TRAVALIUL

TRAVALIUL
Succesiunea de contracţii uterine regulate
şi progresive care vor genera ştergerea
şi dilatarea progresivă a colului uterin şi
expulzia produsului de concepţie.
Termenul este rezervat de obicei
sarcinilor cu vîrstă gestaţională
superioară limitei viabilităţii (26 SG)
DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI

• Diagnosticul prezumptiv
aparţine de multe ori pacientei

• Examenul clinic stabileşte

diagnosticul de travaliu

• Travaliul la termen: la 37-42 S.G.

 SEMNELE TRAVALIULUI
C.U.D.(durează 45-60 sec., survin la 2-3 min)

Eliminarea dopului gelatinos

Ruperea spontană a membranelor

Modificările de col (scurtarea şi dilatarea )

 DURATA TRAVALIULUI
• PRIMIPARE < 12 ORE
• MULTIPARE 4 – 6 ORE

– Se defineşte de la momentul internării

– Se impune o definire exactă
– Durata este determinată de lungimea
perioadei a I-a
– Nu include perioada a III-a
– Durata travaliului are impact asupra
mamei, fătului, personalului
 Modificările colului uterin în
timpul travaliului
• Nulipare • Multipare
– Tubular – Piramidal
– Închis la ambele – Orif.ext.beant
orificii – Orif.int.închis
Nulipare Multipare

Ştergerea şi dilatarea colului

 CELE 3 PERIOADE ALE
TRAVALIULUI

• PERIOADA A I-a
– Răspunzătoare pentru 80-90% din durata travaliului
– De la debutul travaliului pînă la dilataţia completă a colului
• PERIOADA A II-a
– De la dilataţia completă a colului pînă la expulzia fătului
– 60 min. la primipare; 30 min. la multipare

• PERIOADA A III-a
– Expulzia placentei
– în medie 30 de min.
 PROGRESIA TRAVALIULUI

• Rata cea mai mică acceptabilă a

dilataţiei este de 1 cm pe oră.

• Se determină prin T.V.

• După 3 ore de travaliu trebuie să se

schiţeze o tendinţă a progresiei
dilataţiei
 PROGRESIA TRAVALIULUI
PERIOADA A I-a
• Ştergerea şi dilatarea completă a
colului (10 cm )
• Se divide în 2 faze:
– Latentă
– Activă
• Este perioada în care se face
tratamentul contracţiilor uterine
ineficiente.
 PROGRESIA TRAVALIULUI
PERIOADA A II-a
• Coborîrea şi rotaţia craniului

• 2 părţi:

– De la dilataţia completă pînă ce capul fetal

ajunge pe planşeul pelvin

– Apoi pînă la expulzia fătului

PERIOADA II-A A TRAVALIULUI

De la dilataţia completă a colului pînă la naşterea copilului

• durează 30-60 min. (dar NU rigid)

• etapa în care are senzaţia de screamăt şi tendinţa de a presa
• la o dilataţie sub 8 cm să nu preseze !!!!-risc de ruptură de col
• poziţia în picioare sau alta pe care o preferă parturienta
• presa şi reţinerea respiraţiei – se educă/învaţă (NU peste 6
secunde – induce hipoxie)
• este o perioada de risc mare pt. făt
• BCF nu se găsesc uşor !! – mama şi restul se sperie !! - de
preferat CTG
PERIOADA II-A A TRAVALIULUI

De la dilataţia completă a colului pînă la

naşterea copilului.
• Protejarea perineului
• Epiziotomia: mediana – laterală; foarfeca-
bisturiul; da-nu
• NAŞTEREA: După degajarea capului umerii
rotează intern ajungând în diametrul
anteroposterior – se dirijează naşterea
umărului anterior apoi a celui posterior
 PERIOADA A III-a
CONDUITA ACTIVĂ ÎN PERIOADA A III-a

- Administrarea i.v. a unui uterotonic în

momentul degajării umerilor.
- Se asociază cu diminuarea semnificativă a
pierderilor de sânge post-partum
- Ocitocină sau ergometrină sau o combinaţie
a lor
- Ergometrina: interzisă în SUA şi UK (risc de
moarte subită şi I.M.) - !!! în caz de HTA
maternă
 TRAVALIUL
• Debut spontan
• Travaliu stimulat/Augmentat
– O intervenţie destinată augmentării
travaliului în scopul creşterii ratei de
progres - dilataţia colului şi progresia
prezentaţiei
• Travaliu declanşat/Indus
– O intervenţie destinată iniţierii artificiale a
contracţiilor uterine care să ducă la
dilatarea colului uterin şi expulzia copilului.
Intervenţia se adresează atît pacientelor
gravide cu membrane intacte cît şi celor cu
membrane rupte
 TRAVALIU ANORMAL
• Contracţii uterine ineficiente (forţa)
– Primipare în special
– Perfuzie ocitocică pentru corecţie
• Disproporţie cefalo-pelvină (pasajul)
– Oxitocină (perf.) pt.a exclude ineficienţa contracţiilor
– Patologia bazinului osos apare la 1 din 1000 femei
• Poziţie occipito-posterioară sau deflectate
(pasagerul)
– 5% din naşteri
– Oxitocină (perf.) pt.a exclude ineficienţa contracţiilor
Travaliul hiperton- hiperkinetic

Hiperkinezia uterină :
Mai mult de 5 contracţii uterine în decurs
de 10 minute, pe o perioadă de cel puţin
20 de minute
Hipertonia uterină:
O contracţie uterină a cărei durată
depăşeşte 2 minute
Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
 Scorul Bishop
0 1 2
Dilataţia colului (cm) 0 1-2 3-4 >=5

Consistenţa colului Fermă Medie Înmuiat

Lungimea canalului cervical >2 2-1 1-0.5 <0.5

(cm)

Orientarea colului Post. Central Ant.

Staţiunea prezentaţiei (cm 3 2 1sau 0 sub

deasupra spinelor
ischiatice)
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
Inducerea travaliului trebuie considerată
doar în acele cazuri în care se
consideră că naşterea pe cale vaginală
este posibilă şi indicată.
Este esenţială informarea corectă şi
completă a pacientei înainte de
declanşarea travaliului.
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
Inducţia travaliului se poate face
doar în acele servicii în care se
poate efectua CTG continuă:
înregistrarea contracţiilor
uterine şi a ritmului cardiac
fetal.
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului

• În cazul utilizării oxitocinei

pentru inducerea travaliului
se recomandă utilizarea
continuă a CTG.
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
• În caz de hipertonie uterină asociată cu
traseu CTG suspect sau patologic
apărute în timpul administrării perfuziei
ocitocice doza acesteia trebuie
diminuată sau suprimată
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
• Odată în travaliu parturienta NU va mai
fi lăsată singură.
• Pacienta trebuie informată şi implicată
în toate procedurile !!!!!!
• NU clismă şi raderea părului pubian –
de rutină
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
• Parturienta este liberă să se mişte în travaliu
şi să-şi găsească cea mai confortabilă
poziţie.
• NU OBLIGATORIU CULCATĂ !!!-fluxul
sangvin uterin scade
• Dacă preferă să stea culcată NU uitaţi să se
întoarcă spre stînga – Sd .de cavă !!!!!!
• Durerea în travaliu- analgezia, peridurala
continuă, suportul psihic.
• RESPECT ŞI CONSIDERAŢIE, încurajare
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului

• Masca şi halatul steril ? (nu sunt

obligatorii)
• Companionul la naştere ?
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului- parturienta
• Libertatea de a alege dieta, mai ales la lichide – sd. de aspiraţie
în caz de anestezie generală ?
• Atenţie la tehnica anestezică ! – nu există interval de timp care
să garanteze că de la ultima masa volumul gastric este de sub
100 ml.
• Oare foamea nu e mai rea ? - prin lipsă de aport în travaliu.-
deshidratare şi ceto-acidoză care impun adm. de glucoză i.v.:
care e o.k. pt.mamă DAR generează hiperinsulinism la făt şi
creşterea ac.lactic – acidoză.)
• Se indică sol. RINGER dacă e nevoie, dar mai bine ca
parturienta să-şi controleze singură nevoile.
• Antacidele NU s-au dovedit eficace în combaterea
sd.Mendelson (regurgitare cu aspiraţia conţinutului acid al
stomacului)
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului- fătul
• MONITORIZAREA FETALĂ = IDENTIFICAREA hipoxiei fetale
care necorectată duce la moartea fătului sau morbiditate pe
termen lung sau scurt

• Auscultarea BCF: la fiecare 15 min. în perioada I-a a travaliului,

mai frecvent în a II-a; în expulzie după fiecare CUD.

• CTG: înregistrează modificările RCF în funcţie de frecvenţa de

bază:
- ritmul de bază: 120 – 160/min
- tahicardii – bradicardii,
- modificări periodice funcţie de CUD (decelerări),
- modif.variabilităţii (scade variabilitatea bătaie cu bătaie - ritm plat)
- Metodă mult utilizată în lume cu toată interpretarea foarte variabilă.
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului- fătul
COMPARAŢIA:
• AUSCULTAŢIA surprinde 7% din totalul BCF
pe cînd CTG poate prinde tot;
• DAR % OC şi al terminării operatorii a naşterii
au crescut cu introducerea CTG în schimb
scorul Apgar a fost la fel- rezultate fals
pozitive multe.
• Dacă se face şi pH-ul din sângele scalpului
fetal atunci riscul convulsiilor scade cu 50%.
 Atitudinea
în timpul inducţiei
travaliului
• Lichidul amniotic meconial : asociat cu risc
crescut de moarte intrapartum sau în
perioada neonatală, scor Apgar mic.
• Se explică în PARTE prin problemele
respiratorii date de aspiraţia L.A. meconial,
mai ales în caz de vîscozitate mare: 5-7 x mai
mare riscul morţii perinatale.
• Dacă meconiul apare înainte de travaliu
sugerează o insuficienţă placentară.
• Asocierea cu modif.CTG – prognostic prost
INDUCEREA TRAVALIULUI
 INDICAŢII MATERNE
1. HTA pre-existentă sarcinii
2. Hemoragie ante-partum
3. Diabet gestaţional
4. HTA indusă de sarcină
 INDICAŢII FETALE
1. Sarcină suprapurtată
2. R.C.I.U.
3. Moarte fetală in utero
4. Izoimunizare Rh.
5. Anomalii congenitale fetale
 Retardul de creştere
intrauterină
• Feţii cu întîrziere de creştere
intrauterină au o vulnerabilitate
crescută la momentul declanşării
travaliului, avînd risc mai mare de a
dezvolta acidoză.
 Uterul cicatriceal

• Inducerea travaliului cu oxitocină nu este

contraindicată în caz de uter cicatriceal post
cezariană
• Trebuie însă puse în balanţă riscurile şi
beneficiile, ţinînd cont şi de opţiunea
pacientei, corespunzător consiliată şi
informată.
• Inducerea travaliului la pacientele cu uter
cicatriceal post-cezariană depinde de starea
colului şi de integritatea membranelor
 Prezentaţia pelviană

Mortalitate perinatală s-a dovedit mai

redusă în caz de operaţie cezariană
pentru feţii la termen în prezentaţie
pelviană, comparativ cu naşterea pe
cale vaginală.
Concluziile nu pot fi extrapolate pentru
inducerea travaliului în cazul
prezentaţiei pelviene.
 Multiparitatea
• Inducţia travaliului la pacientele
mari multipare, utilizînd dozele
standard de oxitocină nu s-a
asociat cu un risc crescut de
ruptură uterină.
 Diabetul gestaţional
• La pacientele cu diabet gestaţional se indică
inducerea travaliului înainte de data probabilă
a naşterii.
• Beneficile acestei atitudini trebuie balansate
cu riscul apariţiei de complicaţii pulmonare la
făt.
• Riscul de macrosomie (greutate fetală de
peste 4000 g) este redus la pacientele
diabetice la care se practică inducerea
travaliului.
 Sarcina gemelară
• Mortalitatea perinatală la sarcinile
gemelare este mai mare decît în
sarcinile unice la termen.
• Nu există însă studii care să recomande
inducerea travaliului în cazul sarcinilor
gemelare necomplicate, la termen.
Ruptura prematură a membranelor

Majoritatea gravidelor vor intra spontan în

travaliu în primele 24 de ore de la ruperea
membranelor
• 86% vor intra în travaliu în decurs de12-23
ore
• 91% în decurs de 24-47 ore
• 94% în decurs de 48-95 ore
• 6% nu vor avea travaliu spontan la 96 de ore
de la ruperea membranelor.
Ruptura prematură a membranelor

= ruperea membranelor amniotice înainte

de declanşarea travaliului
• 8-10 % din toate sarcinile ce depăşesc
20 SG
• 8% din total la termen
• 30 % din cauzele Naşterii premature
Ruptura prematură a membranelor

ETIOLOGIE – FACTORI DE RISC

• sărăcie
• fumătoare
• BTS
• TV
• Abruptio, polihidramnios, gemelară, cerclaj,
amniocenteză
• ROLUL INFECŢIEI ÎN RUPEREA
MEMBRANELOR ?? (este infecţia cauză sau
efect)
Ruptura prematură a membranelor
DIAGNOSTIC

• Anamneza: 90% realitate (cînd nu se confundă cu urină, colpită,

sînge)
• Ex.clinic: nu TV ci EV !!! ( vede lichidul- mirosul,culoarea, colul,
prolaps de cordon sau parte fetală, prelevare pt. ex. bacter.)
• Laborator: pH-ul vaginal e 4,5-6,0 iar după RPM devine 7,1-7,3
(A!!! La contaminarea cu sînge, spermă, cosmetice) + testul
ferigii
• Eco: oligoamnios, VG –esenţială !!
• CORIOAMNIONITA: Febră, leucocitoză, tahicardie fetală şi
maternă, uter moale, miros urît)
• CTG: semne de suferinţă fetală –deceleraţii, compresie pe
cordon, tahicardie, pierderea variabilităţii (în sepsis)
Ruptura prematură a membranelor

• în 80- 90 % din cazuri travaliul se

declanşează spontan în 24 de ore: cu cît VG
e mai mică cu atît latenţa va fi mai mare
• la termen 85% intră în travaliu în 24 de ore
• înainte de termen 50% în primele 24 de ore,
90% într-o săptămînă
• sub 23 SG 50% intră în travaliu într-o săpt.
Ruptura prematură a membranelor

INFECŢIA

• în principal prin ascensiunea germenilor din vagin

• infecţia mamei precede infecţia fătului DAR fătul
poate fi afectat în lipsa semnelor de infecţie la
mamă ! ! !
• severitatea depinde de VG: la termen doar 3-8% din
feţi dezvoltă sepsis cînd mama are semne clinice de
infecţie, iar mortalitatea e de 1%
• mult mai grav la prematuri
Ruptura prematură a membranelor

ATITUDINE
• Transportul intrauterin- într-un loc
unde prematurul poate fi bine îngrijit
• La peste 36 SG: inducerea travaliului
• Sub 25 SG: prognostic foarte
rezervat
Ruptura prematură a membranelor
CONTROVERSE

• cu cît timpul de la RPM e mai lung cu atît riscul de infecţie e mai mare:
adevărat doar în cazul feţiilor la termen, NU s-a putut demonstra la
prematuri
• MORTALITATEA PERINATALĂ PRIN COMPLICAŢII ALE
PREMATURITĂŢII ESTE DE 2-3 X MAI MARE DECÎT PRIN SEPSIS
• Desigur infecţia şi asfixia au rol mare
• Conduita conservativă: urmărire atentă (febra, leucocitoza, CTG-
tahicardie, eco, PBF(dispariţia variabilităţii şi a miscarilor respiratorii
fetale –sepsis, culturi) – amînarea naşterii pînă la diminuarea
efectelor prematurităţii
• Dacă RPM apare la 27 SG amînarea cu 1 săpt.: duce la dublarea
şansei de supravieţuire
• ANTIBIOTICELE: la termen reduc morbiditatea infecţioasă la mamă nu
şi la făt; la prematuri se recomandă de rutină, ameliorînd morbiditatea
şi mortalitatea – nu amoxicilină ci eritromicină.
• Amnioinfuzia ?
Ruptura prematură a membranelor
• Conduita conservativă - urmărire atentă a mamei şi
fătului:
- Febra,
- Leucocitoza, proteina C-reactivă (cantitativ)
- Uter contractil
- Mirosul lichidului amniotic
- CTG-tahicardie fetală
- Ecografie: volumul lichidului amniotic
- PBF(dispariţia variabilităţii şi a respiraţiilor fetale)
- Culturi din vagin, col, lichidul amniotic
- Alte semne de SEPSIS
Ruptura prematură a membranelor
Amînarea naşterii pînă la diminuarea efectelor
prematurităţii
• Dacă RPM apare la 27 SG amînarea cu 1 săpt. duce
la dublarea şansei de supravieţuire
• ANTIBIOTICELE:
- la termen reduc morbiditatea infecţioasă la mamă nu
şi la făt;
- la prematuri se recomandă de rutină ameliorînd
morbiditatea şi mortalitatea – nu amoxicilină ci
eritromicină.(risc mai scăzut de enterocolită
necrozantă la n. n.prematur)
• Amnioinfuzia ?
Ruptura prematură a membranelor
• Nu se înregistrează diferenţe în ceea ce priveşte rata
terminării operatorii a naşterii între conduita de
inducere a travaliului şi cea conservativă, în caz de
ruptură prematură a membranelor în afara travaliului,
la termen.
• Totuşi conduita activă se asociază cu o reducere a
morbidităţii infecţioase atît la mamă cît şi la nou-
născut.
• De aceea pacientelor cu sarcină la termen (peste 37
SG) care se prezintă cu membrane rupte trebuie
oferită posibilitatea alegerii inducerii imediate a
travaliului sau conduită expectativă.
• Conduita expectativă nu va depăşi însă 96 de ore de
la ruperea membranelor.
 Suspiciunea de macrosomie
fetală
Toate metodele folosite curent pentru
estimarea greutăţii fetale, în special la
feţii mari, au valoare predictivă scăzută.
Nu există dovezi care să recomande
conduita de inducere a travaliului în
cazul suspiciunii macrosomiei fetale la
mame nediabetice.
Metode de
inducţie a
travaliului
 Ruperea artificială a
membranelor
Înainte de declanşarea medicamentoasă a
travaliului se recomandă ruptura artificială a
membranelor ca metodă de declanşare.
• Nu se asociază cu creşterea morbidităţii
infecţioase materne sau fetale.
• Se asociază cu creşterea disconfortului în
timpul examinării şi uneori cu sîngerare.
Oxitocină sau prostaglandine ?
Prostaglandinele (tablete vaginale preferabile
gelului) sunt de preferat oxitocinei în cazul
inducţiei travaliului la pacientele nulipare sau
multipare, cu membrane intacte, independent
de starea colului (scorul Bishop)

Prostaglandinele şi oxitocina au eficacitate

egală în inducţia travaliului la pacientele
nulipare sau multipare cu membrane rupte,
independent de starea colului (scorul Bishop)
Oxitocina în inducerea travaliului

• Oxitocina nu se administrează timp

de 6 ore de la administrarea vaginală
de prostaglandine
• La pacientele cu membrane intacte
amniotomia se recomandă înainte de
iniţierea perfuziei cu oxitocină
Oxitocina în inducerea travaliului
• Pentru evitarea erorilor se recomandă
diluţii standard:
- 30 UI oxitocină în 500 ml de ser
fiziologic; adică 1ml/oră =
1miliunitate oxitocină pe minut
• 10 UI oxitocină în 500 ml de ser
fiziologic; adică 3 ml/oră =
1miliunitate oxitocină pe minut
Oxitocina în inducerea travaliului
La primipare:
- 5 UI Ox. în 500 ml ser fiziziologic, 30 pic./
min. Se creşte cu 15 pic./min la fiecare 30
min. Dacă apar 3 contracţii/min,fiecare cu
durata de 40 sec se menţine acest ritm.
• Dacă nu apar CUD eficiente la 60 pic/min
atunci 10 UI Ox. în 500 ser fiziologic, 30
pic/min, se creşte cu 15 pic/min la fiecare
30 min. Dacă la 60 pic/min nu sunt CUD
eficiente – Op.cezariană
Oxitocina în inducerea travaliului
La multipare sau uter cicatriceal:
• 2,5 UI Ox. în 500 ml ser fiziologic, 15 pic/min.
Se creşte cu 15 pic/min la fiecare 30 min.
• Dacă avem CUD de 40 sec, cel puţin 3 în 10
min se menţine şi se urmăreşte
• Dacă CUD nu sunt eficiente la 60 pic/min se
creşte la 5 UI Ox. în 500 ser fiziologic, cu 30
pic/min; se creşte cu 15 pic/min la fiecare 30
min.
• Dacă la 60 pic/min CUD nu sunt eficiente-
Op.cezariană
Oxitocina în inducerea travaliului
• Avantaje
– Facilitează dialtarea colului în perioada a I-a
– Facilitează progresia prezentaţiei
• Dezavantaje
– Risc de hipertonie uterină
– Risc de ruptură uterină
– Intoxicaţie cu apă
– Hipoxie fetală
– Icter neonatal
 PARTOGRAMA
• Reprezentarea grafică a evoluţiei
travaliului.
• Se recomandă utilizarea ei universală