INFECŢIILE IV

Curs – Chirurgie Colţea

1
 FASCEITA NECROZANTĂ

Infecţie gravă caracterizată prin:

• Necroza fasciei şi ţesutului celular subcutanat
• Progresiune rapidă
• Se însoţeşte de manifestări generale grave

Semnalată de J. Jones (1871) → gangrena de spital

Descrisă de Meleney (1924) → gangrenă cu streptococ hemolitic

Wilson (1952) → fasceită necrozantă

2
 ETIOPATOGENIE
Cauze determinante:
 Asocieri de germeni aerobi cu anaerobi
 În majoritatea cazurilor floră autologă

→ în anul 1977, Giuliano descrie 2 tipuri:

 Tip I :
• Floră intestinală aero-anaerobă (după intervenţii abdominale)
• Evoluţie gravă
 Tip II :
• Stafilococ patogen + peptostreptococ
• Mai ales la extremităţi
• Evoluţie mai bună

Cauze favorizante:
 Intervenţii chirurgicale:
• Organe cavitare
• Supuraţii toracice
• Tumori infectate
3
 Traumatisme
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic:
 Infiltraţie a ţesutului subcutanat + fascie
 Microabcese care se extind
 Focare de necroză
 Pielea iniţial intactă → necroză (tromboză vasculară)

Microscopic:
 Infiltrat cu polimorfonucleare + necroza fasciei

! N.B. → biopsia fasciei şi tegumentului (extemporaneu) pune rapid

diagnosticul

4
 CLINIC

Debut – necaracteristic (2-7 zile):

 Postoperator
 Posttraumatic

Semene generale:
 Febră
 Frison
 Tahicardie
 Agitaţie

Semne locale:
 Celulită ce nu răspunde la trat. local + antibiotice
 Extensie rapidă regională

Necesită urmărire din oră în oră

5
 CLINIC
P. de stare → dominată de sindromul toxi-infecţios:
 Alterarea stării generale
 Febră 39-40 ºC
 Frisoane
 Agitaţie
 Astenie
 Apatie
 Dispnee
 Oligurie → anurie
 Icter

LOCAL:
 Eritem → rapid extensiv  Plaga:
 Necroză subcutanată (cenuşiu-verzuie)
fără burelet
 Fără puroi
 Edem → cu extensie rapidă  Serozitate: tulbure, fetidă
 Crepitaţii  Decolare întinsă a grăsimii de tegument şi
 Pielea → pete cianotice,
fascie
flictene sanghinolente
 Necroza fasciei (culoare gri, aspect putrid)
 Musculatura subiacentă → normală 6
 PARACLINIC

Frotiu + culturi

Rx → prezenţa de gaze

Analize uzuale

Biopsie → H.P. Extemporaneu:

 Necroză subcutanată
 Infiltrat polimorfonuclear

7
 DIAGNOSTIC
POZITIV:
 Clinic

 Paraclinic

 Biopsie extemporanee

DIFERENŢIAL:
 Celulită

 Erizipelul

 Gangrena postoperatorie sinergică bacteriană

 Ulcerul tunelizant

 Gangrena gazoasă 8
 EVOLUŢIE + COMPLICAŢII

Evoluţie:
 Rapidă → extensie la distanţă → necroză tegumentară
 Practic → necroza pielii – şoc septic → salvarea vieţii
devine o problemă

Sub tratament rapid şi corect:

 Vindecare
 Spitalizarea > 70 de zile

Complicaţii:
 Locale:
• Necroza pielii
• Gangrene parietale
 Generale:
• MSOF
• Şoc toxico-septic 9
 TRATAMENT MEDICO-CHIRURGICAL
→ OBIECTIVE:
 Oprirea difuziunii infecţiei
 Distrugerea germenilor
 Creşterea rezistenţei organismului
 Corectarea defectelor

MEDICAL:
 Rapid şi corect
 Antibioterapie
 Vaccinoterapie nespecifică
 Susţinerea stării generale
 Oxigenoterapie hiperbară

CHIRURGICAL:
 Incizii largi – debridare
 Excizia zonelor necrozate
 Lavaj continuu
 Drenaj
 Repararea defectelor (tegumentare + parietale)
10
GANGRENA SINERGICĂ BACTERIANĂ
POSTOPERATORIE

Infecţie postoperatorie gangrenoasă

Necroza pielii + ţesut subcutanat

Secundar:
 Necroza fasciei
 Necroza muşchiului

Descrisă de Cullen (1924) şi Melency (1933)

11
 ETIOPATOGENIE

Cauze determinante → asocieri microbiene:

 Stafilococ auriu + streptococ microaerofil
(peptostreptococ)

Cauze favorizante:
 Intervenţii chirurgicale pt. supuraţii:
• Toracice
• Abdominale
• Cavităţi naturale

 În jurul unor:
• Colostomii
• Cistostomii

12
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

MACROSCOPIC:

 Gangrena pielii + ţesut celular subcutanat

 Respectarea:
• Muşchilor
• Fasciilor

13
 CLINIC + PARACLINIC
DEBUT:
 7-14 zile de la operaţie
 Subfebrilitate
 Astenie
 Jenă dureroasă cu progresiune rapidă

P. DE STARE:
 Febră, frisoane
 Dureri la nivelul şi în jurul plăgii
 Tegumente roşii cărămizii + edem
 Ulceraţii → excentric
 Marginile plăgii roşii-negricioase
 Fascia şi muşchii → normale

PARACLINIC:
 Frotiu + culturi (aerobi + anaerobi)
 Laborator → uzuale
 Fluoresceină I.V. → zona în UV arată limita necrozei cutanate
14
 DIAGNOSTIC

POZITIV:
 Izolarea asociaţiei stafilococ + peptostreptococ

 Aspectul local

DIFERENŢIAL:
 Gangrena gazoasă

 Fasceita necrozantă

 Ulcerul tunelizant

15
 EVOLUŢIE + COMPLICAŢII

NETRAT → extensie excentrică a necrozei fără tendinţă la

vindecare

SUB TRATAMENT → delimitare, granulare → grefă

COMPLICAŢII:
 Necroză cutanată cu extensie la planurile profunde

 Afectarea funcţiei unor organe

 Şoc toxico-septic

16
 TRATAMENT

→ OBIECTIVE:
 Limitarea extensiei necrozei
 Distrugerea germenilor
 Susţinerea stării generale
 Repararea pierderilor

MEDICAL:
 Antibioterapie
 Reechilibrare volemică
 Simptomatic

CHIRURGICAL (esenţial):
 Debridări largi → fascie
 Lavaj
 Excizii ţesuturi necrozate
 Grefe 17
 ULCERUL TUNELIZANT

Infecţie necrozantă a ţesutului celular subcutanat

Descris → Meleney

18
 ETIOPATOGENIE

Cauze determinante → streptococul microaerofil

Cauze favorizante → asemănătoare gangrenei gazoase:

 Apare după:
• Intervenţii pe torace

• Intervenţii pe tubul digestiv

• Intervenţii pe tractul urinar

• Traumatisme

19
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

MACROSCOPIC:

 Necroză a ţesutului celular subcutanat → progresie lentă →

sfaceluri → se elimină → ţesut de granulaţie

 Uneori ulceraţiile pot deveni profunde

 Pielea → intactă iniţial, apoi ulcerează

20
 CLINIC + PARACLINIC
DEBUT:
 5-14 zile de la intervenţie
 Manifestări generale minore

P. DE STARE:
 Generale:
• Afectarea stării generale
• Subfebrilitate
• Tahicardie
 Locale:
• Plaga nu se cicatrizează
• Margini decolate
• Tunele pline cu puroi (ţesut gras subcutanat)
• Pielea intactă

PARACLINIC:
 Frotiu + culturi
 Fistulografii
 Analize uzuale de laborator 21
 DIAGNOSTIC

POZITIV → aspectul local

DIFERENŢIAL:
 Supuraţii parietale

 Fistule ganglionare sau osoase

 Fistule pleurale

 Fistule peritoneale

22
 EVOLUŢIE + COMPLICAŢII

FĂRĂ TRATAMENT → progresie lentă fără tendinţă la

vindecare

SUB TRATAMENT → vindecare lentă

COMPLICAŢII:
 Extensie spre profunzime

 Necroze secundare ale pielii

23
 TRATAMENT

CHIRURGICAL:
 Incizii pe traiect → ţesut sănătos

 Excizia ţesutului de granulaţie

 Suturi secundare

 Grefe

 Tratamentul complicaţiilor

MEDICAL:
 Antibiotice

 Tratament simptomatic 24
 TETANOSUL

GR. TEINEIN → a încorda

Toxiinfecţie telurică produsă de bacilul tetanic

25
 ETIOPATOGENIE

CAUZE DETERMINANTE → B. Tetanic (clostridium tetani)

CAUZE FAVORIZANTE:
 Plăgi:
• Anfractuoase
• Murdărite cu pământ
• Muşcate
• Înţepate

 Arsuri

 Degerături

 Fracturi deschise

 Avort septic

 Chirurgical → catgut 26
 MECANISM

MECANISM → b. Tetanic → cantonat la poarta de intrare

↓
Toxine
↓
Circulaţie
↓
Difuzează electiv în lungul trunchiurilor nervoase
↓ Fixare
- Terminţii nervoase
- Trunchiuri nervoase
- Centri nervoşi + măduvă

 După ce s-a fixat, nu mai este influenţată de seroterapie

27
 CLINIC

INCUBAŢIA 3-5 zile → gust de “sare cu piper”

DEBUT:
 Plagă necicatrizată:
• Uscată
• Granularea oprită
• Durere
• Parestezii

 Plagă cicatrizată:
• Reapar durerile
• Sensibilitate la frig

 Fibrilaţii musculare perilezionale

28
 CLINIC
P. DE STARE → perioada contracturilor:
 Contracturi localizate:
• Trismus → contractură a m. Pterigoidieni (afectat n. Trigemen) →
limitarea până la imposibilitatea deschiderii gurii

• Rigiditatea cefei → contractura mm. paravertebrali

• Disfagie → contractura mm. limbii, faringelui

 Contracturi musculare generalizate:

• Râsul sardonic → râs convulsiv prin contracţia m. frontal

• Ortotonus → contracţie m. flexori + m. extensori

• Opistotonus → contractură predominant m. extensori (sprijinit în

vertex şi călcâie)

• Emprostotonus → contractura m. flexori (poziţia fătului în uter)

• Pleurostotonus → contractura m. laterală

29
30
 CARACTERELE CONTRACTURII

Indoloră

Poate produce:
 Rupturi musculare
 Fracturi osoase

Pierdere rapidă în greutate:

 Consum energetic
 Lipsa alimentaţiei

Poate fi declanşată sau accentuată de mişcare, lumină, zgomot

31
 TRATAMENT

PROFILACTIC → rămâne tratamentul de bază şi cel mai eficient

IMUNIZARE:

 Activă:
• Anatoxină nativă
• ATPA → anatoxină purificată adsobită

 Pasivă:
• Ser antitetanic
• Imunoglobuline antitetanice

32
 IMUNIZAREA ACTIVĂ

Sugar → 3 luni: → 0,5 ml la interval de 4 săptămâni, 3 doze

 R1 → 6 luni
 R2 → 18 luni
 R3 → 6-7 ani
 R4 → 13-14 ani

Adult → vaccinare 0,5 ml ATPA IM. X 2, la interval de 4

săptămâni
 R1 → 1 an
 R2 → 5 ani

Se recomandă:
 Rapel din 5 în 5 ani
 La gravide
 La bărbaţi la 20 de ani
33
 IMUNIZAREA PASIVĂ

SER ANTITETANIC → plăgi tetanigene la nevaccinaţi → 1500 UI

timp de 10-15 zile

IMUNOGLOBULINE → 250-500 UI:

 Nu dau sensibilitate

 Asigură imunitate

34
 ATITUDINEA FAŢĂ DE PLAGA
TETANIGENĂ (CU RISC TETANIGEN)

Toaleta chirurgicală a plăgii:

 Îndepărtarea resturilor telurice şi vestimentare
 Spălare abundentă cu H2O2 şi alte antiseptice
 Se lasă plaga deschisă

La persoanele imunizate activ:

 Se daugă 0,5 ml ATPA IM.
 Tratament cu antibiotice

La persoanele neimunizate activ:

 1500-3000 UI ser antitetanic
 Imunoglobuline antitetanice
 Paralel se începe vaccinarea

CURATIV:
 Internare obligatorie
 Tratamentul plăgii corect
 Excizia cicatrici (dacă plaga este vindecată)
35
 Tratament specific