Ovarul

ACTIUNILE ESTROGENILOR
TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Proliferarea miometrului si dezvoltarea receptorilor pentru

ENDOMETRU progesteron si ocitocina
Stimularea dezvoltarii stratului functional al endometrului, a
vaselor, glandelor si stromei

COLUL UTERIN Stimularea productiei de apa si mucopolizaharide la nivelul

glandelor colului uterin
- formarea unui mucus filant care permite ascensiunea
spermatozoizilor in perioada ovulatiei

VAGIN Stimularea proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de glicogen

- permite acidifierea pH-ului vaginal cu efect de segregare a
apermaotzozilor mai putin viabili si rol antibacterian

GLANDA MAMARA Proliferarea ductelor si a stromei glandulare, dezvoltarea

receptorilor pentru progesteron
ACTIUNILE ESTROGENILOR

Hipotalamus Crestera exponentiala a E2 preovulator

- stimularea secretiei de LH-RH medioclice care declanseaza
ovulatie
Reducerea temperaturii bazale prin actiune centrala
Hipofiza Acumularea de LH in celulele gonadotrope din hipofiza si inhibitia
FSH
OS Stimularea cresterii si a maturarii osoase
- stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozei
Dezvoltarea morfotipului feminin la pubertate
Metabolismul Cresterea sintezei de proteine
proteic - in particular a proteinelor transportoare pentru diferiti hormoni
si a factorilor de coagulare
Stimularea sintezei de IGF-1

Metabolismul Estrogenii naturali pot creste toleranta la glucide

glucidic Cei sintetici-ethinilestradiolul o scad

Metabolismul Estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si trigliceridele

lipidic Dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin
- abdomen inferior, coapse si solduri
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI

TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Inhibitia contractilitatii endometrului

ENDOMETRU Stimularea transformarii “secretorii” a stratului functional al
endometrului,
-dezvoltarea in continuare a vaselor, glandelor si stromei,
- pregatind endomterul pentru nidatie si hranirea zogotului in
faza “histiotrofa”
COLUL UTERIN Inhibitia productiei de apa si stimularea celei de
mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin
- formarea unui mucus dens care impiedica penetratia
spermatozoizilor la un interval mai mare de la ovulatie
VAGIN Stimularea “descuamarii” mucoasei vaginale

GLANDA MAMARA Proliferarea acinilor mamari.

Impreuna cu estrogenii, prolactina, insulina, cortizolul
pregateste glanda mamara pentru lactatie
ACTIUNILE PROGESTERONULUI

Hipotalamus Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala

Hipofiza Inhibitia productiei de LH si FSH
OS Actiunea trofica asupra osului este probabila dar nu
demonstrata
Metabolismul Fara efecte probate
proteic
Metabolismul Scade toleranta la glucide
glucidic
Metabolismul Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipede “de
lipidic rezerva”
CICLUL MENSTRUAL

 Ansamblul fenomenelor care se produc cu

o periodicitate regulata de la pubertate
pina la menopauza si se termina de
fiecare data prin hemoragie menstruala,
numita menstruatie.
 Prima zi de menstruatie este considerta
prima zi a unui nou ciclu menstrual
CICLUL MENSTRUAL

 In timpul ciclului menstrual modificarile

principale sunt ovariene si uterine
 Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza
un ovul (ovulatie)
 apoi se transforma in corp galben care involueaza
inainte de o noua menstra
 Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual in
3 faze:
 foliculara
 ovulatia
 faza luteala
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL
FAZA FOLICULARA – initiata de FSH
 Selecteaza un folicul dominant
 creste de volum, la ½ ciclului apare la suprafata ovarului
 FSH scade
 Faza foliculară iniţială
 apariţia „zonei pellucida”
 multiplicarea celulor granuloase
 foliculul primar (zilele 2-6).
 Faza foliculară medie
 proliferarea celulelor granuloase
 dezvoltarea tecii interne din celulele din vecinătatea foliculului.
 spaţii de clivaj (cel granuloase) -lichid folicular ce acumulează
estrogeni
 foliculul secundar (zilele 7-10).
 Faza preovulatorie (zilele 10-13)
 folicul terţiar
 o cavitate – antrul folicular
 în care proeminent este ovocitul matur,
 legat de peretele de celule granuloase prin „cumulus proliger”
 Foliculul graafian (de Graaf)
 formaţiune de 20-25 mm proeminentă pe suprafaţa ovarului
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

Ovulaţia
 În ziua a 14-a, sub influenţa descărcării
medio-ciclice de LH
 ruperea peretelui folicular şi eliberarea
ovulului, împreună cu o cantitate de lichid
folicular
FAZA LUTEALA
 formarea corpului galben (din celulele
restante)
 care in absenta sarcinii involueaza si se
transforma in corp albicans
MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL CICLULUI
MENSTRUAL

 FAZA FOLICULARA
 sub influenta estrogenilor
 mucoasa uterina prolifereaza, creste in grosime,
 vasele se multiplica.
 FAZA LUTEALA
 sub influenta progesteronului
 proliferarea se opreste
 are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei si a
vascularizatiei in vederea pregatirii pentru nidare.
In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca
hemoragie menstruala
EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE
FSH
LH
TEST LA LHRH
 TEMPERATURA BAZALA
 PROLACTINA
 EVOLUTIA MUCUSULUI
SHBG CERVICAL
 BIOPSIA DE ENDOMETRU
ESTRADIOL
 ECOGRAFIA
PROGESTERON
 LAPAROSCOPIA
 TESTOSTERONUL
(FREE)
 DHEA-S
 Tulburari menstruale
 Interval  Durata menstrei
 AMENOREE  OLIGOMENOREE
 PRIMARA < 3zile
 SECUNDARA
 HIPERMENOREE
 BRADIMENOREE  > 7 zile
 35-90 zile
 Flux
 SPANIOMENOREE
 HIPERMENOREE
 3-6 luni
 HIPOMENOREE
 POLIMENOREE
 DISMENOREE
 AMENOREE HIPOTALAMICA
hipogonadism hipogonadotrop
Primara Secundara
 Idiopatica  Tumori SNC, hipotalamice
 Sd genetice  Anorexia nervosa
 Prader-Willi, Lawrence Moon,  Amenoree post-pill
Badet -Biedl  Amenoree determianta de stress
 Asociata cu anosmie  Amenoree de exercitiu fizic intens
 Kalmann de Morsier (atlete)
 Tumori SNC, hipotalamice
 Histiocitoza, iradierea
 Malnutritie, boli cronice
 Anorexia nervosa
 Activitatea fizica sustinuta
 Hipotiroidie netratata
 AMENOREE HIPOFIZARA
hipogonadism hipogonadotrp
 Defect al receptorului de GnRH
 Defect izolat de FSH
 Insuficienta hipofizara
 pluritropa
 Necroza post-partum a hipofizei
(sd.Sheehan)
 Tumori hipofizare
 Hipofizectomie
 Iradiere hipofizara
 Sindromul adreno-genital netratat
 Tumori hipofizare
 prolactinoame
 Hipofizita autoimuna
 Boli infiltrative
 Hemocromatoza
 Traumatisme
AMENOREE DE CAUZA GONADICA hipogonadism
hipergonadotrp

PRIMARA
 Disgenezii gonadale
 45,X si variante
 Disgenezii gonadice pure
 46,XX; 46,XY
 Mutatie inactivanta receptor FSH, LH
 Defecte sinteza steroizi gonadici
 Sindroame de insensibilitate la androgeni (Morris)
 Absenta congenitala a ovarelor si trompelor
 Amenoree normogonadotropa
 defect de receptor uterin
 agenezie mulleriana
SECUNDARA
 Menopauza precoce autoimuna
 Ovariectomie
 Sinechie uterina TBC sau traumatica
DISGENEZIE GONADICA -
SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE

Cariotipul
cel mai frecvent este 45X
cu absenţa cromatinei sexuale
1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X
99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28
saptamini de gestatie
variante (cu cromatină pozitivă):
 mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX,
 deleţii ale braţului scurt al cromosomului X,
 cromosom X „în inel”, izocromosom pentru braţul
scurt al cromosomului X
 variante 45X/46XY (cu intersexualitate).
DISGENEZIE GONADICA -
SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE
 Absenţa genelor din zona pericentrică a braţului scurt al
cromosomului X
care determină şi menţin viabilitatea ovarului
 nu împiedică dezvoltarea prenatală a ovarului
dar gonada involuează prenatal,
transformându-se într-un rudiment fibros, fără
foliculi (streak gonadă)
 Absenţa foliculilor - responsabilă de
absenţa dezvoltării caracterelor sexuale
secundare
 amenoree primară
 În cazurile cu linii 46XX, absenţa foliculilor nu este
constantă, raportându-se menstre şi chiar sarcini.
Aspect clinic in sd. Turner
Varianta clasică 45X a sindromului se
caracterizează prin
 hipostatură
 amenoree primară cu
 absenţa caracterelor sex
secundare
 infantilism genital
 sindrom plurimalformativ.
Hipostatura este constantă,
 talia < -2,5 D,
 45X talia finală nu depăşeşte
145 cm
 mozaic - talia poate fi mai
înaltă
Sindromul poate fi recunoscut la naştere
 limfedemul extremităţilor şi
prezenţa „pterigium coli”.
Aspect clinic in sd. Turner
Anomalii somatice
faţa şi gâtul
 fantă palpebrală antimongoloidă,
 ptoză palpebrală,
 colţurile gurii trase în jos („gură de
peşte”),
 boltă palatină adâncă, ogivală,
 micrognatism,
 urechi jos implantate,
 gât scurt, „palmat”, „pterigium coli”
(prezenţa unui fald cutanat care
uneşte mastoida cu acromionul),
 inserţia joasă a părului pe ceafă,
„în trident”;
Aspect clinic in sd. Turner
Anomalii somatice
toracele cu aspect „de scut” larg,
cu mameloane hipoplazice şi
îndepărtate;
Extremităţi
 scurtarea metacarpienelor
IV, V şi a metatarsienelor
IV, V
 cubitus valgus, anomalii ale
genunchiului,
 hipoplazie ungveală,
 edem al feţei dorsale a
miinilor;
Piele
 nevi pigmentari multipli.
Aspect clinic in sd. Turner
Anomaliile viscerale
Cord
 coarctaţie de aortă
 alte malformaţii ale cordului stâng
Rinichi
 rinichi în potcoavă.
episoade frecvente otită în copilărie
 soldate cu hipoacuzie de percepţie
IQ normal (dar deficit spatio-temporal)
Abs puseu de creştere prepubertar
 organele genitale externe şi interne hipoplazice
 glandele mamare nu se dezvoltă
 amenoreea primară
 pilozitatea pubiană este redusă
5-20% cazuri (în special mozaicuri)
 pubertate spontană
 Diagnostic
 cromatina sexuala negativa
 sau slab pozitiva in mozaicisme
 cromatina sexuala poate fi pozitiva in
izocromozom pentru brat lung sau
cromozom X “ in inel”
 estradiol
scazut
 FSH/LH mult crescuti
 indomeniul valorilor de menopauza la
adulte
 inventarul malformatiilor viscerale
 echografic,
 echocardiografic
 Tratamentul
 Obiective
 stimularea creşterii şi ameliorarea taliei finale
 dezvoltarea şi întreţinerea caracterelor sexuale
secundare
 Stimularea creşterii
 hormon de creştere recombinant
 oxandrolon
 Inducerea caracterelor sexuale secundare
 după ce a fost obţinută o înălţime convenabilă, la
12-13 ani.
 adminstrare de estrogeni
 etinil-estradiol 5 µg/zi 21 zile pe lună
 17 estradiol doze progresiv crescute
 doza de estrogeni se creşte progresiv
 Fertilitatea este absentă
 cu excepţia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.
 Prin terapie hormonală, aparatul genital pregătit
 pentru a primi şi dezvolta un ovul donat şi fertilizat
„in vitro”
 Hirsutism

 hirsusutus = păros
 dezvoltarea excesivă a părului
terminal la femeie în teritorii
anatomice care în mod normal
sunt lipsite de pilozitate
 faţă,
 torace,
 liniaalbă,
 regiunea fesieră
 intergenito-crurală
 Productia de androgeni

Androstenedione
50%
50% 50%
Testosterone
25% 25%

Adrenala DHEA Ovar

90% 10%

100%
DHEAS
HIRSUTISM
CAUZE
 OVARIENE
 PCOS,
MECANISME
 tumori virilizante
1. Cresterea productiei de
 ADRENALE
androgeni
 sd. adreno-genital
2. Cresterea activitatii 5 alfa
 sd. Cushing
reductazei
 tumori virilizante)
3. Crestrea activitatii
 HIPERPROLACTINEMIE
receptorului pentru
androgeni  IDIOPATIC
 hiperreceptivitate foliculului
pilos
 EXOGEN
Scor Ferriman
Buza superioara 1 2 3 4

Menton 1 2 3 4

Sani 1 2 3 4

Torace posterior sup 1 2 3 4

Torace posterior inf 1 2 3 4

Abdomen sup 1 2 3 4

Abdomen inf 1 2 3 4

Gambe, coapse, 1 2 3 4

Brat, antebrat 1 2 3 4

Scor

Scor N: < 8
 DEFINITIE PCOS
 denumirea genericaa unui spectru larg de manifestari clinice
si morfologice la femei cu disfunctii endocrine
 productie si metabolizare anormale ale androgenilor
 frecventa
 5% la femei de virsta fertila
 21-22% :criteriul ecografic
 4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice
 4% SUA
 6,8% Grecia
 6,5% Spania
 Obezitate

Insulina

SHBG IGF-1
Activitatea 5-alfa reductazei este
stimulata

Testosteron
liber
 Clinic
 Hiperandrogenie
 hirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-
Gallway
 seboree, acnee,
 excepţional regresia frontală a părului
scalpului şi modificări ale vocii
 Tulburări menstruale
 Bradimenoree / spaniomenoree care
evoluează uneori către amenoree secundară,
 hemoragii funcţionale.
 amenoreea primară este excepţională
 debutează frecvent în adolescenţă prin
tulburări menstruale nesistematizate
 Anovulaţia cronică şi infertilitatea
 frecvent primare
 Obezitatea
 frecvent tronculară, abdominală şi determină
sau întreţine rezistenţa la insulină.
 Prezenţa leziunilor de acanthosis nigricans
este evocatoare pentru rezistenţa primitivă la
insulină.
Paraclinic
 Gonadotropi
 LH crescut, FSH scăzut sau normal,
 raport LH/FSH>2 (normal: 1-1,6),
 răspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;
 Exces de androgeni
 testosteron plasmatic liber şi total
 DHEA
 Creşterea estrogenilor de conversie periferică
 în special a estronei;
 Nivel redus de SHBG
 Creşterea moderată a prolactinei (12-20% din
cazuri).
 Echografic
 prezenţa a cel puţin zece chisturi cu
diametru între 2 şi 9 mm (15 chisturi la
examinarea cu traductor vaginal), dispuse
în coroană în jurul unei strome ovariene
abundente
EFECTE PE TERMEN LUNG
GENERALE
 Cancer de endometru
 Diabet
 Risc cardio-vascular

AX HTH-HFZ-OV
 Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
 Clomiphere citrate > 12 cicluri
(poate creste riscul de cancer ovarian))
 Sindromul de hiperstimulare ovarian
 Metroragii
 Aderente
 - LH si LH/FSH  >2
- testosteron si
- obezitate androstendion 
- spaniomenoree -DHEAS 
- anovulatie -SHBG 
- hirsutism - estrona 
- prolactina 
- insulina 
CLINIC BIOLOGIC

SINDROMUL OVARELOR
POLICHISTiCE
HISTOLOGIC MORFOLOGIC

- atrezie foliculara - ovare mari

- hiperplazia - multifioliculi
celulelor tecale si - chisti
stromale - hipertrofie stromala
TRATAMENT
1. tratamentul simptomelor determinate de excesul
androgenic
 supresia secretiei de androgeni in exces
 supresia LH
 prin chirurgie in caz de tumori
 interferarea sintezei de testosteron
 scaderea disponibilitatii testosteronului
  SHBG
 scaderea receptivitatii tesuturilor tinta
 blocarea receptorului androgen
 TRATAMENT
2. Cererea este predominant de ordin estetic
 tratament antiandrogenic
 CO
 Spironolactina
 Cyproteron acetat
 Finastrerid, flutamida
 tratament cosmetic

3. Normalizarea ciclului menstrual

 cicluri artificiale
 TRATAMENT
4. Inducerea ovulatiei
 regim hipocaloric
 supresia secretiei adrenale
 stimularea secretiei gonadotrope
 gonadotropi exogeni
 inhibarea prolactinei
 sensibilizare la insulina
 drilling ovarian

5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei cronice

 protectia endometrului