ELECTRO

CARDIOGRAMA
DEFINIŢIE
 Rezultatul modificărilor electrice care
activează contracţia atriilor şi
ventriculilor

 inregistrarea la suprafata corpului a

curentilor electrici generati
la nivelul cordului
METODE
 ECG standard, ECG repaus
 ritm, ax electric, morfologie unde, intervale
 poate orienta catre alte forme complexe de
ECG sau catre alte investigatii

 ECG cu inregistrare de durata

(Holter, 24 ore)
 ambulator
 tulburari de ritm la bv. Suspectati
 modificari ischemice
METODE
 Proba de efort ECG

 ECG in timp ce pacientul face un efort dozat

si imediat dupa
 modificare ritm cardiac
 tulburari de ritm
 modificari de segmente si unde
 - D 1 - MS dr. MS stg.
Derivatii
- D 2 - MS dr. MI stg.
bipolare
- D 3 - MS stg. MI stg.

Derivatii - aVR - MS dr.

unipolare - aVL - MS stg.
- aVF - MI stg.
Derivatii precordiale
unipolare
- V1 –sp.4 parasternal. dr.
- V2 – sp.4 parasternal stg.
- V3 – ½ distanta V2 – V4
- V4 – sp.5 pe LMC stg.
- V5 – oriz. prin V4  LAA stg.
- V6 – oriz. prin V4  LAM stg.
Derivaţiile standard ale
membrelor
 DI, DII şi DIII

 descrise de Einthoven

 înregistrează direcţia, amplitudinea şi

durata variaţilor de voltaj în plan frontal

 Rezultă prin combinarea a trei electrozi:

 R (plasat pe braţul drept)
 L (plasat pe braţul stâng)
 F (plasat pe gamba stângă)
Derivaţiile standard ale
membrelor

 DI
 electrodul + e
plasat pe membrul
superior stâng
 electrodul – e
plasat pe membrul
superior drept
Derivaţiile standard ale
membrelor

 DII
 electrodul – e
plasat pe membrul
superior drept
 electrodul + e
plasat pe membrul
inferior stâng
 Derivaţiile standard ale
membrelor

 DIII
 electrodul – e
plasat pe membrul
superior stâng
 electrodul + e
plasat pe membrul
inferior stâng
Pozitionare electrozi
periferici

right left
Derivaţiile unipolare ale
membrelor

 aVR, aVL şi aVF

 explorează planul frontal al inimii
 electrodul explorator (pozitiv) se plasează pe R, L sau F,
iar ceilalţi doi electrozi se leagă împreună, reprezentând
electrodul de referinţă (negativ)
Derivaţiile unipolare ale
membrelor
 aVR
 perpendiculară pe DIII
 culege diferenţa de
potenţial dintre R
(electrodul pozitiv) şi L
şi F legaţi împreună
(electrodul negativ)
Derivaţiile unipolare ale
membrelor
 aVL
 perpendiculară pe DII
 culege diferenţa de
potenţial dintre L
(electrodul pozitiv) şi R
şi F legaţi împreună
(electrodul negativ)
 Derivaţiile unipolare ale
membrelor
 aVF
 perpendiculară pe DI
 culege diferenţa de
potenţial dintre F
(electrodul pozitiv) şi R
şi L legaţi împreună
(electrodul negativ)
 Derivaţiile unipolare
precordiale
 V1, V2, V3, V4, V5, V6
 electrodul explorator (pozitiv) este plasat succesiv pe
torace în diferite zone precordiale, iar electrodul de
referinţă (negativ) - unirea electrozilor R, L şi F
 explorează planul orizontal al inimii
 electrodul explorator este plasat pentru:
 V1, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă a sternului
 V2, în spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă a sternului
 V3, între V2 şi V4
 V4, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medioclaviculară
 V5, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară anterioară
 V6, în spaţiul 5 intercostal, pe linia medioaxilară
zitionare electrozi precordiali
Interpretare ECG
1. ritm cardiac
2. frecventa cardiaca
3. axa electrica
4. analiza morfologica
1. unda P
2. interval P-R / P-Q
3. interval si complex QRS
4. segment S-T
5. unda T
6. unda U
7. interval Q-T
Standardizarea ECG
 pe verticală:
 1mm = 0,1mV,

 pe orizontală:
 1mm = 0,04
secunde (la viteza
de 25 mm/sec),
Stabilirea ritmului

•Sinusal/nu
• Unda P

•Regulat/nu
Determinarea frecvenţei
cardiace
 normal de repaus - 60-100/minut

 Se ţine seama de următoarele

principii:
 viteza standard de derulare a hârtiei este
de 25 mm/sec
 FC se exprimă în cicluri/minut
 se verifică dacă frecvenţa atrială este egală
cu cea ventriculară
Determinarea frecvenţei
cardiace
 FC poate fi determinată cu ajutorul
ecuaţiei:

1 secundă................25mm
60 secunde..............x
(1 minut)

x = 60x25 = 1500mm/minut.
FC = 1500/intervalul R-R în mm
Determinarea rapidă a frecvenţei
cardiace

 se caută pe ECG o undă R suprapusă peste o

linie groasă şi se numără liniile groase după
care apare următoarea undă R pentru a
aprecia FC astfel: 300, 150, 100, 75, 60, 50
Determinarea axului electric
al inimii
 Axul electric
 reprezintă direcţia procesului de activare cardiacă
proiectat în derivaţiile membrelor
 rezultă din sumarea în plan frontal a vectorilor
electrici generaţi în cursul depolarizării şi repolarizării
atriilor şi ventriculilor
 se reprezintă sub forma unui vector în sistemul de
referinţă hexaxial

 De obicei, se determină axul

depolarizării ventriculare (AQRS)
Axa electrica
DS măsoară diferenţele de
potenţial care iau naştere
între câte două din aceste
puncte,
D1= VL – VR
D2= VF – VR
D3= VF – VL

D2= D1+ D3
Triunghiul lui Einthoven
suma algebrică a
deflexiunii maxime
pozitive cu deflexiunea
maximă negativă, în
două din derivaţiile
planului frontal care
sunt perpendiculare

Ax electric la aprox
+60o
Determinarea axului electric
al inimii
 Metode rapide pentru stabilirea
axului electric al inimii:

 se observă în care derivaţie a planului

frontal, amplitudinea QRS este maximă;
derivaţia respectivă corespunde poziţiei
axului electric
 Exemple:
 S maxim în aVF → AQRS la -90 grade
 R maxim în aVL → AQRS la -30 grade
Determinarea axului electric
al inimii
 Metode rapide pentru stabilirea
axului electric al inimii:

 aspectul complexului QRS din derivaţiile DI

sau DIII:
 aspect RI RIII → AQRS normal
 aspect RI SIII → AQRS deviat patologic la
stânga
 aspect SI RIII → AQRS deviat patologic la
dreapta.
Axa electrica

metoda vizuala
impulsul electric maxim in derivatia
paralela cu el si minim in derivatia
perpendiculara pe el (sau echidifazic)

metoda bisectoarei
determinarea cu exactitate a axei
compara 2 derivatii adiacente din cadran


 -90

180 0

90
Unda P

 reprezintă depolarizarea atrială şi este:

 rotunjită, simetrică,
 pozitivă în DII, DIII şi aVF şi negativă în aVR
 cu durata: 0,08-0,12 sec
 amplitudinea maximă în DII (0,25 mV)
 defineşte RITMUL SINUSAL
Intervalul PR (PQ)

 cuprinde depolarizarea atrială şi conducerea

intraatrială şi atrioventriculară
 are durata normală: 0,12-0,20 sec
 se scurtează cu creşterea frecvenţei cardiace (FC)
 durata sa creşte odată cu tonusul vagal
 Complexul QRS

 semnifică depolarizarea ventriculară

 unda Q, prima undă negativă, reprezintă depolarizarea
septului interventricular
 unda R, prima undă pozitivă, reprezintă depolarizarea
simultană a ventriculului drept şi a regiunii apicale şi
centrale a ventriculului stâng
 unda S, a doua undă negativă, este dată de depolarizarea
regiunii posterobazale a ventriculului stâng
Complexul QRS

 în cazul prezenţei mai multor unde pozitive,

prima dintre ele se notează R, iar următoarele
unde pozitive: R΄, R΄΄ etc.
 format doar dintr-o deflexiune negativă, se
numeşte QS
 durata: 0,08-0,10 sec
Complexul QRS

 amplitudinea: minimum 5 mm in derivaţiile

standard şi minimum 10 mm în precordiale.
Segmentul ST

 porţiunea iniţială, lentă a repolarizării

ventriculare
 începe la punctul J (“junction”), situat la limita dintre unda
S şi segmentul ST, trebuie să fie situat pe linia izoelectrică
sau la 1mm deasupra sau dedesubt de aceasta
 este orizontal şi izoelectric
Unda T

 reprezintă porţiunea terminală, rapidă a

repolarizării ventriculare
 este rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi
cea descendentă mai rapidă
 concordantă ca sens cu complexul QRS
 amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului QRS
 Intervalul QT

 defineşte durata totală a depolarizării şi

repolarizării ventriculare
 variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă
 limita superioară a intervalului QTc este de 0,45 sec
 ELECTRO
CARDIOGRAMA
PATOLOGICĂ
 Tulburările de ritm
Modificarea succesiunii în timp a
 contracţiilor cardiace şi/sau
 relaţiilor dintre activitatea A şi V

Anomalii în formarea/transmiterea
impulsului de la un nivel la altul
 Aritmie
prezenta altui ritm decat cel sinusal normal

Bradiaritmia
= ritm cu frecventa < 60bpm
Tahiaritmia
= ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism
- reintrare
Clasificare
 Tulburări
 ale ritmului sinusal
 Tahicardie sinusală
 Bradicardie sinusală
 Aritmie respiratorie

 creşterea excitabilităţii în focare ectopice

 ES
 TP
 Fibrilaţia atrială
 Flutter atrial
 Fibrilaţia ventriculară
 Flutter ventricular

 blocarea conducerii excitaţiei

 Bloc sino atrial
 Bloc atrioventricular
 Ritmul sinusal normal
• determinat de automatismul nodului sinusal,
• genereaza impulsuri cu o frecventa - 60-100/minut.
• EKG -criterii:
• Unda P cu origine sinusala, axul electric al undei P
este cuprins între 0-90 grade:
 - P pozitiv (+) în DI, DII, aVF
 - P negativ (-) în aVR
 Fiecare unda P - urmata de un complex QRS, iar
intervalul PR este constant, 0,12 - 0,2 s.
 Intervalele P-P, respectiv R-R sunt constante
 Frecventa cardiaca = 60-100 batai/minut
Clasificare
 Tulburări
 ale ritmului sinusal
 Tahicardie sinusală
 Bradicardie sinusală
 Aritmie respiratorie

 creşterea excitabilităţii în focare ectopice

 ES
 TP
 Fibrilaţia atrială
 Flutter atrial
 Fibrilaţia ventriculară
 Flutter ventricular

 blocarea conducerii excitaţiei

 Bloc sino atrial
 Bloc atrioventricular
Ecg
 P sinusal
 Frecvenţă regulată 100-140/min
 T-P scurt
 PQ normal, constant
 P-P, R-R – regulate
 Clinic
 Bradicardie regulată
 Frecvenţa creşte la efort
 Ecg
 P sinusal
 Frecvenţă regulată 40-60/min
 T-P lung
 P-P şi R-R constante
Stimulare atrială prematură dintr-un focar atrial ectopic
 Extrasistola atriala

•= depolarizare prematura a atriilor produsa de un stimul

generat de un focar ectopic atrial;
- Si la subiecti normali
- afectiuni cardiace organice, în caz de crestere a
presiunii atriale telediastolice (SM, IC), intoxicatii cu
cofeina, nicotina, simpaticomimetice, hipertiroidism.
undă P' anormală
Mai precoce decât ar fi de aşteptat
Diferită de P a ritmului de bază
Urmata sau nu de complex QRS (în functie de cum impulsul
de
excitatie gaseste caile de conducere atrio-ventriculara în perioada
refractara sau nu);

P'-Q variabil
QRS – identic cu celelalte
Pauză postextrasistolică incomplet compensatorie
 în functie de momentul în care apare în cursul
ciclui cardiac extrasistola atriala poate fi:

 interpolata; impulsul ectopic, apare foarte precoce, gaseste nodulul sinusal

în perioada refractara astfel ca nu-i poate influenta ritmul de baza pe EKG
 intervalul (P-P') + (P'-P) = (P-P)
 cu pauza decalanta; impulsul ectopic apare în mijlocul ciclui cardiac, el
putându-se propaga si retrograd catre nodulul sinusal pe care-l
depolarizeaza
 influenteaza ritmul de baza (acesta se decaleaza, reluându-se din acest moment
 pe EKG intervalul (P-P') + (P'-P) < 2 (P-P)
 cu pauza compensatorie; impulsul ectopic apare tardiv în cursul ciclui
cardiac, astfel ca el nu poate intra în nodulul sinusal, este blocat de impulsul
sinusal normal (acesta la rândul sau nu poate activa atriile fiindca este
blocat de impulsul ectopic),
 nu influenteaza ritmul de baza
 EKG intervalul (P-P') + (P'-P) = 2 (P-P)
Focare ectopice atriale multiple
Se descarcă cu frecvenţă diferită – 400-600/min
Ritm atrial haotic, neregulat
Frecvenţă ventriculară neregulată – sub 200/min
Linie de bază neregulată fără unde P
 Răspunsul QRS nu este regulat şi poate fi rapid sau lent.
 Absenţa P, înlocuite de unde f
 Oscilaţii rapide, neregulate (amplitudine şi morfologie)
 400-700/min
 D2, V1
 QRS cu frecvenţă şi morfologie neregulată
 Fa cu ritm lent
 Fa cu ritm rapid – 150/min
Focar ectopic atrial
Ritm regulat
Frecvenţă – 300/min
Undele P survin în succesiune rapidă şi fiecare este identică
cu următoarea.
Bloc A-V
Tahicardia paroxistică
supraventriculară - TPSV
 succesiune de cel puțin 6 extrasistole
atriale/joncționale
 frecvență -150-250 b/minut,
 cu debut și sfârșit brusc.

 TPSA
 cardiopatii organice, cardiopatie ischemica cronica,
infarct miocardic, administrarea de medicamente (mai
ales digoxin).
 TPSJ
 cord normal.
Tahicardia paroxistică
supraventriculară - TPSV
 mecanismul de producere - poate avea la baza un:
 circuit de microreintrare localizat în nodul AV (60%)
 poate fi declanșat de extrasistole atriale
 răspunde la manevrele vagale

 circuit de macroreintrare – prezența unei căi aberante AV

 poate fi declanșat atât de extrasistolele atriale, cât și de cele
ventriculare.

 circuit de microreintrare situat în musculatura de lucru

atrială (10%)
 accesul de tahicardie nu răspunde la manevrele vagale

 focar ectopic cu activitate declanșată; frecvența cardiacă

crește progresiv,
TPSV - Clinic

 Debut brusc
 Simptomatologie redusă – palpitații
 Simptomatică
 palpitatii rapide si neregulate,
 dispnee,
 lipotimie,
 anxietate.
 Sfârșit brusc
 Spontan
 Manevre vagale (MSC, respiratia cu glota
inchisa, imersia fetei in apa rece, compresia
globilor oculari, tusit).
 Tahicardia paroxistică
supraventriculară - TPSV
 succesiune normala de unde P si QRS cu frecventa foarte rapida
 ritm regulat
 frecventa intre 140 - 220 / minut
 de obicei toate undele P sunt transmise la ventriculi (1 /1)
 complexele QRS seamana cu cele ale ritmului sinusal
 linie izoelectrica este pastrata

 frecventa foarte mare - undele P se amesteca cu undele T ceea ce

da aspectul unei unde unice.
Activare ventriculară prematură - focar ectopic
situat în masa ventriculară
Absenţa undei P
 EKG
•complex QRS prematur,
•lărgit > 0,12 s
• (asincronism în activarea ventriculelor:
ventriculul în care se află focarul ectopic se
activează primul, iar celălalt ulterior),
•neprecedat de undă P
•modificări secundare de fază terminală (opoziția
de fază terminală);
• axul electric QRS extrasistolic -întotdeauna
deviat de partea opusă sediului focarului ectopic
 EKG
•pot fi:
• interpolate,
• cu pauză decalantă
• cu pauză
compensatorie,

•pot fi:
• Unifocale/plurifocale,
• Izolate/ sistematizate
(bigeminism,
trigeminism,
poligeminism)
focar ectopic ventricular
  QRS deformate (ESV), peste 0,2 sec
Ecg  QRS – frecvenţă regulată 160-250/min
 P absent
 seamana cu o succesiune
rapida de EsV
focar ectopic ventricular unic care se descarcă cu o
frecvenţă de 200 – 300/min.
aspect de undă sinusoidală regulată
evoluează spre fibrilaţie ventriculară, care necesită
reanimare cardio-pulmonară şi defibrilare
Unde de amplitudine mare, continui
(sinusoidă)
Frecvenţă -180-250/min
Nu se disting undele (Q, R, S)
 FIBRILAȚIA VENTRICULARĂ

Cea mai severă tulburare de

ritm
Cea mai frecventă cauză de
moarte subită cardiacă
Focare ectopice ventriculare
multiple ce antrenează secuse
haotice ale ventriculilor
TULBURĂRI DE
CONDUCERE
Întârzierea datorită blocului AV prelungeşte
intervalul P-R cu mai mult de un pătrat mare (0,20
sec) pe ECG
Ritm sinusal
P-Q ≥0.20 sec
Fiecare P urmat de QRS - secventa QRS – T normala
Blocul A-V grad II
 Prelungirea conducerii A-V
+
 Blocarea intermitentă/constantă a
transmiterii

 2 tipuri
 Tip 1 – Mobitz 1 (Luciani Wenckebach )
 Tip 2 – Mobitz 2
intervalul P-R se alungeşte progresiv până ce nodul AV
nu mai este stimulat (absenţa QRS)
Intervalul R-R se scurtează progresiv până la P blocat
Blocarea intermitentă a P cu absenţa unui complex QRS
Blocare izolată/bloc fix (2/1, 3/1, 4/1)
P-Q constant
Nici unul din impulsurile atriale nu stimulează nodul AV
Ventriculii preiau comanda ei înşişi în mod independent
Activitatea atriilor independentă de cea a ventriculilor
 CLINIC
•Caracteristic - sindrom Adam-Stokes
(50%)
• pierdere subită a stării de conștiență
(sincopa“fulger”),
• 10-15 secunde dar și peste 20 secunde
• Puls periferic nepalpabil
• Absența zg cardiace/bradicardie severă
• pot apare convulsii, relaxarea sfincterelor.
 CLINIC
•Examen obiectiv
• Bradicardie
• Severă
• Fixă
• Regulată
• Sistolă în ecou
• Zgomot de tun
Bradicardie regulată – 20-40/min
Unde P mai frecvente decât QRS
Nu există nici o relaţie între P şi QRS
blocare a impulsului în ramurile dreaptă/ stângă a
fasciculului His
lărgimea QRS este > 0,12 sec şi se observă două
unde R.
Dacă există un QRS larg trebuie identificat felul de
bloc privind derivaţiile precordiale drepte şi stângi
În blocul de ramură dreaptă VD este stimulat cu întârziere
 În blocul de ramură stângă VS este stimulat cu
întârziere.
 QRS largit peste 0,12 sec pe EKG
=exista un bloc de ramura.
Cautam aspectul R- R1 in precordiale.

- R- R1 in V1 si V2
- axa la dreapta BRD

- ST si T in sens opus QRS

- R- R1 în V5 si V6
- axa la stanga BRS
- ST si T in sens opus QRS
 BRS

 Durata QRS>0.12 sec

 Axa QRS la stânga
 S amplă în V1-V2
 R amplă, largă, bifidă în
V5 şi V6
 aspect rSR‘  în V5 si V6
 S-T şi T de sens opus
complexului QRS
 Q absentă în DI, V5 şi V6
 BRD

 Durata QRS>0.12 sec

 Axa QRS la dreapta
 R amplă, largă, în V1 şi
V2 (aspect "M")
 aspect rSR‘
 S-T şi T de sens opus
complexului QRS
 S lărgit, adânc în V5 și V6
 Hipertrofii
 Atriale
 Ventriculare

 Mecanism
- suprasolicitare
 de rezistenţă
 de volum
Creşterea dimensiunii fibrelor
Hiperplazie (creşterea nr de fibre)
Hipertrofii atriale

hipertrofie atrială - unda P este difazică (atât pozitivă cât şi

negativă)
Componenta iniţială a undei P difazice (în V1) este cea mai
mare
Cauze
Valvulopatii tricuspidiene
Valvulopatii pulmonare
Cord pulmonar cronic
 P (pulmonar)
 Înaltă >2.5 mV, DII,
DIII, aVF
 Ascuţită
 Bază normală
Porţiunea terminală a undei P difazice în V1 este mare şi
largă
Cauze
Valvulopatii mitrale
Valvulopatii aortice
HTA
 P (mitral)
 Bifid
 Prima deflexiune mai
mică (AD)
 A doua mai mare (AS)
 >0.11 sec
 Amplitudine normală
Hipertrofii ventriculare

 Creşterea amplitudinii QRS

 Lărgirea QRS >0.12 sec
 tulburări de conducere intraventriculară
 S-T – subdenivelat
 T - inversat
V1 - unda S este în mod
HVD - R mare în V1
normal mai mare decât unda R
HVD
 Axa QRS la dreapta
 R ample în V1-V2
 R/S în V1>1, R/S în V6<1
 HVS
 R ample în V5-V6
 S ample în V1-V2
 Întârzierea deflexiunii intrinsecoide
 V5-V6 – 0.045-0.06 sec
 Indice Sokolov Lyon>35 mm
 Axa QRS > -30°
 Durata QRS 0.10-0.12 sec
Imagine directă (ischemie subepicardică)
Unde T inversate – negative, ascuţite, simetrice

Imagine indirectă (ischemie subendocardică)

T pozitivă, amplă, ascuţită, simetrică
Unda T ischemică tipică este inversată în mod simetric
LEZIUNE - denivelare segment ST
Semn direct
Supradenivelare – leziune subepicardică
Înglobează QRS
Semn indirect
Subdenivelare – leziune subendocardică
Înglobează T
Unda Q impune diagnosticul de infarct
 Q patologică
Durata > 0,04 sec (un pătrat mic)
Amplitudinea > 1/4 din înălţimea QRS
Nu dispare în inspir profund
 Infarctul de miocard

 Stadiul I
 Supradenivelare ST
 Amplă
 Convexă
 Contopită cu T

 "Unda în dom"
 Infarctul de miocard

 Stadiul II
 Q patologică
 ST supradenivelat
 T negativ - "Unda
Pardee"→devine tot
mai amplă
 Infarctul de miocard

 Stadiul III
 Q patologică
 ST izoelectric
 T negativ, amplu - “T
coronarian"→se
micşorează treptat
 Infarctul de miocard

 Stadiul IV
 Q patologică
 T mic, negativ
fascicul accesoriu care scurtcircuitează întârzierea
(obişnuită) stimulării ventriculare, provocând o depolarizare
ventriculară prematură, reprezentată prin unda delta
Risc de TPSV
 P-R < 0.12 sec
 QRS începe de pe
unda ascendentă a
undei P
 Unda delta – lentă,
neregulată, îngroşată
 QRS > 0.12 sec
 S-T şi T opuse faţă de
QRS