UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR - PRINCIPII

Decizii:
a.Este nevoie de AB?
b.Dacă este nevoie de AB, care este AB potrivit?
  UN MEDIC BUN ŞTIE CE AB SĂ
PRESCRIE…
 UN MEDIC ŞI MAI BUN ŞTIE
ŞI CE AB SĂ NU PRESCRIE…
ALEGEREA AB
CEL MAI BUN MEDIC ESTE CEL


CARE ŞTIE ŞI CÂND SĂ NU PRESCRIE

AB..!
INDICAȚIA DE AB
Planul cursului

1. Când recurgem la antibiotice?

2. Paşii premergători administrării de antibiotice

3. Strategia utilizării antibioticelor

a. Stabilirea schemei iniţiale
b. Evaluarea eficienţei terapeutice și
eventuale modificări

4. Parametrii terapiei antibiotice: durata, doza,

ritm/cale de administrare, locul îngrijirii
1. CÂND UTILIZĂM ANTIBIOTICELE?
 Antibioticele se utilizează în exces!

administrare de antibiotice când

nu sunt indicate = 30-60% dintre Asocieri când ar fi
prescripţii sunt inutile! suficientă monoterapie

Exemple:
• infecţiile virale tratate drept infecţii bacteriene
• Colonizări bacteriene tratate drept infecţii
• Febre neinfecţioase tratate drept infecţii (AB nu este antitermic!)
 Unele sindroame infecțioase nu necesită tratament AB!

IACRS
Guturai
Angine roşii (unele)
Laringotraheite Diaree
Bronşite acute toxigenă
Bacteriurie
Infecţii ORL asimptomatică
Sinuzită <7d
(- gravide, preop urologică)
Otită externă
Otită medie < 3d

aprox 50% din consultaţiile ambulatorii!

Presiune sau persuasiune
din partea pacient/familie
pentru “ce e mai bun!” ”stimulii” FARMA pentru
prescrierea AB lor

P
R Informații perimate: “Am prescris AB așa ani
E de zile”
S
C Incertitudine acceptată “mai mult e mai sigur”
R
I
P Inegalitate de putere
T
O „magister dixit” vs ghiduri de tratament
R
I

ABUZ/EROARE
 Incertitudinea = ”dilema prescriptorului”
Ce se întâmplă dacă nu
prescriu AB când pacientul ar
avea nevoie?
Există un risc de evoluţie
complicată, deces
RĂSPUNDERE DIRECTĂ
Ce se întâmplă dacă prescriu
AB când pacientul nu ar avea
nevoie?
Risc minim efecte adverse
Contribuţie minimă la AB-R
Creştere a costurilor (infimă la
nivel global, nu?!)
RĂSPUNDERE COLECTIVĂ!
2. Iniţierea terapiei – paşi premergători
a. Dacă decizia de a trata cu AB a fost luată, ai efectuat
prelevările indicate pentru teste microbiologice?

... ai o ultimă şansă bună acum (ulterior rata pozitivităţii

probelor va scădea cu fiecare doză de AB administrată)!

“ECONOMIA LA METODE DIAGNOSTICE POATE COSTA

ÎNZECIT LA TERAPIAANTIBIOTICĂ!”
 b. Este nevoie și de asanarea unor focare septice?

• Incizie și drenaj
• Intervenții chirurgicale deschise
• Ablația unor dispozitive infectate (proteze, sonde,
catetere…)

Intervenții chirurgicale
1. De preferat după stabilizare funcţii vitale şi după iniţiere AB
2. Amploarea minimă suficientă

Dacă NU există indicații la bilanțul inițial: continuă

supravegherea - indicaţiile de atitudine invazivă pot apărea!
În cazul infecţiilor severe, drenarea colecţiilor septice
• creşte rata supravieţuirii
• reduce durata spitalizării
• reduce consumul de antibiotice

PENTRU PUROI – CEL MAI BUN AB ESTE BISTURIUL

(ACUL)!
c. Dacă ai decis să tratezi cu AB o infecţie acută – de
ce să mai întârzii?

Reducerea letalităţii/duratei spitalizării dacă:

- terapie AB iniţiată < 1h în meningite purulente
- terapie AB iniţiată < 4h într-o pneumonie
comunitară
- în șocul septic fiecare oră de întârziere a terapiei
AB peste primele 6 ore crește letalitatea cu 7%

“Întârzierea administrării primei doze de AB costă vieţi!”

3. STRATEGIA UTILIZĂRII AB
 UTILIZARE ANTIBIOTICE

PROFILAXIE TERAPIE

INIŢIALĂ
“AJUSTATĂ”
 PROFILAXIE

Chirurgicală perioperatorie:
Pentru a evita infecția cu germeni tegumentari (endogeni)
care în timpul intervenției, din cauza afectării temporare a
barierelor anatomice pot determina infecții ale plăgii,
abcese profunde sau septicemii

Reducerea riscului de infecție cu germeni EXOGENI se

realizează prin optimizarea condițiilor în care se desfășoară
intervenția chirurgicală și a tehnicii operatorii (de ex. masca
să nu coboare sub nivelul piramidei nazale!)
 PROFILAXIE

Chirurgicală perioperatorie: de regulă o doză inj, egală

dozelor terapeutice, cu 30-60 minute înainte de intervenţie
(excepții – vancomicina, chinolonele: cu 120 minute
înainte)
- Rareori a 2-a doză intraoperator: hemoragii masive,
prelungirea duratei intervenției
- În unele intervenții ortopedice și de chirurgie cardiacă
până la 24-48 de ore

= cel mai folosit pentru incizii tegumentare: CEFAZOLIN!

 PROFILAXIE

Medicală
- Contacții pacienților expuși la patogeni virulenţi: HIV,
meningococ
- Pacienţi la care colonizarea bacteriană are risc sporit de
transformare în infecție: bacteriuria asimptomatică la
gravidă deoarece există risc sporit să apară pielonefrită
acută pe parcursul sarcinii
 INDICAȚII TERAPEUTICE

a) Iniţială – în sindroame infecțioase potențial bacteriene (AB

eficiente pentru etiologiile frecvente); ex: cistita acută – AB
activ asupra E coli

b) Ajustată – în infecții cu etiologie bacteriană certă (AB eficient

pe antibiogramă, care are spectrul cel mai îngust, toxicitate
minimă și cost/eficienţă ridicată); ex: pielonefrita acută cu
etiologie identificată
ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
Alegerea schemei terapeutice - terapia iniţială

Tip infecție (sindrom)

sever non-sever

NU
Factori individuali de risc Epidemiologia locală
pentru AB-rezistenţă (AB AB-R → terapie de
recent, spitalizări recente) ? primă opțiune (ghid)
DA
AB activ vs germeni rezistenți

+ alergii, IR, IH, sarcină....

 Probleme particulare

1. Verificaţi în ghiduri/tabele... ce AB sunt permise în:

• sarcină
• lactaţie

2. Date de farmacocinetică - penetraţie tisulară:

• pulmonar
- bună: F-chinolone, macrolide şi înrudite, betalactamine
- redusă: aminoglicozide
• LCR:
- excelentă: metronidazol, cloramfenicol, fluconazol, antiTB
- suficientă (la doze mari): ceftriaxonă, ceftazidim, ampicilină
- scăzută: glicopeptide, aminoglicozide, MLSK
 Alergie la betalactamine

Alergic la peniciline:
a) încrucişat cu carbapeneme (minim 30%)
b) Rară încrucişare cu cefalosporine: 10% C1G, 1-3%
C2-3G
c) Nu încrucişează cu aztreonam
 MONOTERAPIE SAU ASOCIERI AB?

Monoterapia ar trebui să fie regula, asocierea - excepţia.

…când intervine însă excepţia?

 Asocierea de AB permite:
• creşterea eficienţei: anumite focare septice (endocardic,
osos)
• lărgire spectru acoperit cu terapia inițială, mai ales dacă
există risc de germeni rezistenţi
• limitarea selectării rezistenţei: tbc, HIV
• reducerea duratei de tratament

•= atenție la cumularea efectelor adverse ale AB utilizate!

 Exemple

EI cu streptococi viridans:
ceftriaxonă (14 zile) + gentamicină (14 z) = ceftriaxonă (28 z)

EI enterococică:
ampicilină (42 zile) + gentamicină (14 zile) > ampicilină (42z)
EVALUAREA TERAPIEI AB - CONDUITA ULTERIOARĂ
 MONITORIZARE PACIENT

zilnic Mai rar : 2/7, 3/7...

Clinic: T, AV, FR, TA, diureză... Teste de inflamaţie

Focare septice - apar indicaţii Hemograma

chirurgicale?
Uree, creatinină, ALAT,ASAT
Creatinină serică
Coagulograma
Hemogramă
Imagistica
Date microbiologice
a. Evoluţie nefavorabilă
 EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Germene
rezistent Focar(e)
septic(e)
nedrenate Suprainfecţie
Infecţie
plurimicrobiană
 RELATIVITATEA NOȚIUNII DE GERMENE REZISTENT

Impactul terapiei iniţiale adecvate/inadecvate în infecţii severe

Regula “90 – 60”

S: succes clinic posibil

R: rata de succes mai redusă

De ce “90-60” şi nu “100-0”?
1. Concentrații locale AB, toxine, colecţii septice
2. Imunitatea pacientului
 EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Efecte
adverse Febră neinfecţioasă

Febră de AB
 FEBRA DE AB

Diagnostic: proba terapeutică!

Diagnostic de excludere
Suspiciune: eozinofilie
nou apărută
Cedează rapid la
întrerupere AB
Eroare:
A monitoriza doar eficienţa, nu şi toxicitatea!
EVOLUŢIE FAVORABILĂ
 EVOLUŢIE FAVORABILĂ

Trecere iv  po
Dezescaladare (“switch”)
Continuarea
tratamentului
Adaptare la etiologia inițial
Adaptare la
demonstrată (“ţintit”) severitatea actuală

Reduce costuri (inclusiv rezistenţa la AB)

 a. Dezescaladare

1. Terapie acoperitoare rapid instalată – creşte şansa

adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei
favorabile

2. Modifică terapia conform etiologiei identificate –

a reduce riscuri şi costuri
Dezescaladarea poate concilia două tendinţe
aparent contradictorii:

Salvarea pacienţilor cu infecţii severe

şi
Limitarea toxicităţii, costurilor directe şi a
emergenţei rezistenţei la antibiotice
În ce condiţii putem ajusta terapia (dezescalada)?

• identificarea agentului etiologic

• caracterizarea sensibilităţii sale la AB
 Terapia ţintită

Activitate in vitro şi Criterii PK respectate

+
Spectru cât mai îngust = impact minim “colateral”

De regulă – monoterapie!
 b. CRITERII pentru TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

1. Manifestările clinice legate de infecţie au diminuat.

2. Pacientul este afebril (de 8-24 de ore).

3. NL în curs de normalizare (eventual şi PCR/PCT).

4. Nu are probleme de deglutiţie/absorbţie intestinală.

5. Nu se aplică dacă avem nevoie de concentraţii mari de

AB seric/în focar (endocardite, meningite…)

Evită terapia parenterală de câte ori este posibil.

Treci la administrare orală cât mai rapid cu putinţă
 SITUAŢII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

dezescaladare
Terapie iniţială Terapie ţintită

Switch Switch

Terapie Terapie
“empirică” po ţintită po

Externare
Reticenţe - nejustificate:

1. În a efectua trecerea iv – po

2. În a externa pacientul cu evoluţie favorabilă mai repede

faţă de “durată standard”
 4. PARAMETRII TERAPIEI ANTIBIOTICE

a) Durata terapiei
b) Dozele utilizate
c) Ritmul administrării
d) Calea de administrare
e) Locul îngrijirii
A. DURATA TERAPIEI

Clasic
sindrom “X”  durata Y (eventual Z, în raport cu etiologia)

Facil... dar corect?

 ADMINISTRAREA DE AB

Durata optimă

Eşec terapie
Selectare AB-R

Raport optim eficienţă/toxicitate/selectare R

Toxicitate
↑ Selectare AB-R în flora
endogenă

TIMP
Probleme
1. Care este durata optimă a terapiei/profilaxiei?
2. Cum putem reduce această durată?
 MODALITĂŢI DE REDUCERE A DURATEI TERAPIEI AB

Introducerea de markeri
biologici ai evoluţiei
favorabile (ex: procalcitonina
< 0,25 ng/ml)

Utilizarea de criterii clinice: 2-3 zile

de afebrilitate, ameliorarea stării
generale
 Durata optimă = durata minimă care asigură
eficienţa terapiei
Încercare de a utiliza procalcitonina
Pneumonie comunitară (n=200):

•Grup I: tratat “clasic”: aprox 10-14 zile

•Grup II: determinare PCT zile 4, 6, 8: întrerupere
terapie dacă PCT < 0,25 ng/ml

grup II 6,2 ± 6,2 zile

durata medie

grup I 14,2 ± 7,3 zile

0 2 4 6 8 10 12 14 16 zile

Christ-Crain M şi col, P166, ISICEM, Brussels, 2005

 EROARE: O singură durată a terapiei pentru toţi
pacienţii cu o anumită afecţiune !

EROARE: Este greşit să prelungeşti un tratament

ineficient, dar la fel de eronat este să prelungeşti unul
eficient !
 B. DOZA
Pentru fiecare antibiotic există o doză standard zilnică; ea se
modifică în raport cu:

• Focarul septic – rata difuziei (ex: ceftriaxona, meropenem

în LCR – doză dublă)

• Rezistenţa germenului izolat

•Alterarea eliminării AB – cuantificat mai bine pentru

disfuncţii renale (mai puţin pentru cele hepatice)

Un AB: nu aceeaşi doză la toate infecţiile/toți pacienții!

O fi doza
corectă?
C. Ritm de administrare al AB optimizat PK/PD
 Optimizare terapie

AB Parametru PK/PD Obiectiv

de realizat
Timp-dependente
a) Fără efect postAB: T C > CMI A mări timp de
betalactamine (max la 4 x CMI) expunere la conc.
active de AB

b) Cu efect postAB:
glicopeptide, macrolide, AUC/CMI Optimizare
cicline doza/zi
AB Parametru PK/PD Obiectiv
de realizat

Doză-dependente Cmax/CMI optimizare conc.

AG, FQ AUC/CMI maximă și doza/zi
 16 Timp în
Time care C >MIC
above CMI 16
Cmax /MIC
Cmax > CMI
Cmax
Concentraţie (mg/l)

Concentraţie (mg/l)
Concentration (µg/mL)
Concentration (µg/mL)

12 12

8 CMI 8 CMI
MIC MIC

4 4

0 0
0 6 12 18 24 0 6 12 18 24
Timp
Time (h)
(hours) Time
Timp(hours)
(h)
t>
t >CMI
MIC

16
AUC 24/MIC
AUC 24/CMI
Concentraţie (mg/l)
Concentration (µg/mL)

12

8 CMI
MIC

0
0 6 12 18 24
Time
Timp(hours)
(h)
 RITM ADMINISTRARE

BL: administrare cât

mai apropiată a dozelor

AG: cât mai spaţiat

Cât mai frecvent

(ideal: pev continuă) La 24 ore
•B- lactamine: reducerea intervalului de administrare
(ideal: perfuzie continuă) vs creşterea dozelor
- ex: penicilina G la 4-6 ore, ceftriaxona la 12 ore, piperacilină-
tazobactam la 6 ore
D. CALEA DE ADMINISTRARE

PARENTERAL ORAL

• celelate cazuri (aprox 80%)

• infecţii severe
• switch
• intoleranţă digestivă
• complianţă redusă
• biodisponibilitate redusă AB po
E. LOCUL ÎNGRIJIRII

SPITAL DOMICILIU

•Infecţii severe • celelalte cazuri

•fără alternative la terapia • terapie post-switch
parenterală
•condiţii
economicosociale precare

Outpatient therapy?
 În privinţa terapiei AB…

Atitudinea optimă ≠ a recurge la cel mai nou AB

Nu există un AB bun pentru toate infecţiile; din păcate, nu
dispunem de acel AB care să poată fi acum considerat total-
micină (sau total-ciclină, total-zolid, total-enem…)

Corolar:
Să nu uităm de:
AB cu spectru mai îngust: penicilină, oxacilină, ampicilină…
sau de
AB cu PK particulară: fosfomicină, nitrofurantoin
 Când să nu administrăm un AB?
Când să schimbăm o schemă AB?
Cât timp să administrăm AB?
În ce doze să administrăm un AB?

vs

Care este cel mai bun AB?

 De reţinut! (mesajele cursului)

1. Antibioticele se utilizează în exces: nu uita să te

întrebi: chiar are nevoie de ele acest pacient?
2. Dacă infecţia este severă, recoltează rapid probe
bacteriologice, află despre alergii şi iniţiază terapia!
3. Există focare septice care necesită asanare
chirurgicală?
4. Criteriile alegerii terapiei iniţiale sunt multiple: nu te
mulţumi cu unul singur!
 De reţinut! (mesajele cursului)

5. Monoterapia antibiotică, asocierile sunt excepţia (ce

trebuie justificată!)
6. Dacă terapia este eficientă: îngustarea spectrului
acoperit, trecere de la iv la po
7. Durata terapiei: variabilă, depinde de evoluţie, cea
minimă care nu compromite succesul terapiei
8. Dozele: ajustate în funcţie de pacient (vârstă, Gc,
funcţiile renală/hepatică...) – nu subdozaţi!
 De reţinut! (mesajele cursului)

9. Calea de administrare: iv în spital, po acasă!

10.Ritm de administrare: funcţie de PD – nu spaţiaţi
când nu e cazul!
11.Terapie în spital: severitate, imposibilitate îngrijire
ambulatorie, absenţa terapiei orale active