Istoric

• Chimiorezistența: recunoscută în perioada imediat

introducerii medicaţiei antituberculoase
• Pyle descrie apariţia rezistenţei la SM, 1947
• Cercetările din anii ’50 evidenţiază apariţia
chimiorezistenţei la tulpinile sălbatice de
My.tuberculosis, chiar înaintea contactului cu orice
medicament
• David descoperă apariția chimiorezistenței bk prin mutaţii
spontane şi aleatorii, 1970
• MDR-TB devine o formă de TB non-responsivă la
regimurile standardizate
• Evoluția MDR-TB necesită supraveghere la nivel global
prin organisme abilitate
 Termeni și definiții

• Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de M. tuberculosis

- la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos şi care s-au infectat cu bacili
chimiorezistenţi

• Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de M.

tuberculosis - la pacienţii care au primit cel puţin o lună
tratament antituberculos

• Monorezistenţa - rezistenţa la un singur medicament

• Polirezistenţa - rezistenţa la două sau mai multe

medicamente (excluzând combinaţia HIN+RMP)
• TB MDR este TB a cărei tulpină de
M. tuberculosis izolată este
rezistentă in vitro cel puțin la:

H şi R
• TB XDR este TB la care tulpina de
M. tuberculosis este rezistentă la
H și R + fluorochinolonă + unul
dintre următoarele medicamente
injectabile:
– amikacină,
– kanamicină,
– capreomicină
• Recent, a fost propus și a intrat în
uz termenul de TB XXDR (extremely
extensive drug resistance) pentru
cazurile cu rezistență la
toate drogurile de linia I și a II-a
 Mecanismele de instalare a
chimiorezistenței micobacteriene

Cauzele apariţiei TB (M)DR sunt de natură:

- microbiană - prin mutaţii cromozomiale care pot
apărea spontan la tulpinile neexpuse la medicamente
antituberculoase
- clinică şi programatică - prin intervenţia factorului
uman (fenomen „man-made”, care este consecinţa
tratamentului neadaptat)
 Mecanismele chimiorezistenţei:

• Caracter distinct şi independent

• Probabilitatea apariţiei spontane a unui mutant BK

– monorezistent este redusă
– polirezistent este foarte redusă sau inexistenta

• Monoterapia conduce la apariţia fenomenului “fall and rise”

(descreştere şi apoi înmulţire), bacilii rezistenţi multiplicându-se şi
devenind dominanţi

• Într-o populaţie mare de mutanţi rezistenţi, se pot produce în plus şi

alte mutaţii adiţionale, ducând la apariţia de presori selectivi
(birezistenţă)
• Chimiorezistenţa primară nesuspectată =
- echivalent al monoterapiei
– poate genera germeni polichimiorezistenţi

• Tratamentul inadecvat creează o presiune selectivă

faţă de dezvoltarea şi înmulţirea mutanţilor rezistenţi -
conduce la TB MDR secundară sau câștigată
 Etapele dezvoltării și răspândirii TB MDR

Source: Lambregts & Veen, 1995

 Factorii de risc pentru instalarea
chimiorezistenței
1. Tratamentul antituberculos inadecvat - depinde de:
Serviciile de sănătate
 ghiduri necorespunzătoare
 noncomplianţa la ghiduri
 absenţa ghidurilor
 calitatea slabă a trainingului
 nemonitorizarea tratamentului
 programe de control al TB slab organizate sau
finanţate
2. Nerespectarea regimurilor standard
monoterapia
subdozarea
numărul insuficient de medicamente asociate
adăugare a câte unui medicament activ
diminuarea duratei tratamentului
administrarea intermitentă a medicamentelor la
cazurile de TB MDR
3. Medicamente insuficiente (aprovizionare
inadecvată) sau de calitate necorespunzătoare
medicamente de calitate inferioară, cu
biodisponibilitate redusă
indisponibilitate
condiţii improprii de păstrare
doze sau combinaţii greşite

4. Facilitarea transmiterii germenilor rezistenți prin

 condiţii improprii de izolare a pacienţilor cu TB MDR
 spaţii ventilate necorespunzãtor
5. Pacienţi: administrare inadecvată, aderenţă redusă,
comorbidităţi
 omisiunea unuia sau mai multor medicamente
 omisiunea unor doze
 abandonurile repetate
 nivelul comprehensiv
 lipsa de informaţie
 lipsa de bani
 lipsa accesului la tratament
 lipsa transportului
 efectele adverse
 barierele sociale
 complicaţiile prin dependenţă
 comorbidităţile: infectia HIV/SIDA, diabetul zaharat, dependenţa de
droguri, alcool, bolile psihice, malabsorbţia, imunodepresia
6. Alte cauze de instalare/grupuri de persoane la risc
pentru TB MDR:
tratament antituberculos anterior
contact cu pacienţi cu TB MDR, mai ales contacţi
imunodeprimaţi (HIV pozitiv, diabet zaharat)
zone geografice cu prevalenţă mare a TB MDR
personal medical
deţinuţi
persoane fără adăpost - diagnostic tardiv
monorezistenţă
condiţii anatomice locale care nu permit realizarea unei
concentraţii minime inhibitorii intralezionale