcină nu a ajuns la valoarea
maximă (Naştere prematură)
 Nerealizarea hipervolemiei
 HTA de sarcină: Pre-eclampsie – Eclampsie
 Diminuarea volumului lichidului extracelular
(restricţie de Na, diuretice, vomă, diaree)
 Anemie megaloblastică severă
 MANAGEMENTUL H.O.

 Anticiparea H.O. ! ! !
 2 căi de acces i.v.pentru sînge şi electoliţi
 Comunicare: bloc operator + anestezie
+banca de sînge
 MANAGEMENTUL H.O.
 Estimarea vizuală a cantităţii de sînge
pierdut = subevaluare
 Pulsul şi TA: - trebuie interpretate cu atenţie,
în context clinic – valorile lor normale nu exclud
o hipovolemie iminentă periculoasă.(mai ales în
prima etapă a hemoragiei şi la pacientele cu
HTA)
 Debitul urinar: se montează o sondă urinară !
(se verifică dacă nu e înfundată);
 ASTFEL se goleşte vezica + se măsoară debitul
urinar
 MANAGEMENTUL H.O.
 Debitul urinar normal (în absenţa diureticelor)
reflectă o perfuzie renală adecvată dar şi o
perfuzie adecvată a altor organe vitale
(deoarece fluxul sangvin renal este foarte
sensibil la modificările volumului sangvin)
 DACĂ la o pacientă care sîngerează debitul
urinar este scăzut NU se administrază diuretice
(decît după aport corespunzător sau în caz de
risc de edem pulmonar prin supraîncărcare
lichidiană -!!! monitorizarea PVC)
 MANAGEMENTUL H.O.
RE-ECHILIBRAREA VOLEMICĂ
 administrara de soluţie Ringer lactat
şi de sînge integral proaspăt pînă la un
debit urinar de 30 ml pe oră (ideal 60
ml pe oră sau 1 ml pe minut) şi un
Htc de 30%
 urmărirea PVC (cateterul plasat în fosa
cubitală)
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
 Abruptio placentae: separarea placentei de la locul său de inserţie în
uter înainte de naşterea fătului.

 Clinic hemoragia poate fi manifestă- adică se exteriorizează- cînd

sîngele se insinuează între uter şi membranele amniotice SAU

 Sîngele se cantonează între placenta decolată şi peretele uterin şi nu

se exteriorizează: riscuri materne mai mari prin CID (din hematomul
retroplacentar se elimină în circulaţie tromboplastină în cantităţi mari)
dar şi prin imposibilitatea aprecierii corecte a volumului de sînge
pierdut - administrare tardivă şi insuficientă de sînge !!!!!!!!!!!

 Frecvenţa (?): 1: 90 de naşteri, cu peste 35% mortalitate perinatală,

respectiv 15% din supravieţuitori au deficite neurologice
semnificative încă din primul an de viaţă.
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
ETIOLOGIE
 ?
 traumatisme
 cordon ombilical scurt
 decompresie bruscă a uterului
 HTA de sarcină
 riscul de recurenţă este mai mare ca în populaţia
generală (1:15)?
 hemoragia se iniţiază în decidua bazală – se formează un
hematom decidual care generează separarea, compresia
şi întreruperea funcţiei placentare
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
DIAGNOSTIC

 NU SE CORELEAZĂ GRAVITATEA CU
SIMPTOMATOLOGIA !
 Ecografic: făt viu sau mort ?
 NEVIZUALIZAREA HEMATATOMULUI NU
EXCLUDE DG.!!!(s-a identificat hematomul
în 1 din 59 de cazuri)
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ

 ŞOCUL: mai accentuat decît amploarea hemoragiei, prin

apariţia CID
 SÎNGERARE VAGINALĂ (sînge negricios) -78%
 UTER SENSIBIL, DUREROS- 66%
 SUFERINŢĂ FETALĂ- 60%
 HIPERTONIE UTERINĂ, CUD FRECVENTE – 34%
 TRAVALIU PREMATUR – 22%
 FĂT MORT – 15%
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
C.I.D.
 cea mai frecventă cauză în obstetrică :
30% din cazurile în care dezlipirea este
atît de mare încît fătul e mort (peste 50%
din suprafaţa placentei)
 CID apare excepţional dacă fătul este viu
 hipofibrinogenemie: sub 150 mg/dl de plasmă
 IRA prin necroză tubulară acută dată de
hipoperfuzia renală – reversibilă în caz de
tratament prompt cu sînge şi electroliţi
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ
 Uterul Couvelaire: apare în formele severe, cu
extravazarea sîngelui printre fibrele musculare,
pînă sub peritoneu (dar se pot extinde la
seroasa tubară, ligamentele largi, ovare,
cavitatea peritoneală)- interferează cu contracţia
miometrială şi generează HPP (??? – nu toţi
consideră indicaţie pentru Hy, răspunde bine la
stimularea cu oxistin)
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
MANAGEMENT

 Depinde de starea fătului apoi de

amploarea hemoragiei:
- în caz de făt mort = gravitate mare:
evacuarea uterului CONCOMITENT cu
reanimarea volemică
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
MANAGEMENT

 Suferinţă fetală acută: extragere rapidă prin cezariană .

Chiar dacă la prezentare semnele de suferinţă fetală nu
sunt foarte pronunţate starea fătului se poate degrada
fulgerător.
 Naşterea vaginală poate fi tentată în caz de făt mort,
dilataţie avansată şi hemoragie redusă.
 Cum riscul CID este mare această cale este de preferat
prin aceea că menţine intact arborele vascular şi nu
creează noi soluţii de continuitate şi hemoragie, inerente
în cezariană.
 ATENŢIE LA HPP!!!
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
 Amniotomia –multă vreme practicată şi recomandată: ar
reduce sîngerarea şi pasajul tromboplastinei tisulare în
circulaţia maternă – de fapt nu s-a dovedit eficacitatea.
În plus sacul amniotic intact produce o dilatare a colului
mai eficace decît o parte prezentată aplicată prost.
 Travaliul este frecvent hiperton-hiperkinetic, uterul nu se
relaxează între contracţii, TBU crescut DAR la nevoie
răspunde bine la ocitocină
 Histerectomia de necesitate : de preferat supracervicală
şi cu drenaj
 NovoSeven: factor VII recombinant activat – în caz de
CID
 PLACENTA PREVIA
- localizată în apropierea sau la nivelul OCI
- 4 grade (tipuri)
 Placenta previa totală – acoperă în totalitate OCI
 Placenta previa parţială - acoperă parţial OCI
 Placenta previa marginală – marginea placentei
la marginea OCI
 Placentă jos inserată – la nivelul segm. inferior,
nu ajunge la OCI
 A ! tipul de PP depinde de dilataţie
 0,4 -0,6 % din naşteri (?) sau 1,9% din
populaţie
PLACENTA PREVIA
 PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIE
 Multiparitate
 Vîrstă înaintată
 Uter cicatriceal post-cezariană (3,9% din
total)
 Uneori acreta-increta-percreta (prin
dezvoltarera insuficientă a deciduei în
segmentul inferior ?)
 PLACENTA PREVIA
DIAGNOSTIC

 HEMORAGIE FĂRĂ DURERI ÎN TRIM.III

 Nu se însoţeşte de semne premonitorii
 Uneori apare în timpul somnului
 Primul episod hemoragic este rareori de mare amploare
 CID apare rar
 TV ESTE CONTRAINDICAT ÎN HEMORAGIA FĂRĂ
DURERI ÎN TRIM.III !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Ex.eco: după 30 SG (migraţia placentară)
 PLACENTA PREVIA
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
 Urmărire atentă după primul episod hemoragic
 Spitalizare, amînarea naşterii în caz de
prematuritate
 Op.cezariană: de preferat DAR:
-segment inferior insuficient format;
-incizie transplacentară;
-frecvent tulburări de aderenţă placentară;
-contracţie insuficientă a segmentului inferior
 Naşterea vaginală: uneori după RAM şi manevre
de „tamponare” cu părţi fetale se poate stopa
sîngerarea (?)
 ALTE CAUZE DE H.O.
 RUPTURA UTERINĂ
 RETENŢIA PRELUNGITĂ DE FĂT MORT
 EMBOLIA AMNIOTICĂ
 RUPTURA DE VASE PREVIA
 DECOLAREA DE SINUS MARGINAL