Patologia chirurgicala a

mediastinului

Sdr mediastinal
Mediastinite
Tumori
 Reper anatomic
• Delimitarea mediastinului
• Anterior plastronul costal
• Posterior coloana vertebrala
• Inferior : diafragmul
• Superior: defileul cervico-mediastinal (apertura toracica sup.)
• Lateral cele doua pleure mediastinale
 Reper anatomic
• Impartire variabila
• Anatomisti ≠ chirurgi ≠ radiologi
• 3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)
• 3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)
• Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri anatomice sau fascii care
separa aceste compartimente.
• Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de origine si localizare
 Compartimentarea mediastinului
• Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis
• Mediastin superior
• Mediastin inferior:
• Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

6
Mediastinul-vedere anterioara
Compartimentare mediastin

8
 Mediastinul superior
• Limite
• Superioara-planul aperturii toracice superioare
• Inferioara –plan oblic care trece prin unghiul sternal si
marginea inferioara a corpului vertebrei T4
• Anterioara-manubriul sternal
• Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale
• Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor
 Mediastinul superior-continut
• Originile ms sternohioidieni si sternotiroidieni
• Timus, portiunea sup a VCS
• Vene brahiocefalice, N. frenici
• Trunchiul brahiocefalic, artera carotida
comuna stg.
• Traheea, crosa aortei, crosa
v. azygos
• A. subclaviculara stg, n. vagi
• N. laringeu recurent stg, esofag
• Canalul toracic, partea superf. a plexului
cardiac
 Mediastinul anterior
-limite si continut-
LIMITE
• Anterior-corpul sternului
• Posterior-fata anterioara a
pericardului fibros
• Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal si
marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
• Inferior-diafragmul
CONTINUT
• 2/3 inf. - cardiopericardic
• 1/3 sup. (deasupra spatiului III ic)
• Timusul sau vestigiile sale;
• Plan venos brahiocefalic (post)
• Tesut conjunctiv si grasime;
• Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ;
• crosa aortei si trunchiurile
supraaortice;
• Nervii frenici si vagi;
• Tesut celulo-limfatic si ggl
Continutul mediastinului anterior
 Mediastinul mijlociu-limite
• Anterior-plan tangent la fata ant. a
pericardului fibros
• Posterior-plan frontal ce trece prin baza
inimii
• Superior-plan oblic ce trece prin unghiul
sternal si marginea inferioara a corpului
vertebrei T4
• Inferior- diafragmul
• Lateral-fetele mediastinale ale plamanilor
 Continutul mediastinului mijlociu
• Traheea si bronsiile principale
• Noduli limfatici
• Inima/pericard
• Aorta toracica
• Ductul toracic, venele azygos
• Vasele brahiocefalice
• Vena cava
• Arterele pulmonare principale
• Venele pulmonare 14
 Mediastinul posterior-limite
• Anterior-plan frontal care trece prin
baza inimii
• Posterior-corpurile vertebrale T5-T12-L2
• Superior-plan oblic care trece prin
unghiul sternal si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
• Inferior- diafragmul
• Lateral-fetele mediastinale pulmonare
 Continutul mediastinului posterior
• sistem nervos autonom (nervi si ggl
nervosi paravertebrali-lant simpatic
toracic, nervi splahnici)
• Nervii vagi
• Esofagul
• Aorta descendenta,
• Venele azygos,
• Ductul toracic,
• grasime,
• ggl limfatici 16
 DATE DE FIZIOLOGIE ALE MEDIASTINULUI
• Funcţia de izolare şi amortizare prin mecanismul de
rezistenţă elastică, organele mediastinale împotriva forţelor
asinergice, dezvoltate intramediastinal, amortizează
diferitele presiuni şi tracţiuni.
• Funcţia hemodinamică
• Sistem de pulsiune a sângelui, aspiraţia diastolică a
cavităţilor inimii drepte şi de aspiraţie toracică.
 Sindrom mediastinal

• Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata) caracterizat

prin marirea Rx a mediastinului si/sau tulburari compresive
sau invazive ale marilor cai vasculare, aeriene, digestive si
nervoase ale mediastinului.

• Nu include bolile cordului

 DATE DE FIZIOPATOLOGIE ALE MEDIASTINULUI
• Sindroamele de compresiune:
> sindromul de venă cavă superioară;
> sindromul de trunchi venos brahiocefalic;
> sindromul de venă azygos;
> sindromul de venă cavă inferioară;
> sindromul de venă pulmonară;
> sindromul de arteră pulmonară;
> compresiuni ale aortei şi ramurilor sale
• Tulburările hemodinamice - cauzate de compresiunea tumorală mediastinală sunt
însoţite de:
> tulburări respiratorii (dispnee, tuse);
> tulburări cardiace (dureri precordiale. palpitaţii, tahicardie);
> tulburări digestive (esofag-disfagie. dureri retrosternale);
> tulburări nervoase (vag, simpatic, frenic, recurent).
Sindrom mediastinal-etiologie
• Tumori primitive, metastatice
• Adenopatii benigne, maligne
• Mediastinite acute, cronice
• Anevrisme aortice
• diverticuli esofagieni
• megaesofag
• Emfizem mediastinal
 Manifestari clinice sdr mediastinal

• Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca

(t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.)
• Simptomatologie de imprumut
• Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie
-compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere mari,
vene, canal toracic, nervi
 Manifestari clinice sdr mediastinal
• Compresiunea traheei
• Dispnee
• Tiraj suprasternal, supraclavicular
• Cornaj
• Jena retrosternala
• Compresiunea bronsiilor mari
• Stridor
• Presiune retrosternala, dispnee
• Tuse uscata, metalica / bitonala
• Raluri bronsice
 Manifestari clinice sdr mediastinal
• Compresiunea esofagului
• Disfagie intermitenta
• Odinofagie
• Regurgitari, varsaturi-tardiv
• Compresiunea Ao si ramificatiilor
• Pulsatii suprasternale, supraclaviculare
• Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron
• hipoTA, Indice oscilometric scazut
• Suflu sistolic Ao / Pulmonar
 Manifestari clinice sdr mediastinal
• Compresiunea venei cave superioare
• Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis,
insomnie/somnolenta
• Cianoza fetei, membrelor superioare, edem “in pelerina”
• Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos
• superior: staza cefalica+m.super, fara circulatie colat
superficiala
• inferior: circulatie colat. la baza toracelui
• La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen
superior
 Manifestari clinice sdr mediastinal
• Compresiunea venei cave inferioare
• Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui
• Compresiunea canalului toracic
• Pleurezii cu revarsat chilos
• S.Ménétrier: hiperestezia hemitoracelui si mb.sup.stg,
abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme
mb.inferior
 Manifestari clinice sdr mediastinal
• Compresiuni nervoase
• Dureri toracice inconstante, variate
• N recurent: disfonie, voce bitonala
• N frenic: pareza diafragmatica, sughit
• N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii
• Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner
• Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii
m.sup.
• Medulare: tumori prin gaurile de conjugare “in haltera”
 Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic

• Radioscopia si Rx-grafia
- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura
 Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic
• Cu substanta de contrast
- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia,
angiocardiografia
• CT –de electie, analiza spatiala, extensia
- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculare
RMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii
- examenul marilor vase fara contrast
Biopsii -din tumora, sub control CT
Toracotomie minima cu mediastinoscopie
Ecografia trans-esofagiana
Mediastinoscopia
 Patologii infecţioase
• Mediastinite acute
• Generate de bacterii/fungi
• Generează formarea de colecţii - abcese (drenaj +++)
• Semne infecţioase patente
• Evoluţie foarte rapida
• Mediastinite cronice fibrozante
• Tuberculoase
• fungi
 Mediastinite acute
• Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
• Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului
• Cancere
• Corpi străini
• Investigaţii endoscopice (esofag + bronhii)
• Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)
• Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)
• Tablou mai “sters” decat cele ce rezulta in urma perforarii
esofagului
 Radiologic
• Lărgire mediastinala
• Aer la nivel mediastinal
• Drenaj in pleura cu empiem
• Diagnostic rapid esenţial
• Mortalitate ridicata
• Tratament: DRENAJ foarte important +ATB “viguroasa”
probabilista + Reanimare “energica” esentiala
Mediastinite acute
 Mediastinitele cronice sclerozante
• Evoluţie lenta cu scleroza progresiva a ţesutului mediastinal
• Etiologie infecţioasa(cu punct de pornire in general un ggl
mediastinal)
• Histoplasma capsulatum (majoritatea)
• Mycobacterium Tuberculosis
• Rareori alte etiologii
• Unele cazuri sunt idiopatice
• Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-peritoneal ,
retro-orbital
 Pneumo-mediastinul

• Prezenta de gaz in mediastin

• Cinci origini posibile
• Plămânul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma
toracica, ventilaţie artificiala, expir cu glota închisa
• Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
• Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme
• Gat- traume, chirurgie, extracţii dentare !!! (rarisim)
• Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu
 Clinica

• Durere retrosternala
• Dispnee uneori foarte severa
• Emfizem subcutanat cervical
• Semne de compresie cava daca aerul nu « scapă » spre gat
• Radiologie: « uşoara »
• Imagine clara care înconjoară opacitatea cardiaca si a butonului
aortic
• este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila
Pneumomediastin
 Masele mediastinului antero-superior
 Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
 Cuprind:
 Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic,
timolipom)
 Tumori germinale
 Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
 Limfoame
 Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
 Pseudotumori
 leziuni vasculare - aorta
 trauma
 Gusele intratoracice (mediastinale)
– Frecvent intilnite in practica clinica
– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior stang, mai rar in mediastinul mijlociu sau posterior)
Guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
80 % provin din istmul tiroidian si se extind in mediastinul
anterior
20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul
posterior
– Rareori izolate de glanda tiroida
 Gusele intratoracice (mediastinale)
– Majoritatea sunt guse multinodulare
– Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
– Clinic:
– Asimptomatice IN GENERAL,
– Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
– Predominenta feminina 3-4/1
– Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida dar pot fi si
chistice; pot prezenta calcificări.
– Tratament: rezectie chirurgicala.
 Mase situate in mediastinul anterior

• Hiperplazii timice
• Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie)
• Hiperplazii adevărate (asociate cu miastenia gravis)
 Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
– Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
Clinica:
–asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice
(frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara
pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
 Timoame

– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10

cm, rareori calcificari
– Anatomie patologica:
– neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)
– solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grasimea mediastinala, pleura,
pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
 Timoame
– Tratament:
– chirurgical,
– radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
– chimioterapic (timoame invazive)
– Comportament eterogen
• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
• Uneori se comporta ca o tumora agresiva
• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul
 Alte tumori timice
•Carcinoame timice
• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)
• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in timus
• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid pleural/pericardic
• Carcinoidul timic
• Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
• Clinica:
• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul de
neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid)
• Asimptomatic, simptom de compresie si/sau invazie
• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de hemoragie si
necroza, uneori calcificari.
• Tratament de electie – chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)
 Alte tumori timice
Timolipoame
 ~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta
 Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari
 Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si tesut timic,
excizia chirurgicala este curativa
Chisturile timice
 Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
 Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
 Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni sau
multiloculate
 Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
 Chirurgia = terapia de electie
 Tumorile germinale mediastinale
– Caracteristici:
– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau
plasate » in mediastin in timpul embriogenezei
– Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
– Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica)
– Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea
pacientilor cu suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala
maligna
 Tumorile germinale mediastinale
•Teratoamele mediastinale
• mature - apar frecvent la copii si adulti tineri
• imature (tesut fetal) sunt rare
• prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.
• malign (teratocarcinom) – rare
• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.
•Seminomul mediastinal
• sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie
• 10% din pacienti pot avea nivele crescute de bHCG
• Prognostic mai bun decât celelalte forme de tumori germinale maligne
 Tumori germinale maligne
– Includ nonseminomatoase
– carcinomul embrionar
– tumorile sinusului endodermic
– coriocarcinomul
– tumorile germinale mixte
– Caracteristici:
– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale
– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
– FP si bHCG frecvent pozitivi
– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.
– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
– Metastazeaza frecvent
– Tratament=Chimiotherapie ± Chirurgie
 Alte tumori ale mediastinului anterior
– Limfangiomul mediastinal
– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare –
citiva cm), o tumora a copilului foarte tanar
– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi infiltrante.
– Tratament chirurgical: dificil.
– Tumori ale paratiroidelor
– Cel mai frecvent sunt adenoame
– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)
– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)
– Histologic, sunt identice cu cele cervicale
– IRM – metoda fiabila de dg.
 Mase situate in mediastinul mijlociu

– Marea lor majoritate sunt adenopatii

• Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
• Tumorile traheale
• Chisturile bronhogenice
• Hernii diafragmatice
• Paraganglioame aortopulmonare
• Derivate din sistemul nervos autonom
 Mase situate in mediastinul mijlociu
• Mase situate in sinusul costofrenic anterior
• Grăsimea pleuro-pericardica
• Herniile prin gaura lui Morgagni
• Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
• Leziuni vasculare (false tumori)
• Anevrisme artera pulmonara
• Dilataţii ale venei azygos
• Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
 Mase situate in mediastinul posterior
• Tumori cu origine nervoasa
• Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
• Neurinoame (schwannoame)
• Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
• Imposibil de diferenţiat radiologic
• Pot avea originea fie pe rădăcinile nervoase vertebrale sau dintr-
un nerv intratoracic (vagul)
• Marea lor majoritate sunt asimptomatici
• Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile benigne
 Mase situate in mediastinul
posterior
• Leziuni mai rare:
• Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR, asociate cu
cifoscolioza
• Chisturi gastro-enterice
• Chisturi esofagiene
• Chisturi ale canalului toracic
• Tumori esofagiene
• Diverticuli esofagieni
• Superiori (diverticulii Zenker)
• Mediani : prin tracţiune
• Mega-esofag
 Obtinerea diagnosticului histologic
• Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
• Transbronsica
• Transtoracica
• Uneori transesofagiana
• Poate fi echo-ghidata
• Mediastinoscopie
• Mediastinotomie anterioara
• Toracoscopie