HEPATITE VIRALE

HEPATITA ACUTA A - DIAGNOSTIC

Ac IgM HAV - stabilesc dg de hepatita acuta:
 aproape intotdeauna prezenti in perioada
simptomatica a hepatitei ac HAV;
 varful titrului este atins in faza acuta sau in
cea precoce a convalescentei - dupa care
scade;
 pot persista >6 luni la >25% din pacienti;
 la pacientii la care simptomele preced
aparitia Ac IgMHAV se impune repetarea
testarii dupa cateva zile.
 HEPATITA ACUTA CU HAV
Forme clinice
Forme clinice:
 icterica
 anicterica (95-98%)
Modalitatile evolutive mai rar intalnite sunt:
Hepatita fulminanta - este intalnita in proportie
de 0,04% din cazurile de infectie cu HAV. Au
risc crescut de a dezvolta aceasta entitate
clinica devastatoare persoanele cu varsta de
peste 50 de ani.
Hepatita colestatica se caracterizeaza prin
persistenta icterului asociata cu prurit,
anorexie, si scadere in greutate. Recuperarea
poate dura saptamani sau luni.
 Forme clinice
Recaderea hepatitei A se caracterizeaza printr-o
crestere secundara a enzimelor hepatice, prin
persistenta IgM anti HAV si , posibil, printr-o viremie
recurenta si eliminarea virusului prin materiile
fecale.

Recaderile se produc, de regula, la 1-3 luni de la

recuperarea aparenta dupa o hepatita acuta A.
Patogeneza recaderilor hepatitei A este
necunoscuta, dar, ar putea fi implicata o scapare a
virusului de sub supravegherea mecanismelor
imune.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (1)
 In perioada prodromal\ HAV trebuie diferentiata
de: gastrita acuta, toxiinfectiile alimentare,
colecistita, pancreatita, apendicita acuta, viroze
respiratorii, afectiuni eruptive, RAA, nevroza
astenica, meningite virale.

 In perioada de stare se impune diferentierea HAV

de falsele ictere produse de atebrina, acid picric,
carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer,
de paloarea (galben ca ceara) din anemia
pernicioasa, precum si de icterele de alta
etiologie.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (2)
 Ictere hepatice
 Hepatite virale secundare
 Virusul Epstein-Barr. Mononucleoza infectioasa se
caracterizeaza prin angina, febra prelungita, adenopatii,
sindrom mononucleozic, cresteri moderate ale ALAT, dar
sunt prezenti IgM anti VEB, iar testul Paul Bunnel este
pozitiv.
 Citomegalovirusul (CMV). La nou nascut infectia se
manifesta prin icter, purpura trombocitopenica, anemie
hemolitica, leziuni cerebrale. La adulti, majoritatea
infectiilor evolueaza asimptomatic, dar cu prezenta
sindromului mononucleozic. Diagnosticul se bazeaza pe
detectarea IgM anti CMV in cazul infectiei primare si a
IgG anti CMV in situatia reactivarii.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (3)
 Hepatite bacteriene.
 Numeroase infectii bacteriene se insotesc de afectare
hepatica: leptospiroza, febra tifoida, salmoneloze
sistemice, sepsis cu BGN, coci gram pozitiv, anaerobi,
Listeria monocytogenes, pneumonii bacteriene severe,
granulia TBC, infectii sistemice cu mycobacterii atipice,
bruceloza, sifilisul secundar sau cel congenital.

 Hepatite produse de paraziti. Lambliaza, malaria,

amoebiaza (abcesul hepatic amoebian sau hepatita
difuza), toxoplasmoza, hidatidoza, schistosomiaza,
strongiloidoza si fascioloza hepatica sunt boli parazitare
care pot evolua cu afectare hepatica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (4)

 Hepatite medicamentoase
Afectarea hepatica poate fi produsa prin doua
mecanisme:
 Dupa o supra doza a unui hepatotoxic
“dependent de doza” (paracetamol, salicilati,
tetraciclina, azathioprina, metotrexat)-cand
capacitatea de detoxifiere este depasita.
 Cu doze terapeutice ale unor medicamente:
izoniazida, clorpromazina, halotan, metil-dopa.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (5)
 Medicamentele cu potential hepatotoxic sunt:
 Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina,
pirazinamida, tetraciclina, sulfonamide, nitrofurantoin.
 Anticonvulsivante si antispastice: carbamazepina, fenobarbital,
fenitoin, acid valproic.
 Antimetaboliti: azathioprina, metotrexat etc
 Analgezice si antireumatice: saruri de aur, indometacin,
paracetamol, fenilbutazona, etc.
 Tranchilizante si antidepresive: benxodiazepine, antidepresive
triciclice, fenotiazine
 Anestezice: halotan.
 Antitiroidiene: propiltiouracil
 Droguri cardiovasculare: amiodarona, hidralazina, verapamil,
nifedipina
 Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (6)
Alte:
 Ciroza - alcoolica, postnecrotica, biliara, din
hemocromatoza, boala Wilson, deficienta de alfa 1 –
antitripsina
 Determina colestaza urmatoarele droguri: acidul fusidic,
rifampicina, eritromicina, ketoconazolul, contraceptivele
orale, sarurile de aur, fenilbutazona, hipoglicemintele,
nifedipina, verapamilul, benzodiazepinele,
antidepresivele triciclice.
 Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze,
granulomatoze (sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
 Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese
(piogenic, amibian), chisturi.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (7)
 Ictere obstructive:
 Obstructie biliara extrahepatica: calculi ( litiaza
biliara, coledociana, sindromul Mirizzi-de
migrare intrahepatica a calculilor din coledoc),
tumori (ale veziculei biliare, ale cailor biliare si
cancerul de cap de pancreas), ascarizi, stricturi
(postinflamatorii, postoperatorii), torsiuni ale
veziculei biliare;
 Colangita septica, colangita sclerozanta primara,
toxica, medicamentoasa;
 Anomalii ale cailor biliare la nou-nascuti:
atrezie, dilatatie chistica;
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (8)
 Ictere prehepatice
 Hemolitice : sferocitoza ereditara,
enzimopatii eritrocitare ( deficit de glucoza
6-fosfatdehidrogenaza), hemoglobinopatii
(siclemia), sepsis (cu bacili gram-negativ,
streptococ, stafilococ), tuberculoza, sifilis,
malarie, infarcte pulmonare, in caz de
izoimunizare. Icterul hemolitic se
caracterizeaza prin anemie, reticulocitoza
si cresterea urobilinogenului fecal.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (9)
 Disenzimatice ereditare:
 Sindromul Gilbert – se caracterizeaza prin productie
inadecvata de bilirubina conjugata datorita deficitului de
transport. Intensitatea icterului creste dupa eforturi intense,
posturi prelungite, interventii chirurgicale, infectii, ingestie de
alcool.
 Sindromul Crigler-Najjar. Tipul I, forma severa, se
datoreaza absentei bilirubin-glucuronil transferazei, iar tipul II-
compatibil cu viata- se datoreaza deficitului partial de
bilirubin-glucuronil transferaza. Atat sindromul Crigler-Najjar
cat si Gilbert evolueaza cu hiperbilirubinemie neconjugata.
 Sindromul Dubin-Johnson este o afectiune rara,
autosomala, benigna, avand drept cauza inabilitatea de a
excreta bilirubina in bila.
 Sindromul Rotor este similar sindromului Dubin-Johnson si
consta in fluctuatii cronice ale bilirubinei conjugate in relatie
cu alterarea capacitatii de stocare a ficatului.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (10)

 Colestaza recurenta benigna familiala este

o afectiune benigna caracterizata prin
atacuri recurente de prurit si icter.

 Eritropoieza ineficienta: talasemie, anemie

pernicioasa, porfirie congenitala
eritropoetica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (11)
 Icterul de sarcina
 Colestaza recurenta din sarcina - cu icter moderat si prurit
intens.
 Colestaza intrahepatica din sarcina. Colestaza apare in cursul
sarcinii si se remite spontan dupa nastere (in maximum 2
saptamani).
 Degenerescenta grasa acuta a ficatului in sarcina - se
dezvolta intre saptamanile 35-40 ale sarcinii, fiind asociata frecvent
toxemiei, dar poate apare si la 30 saptamani dupa nastere.
Examenul anatomo-patologic deceleaza modificari accentuate de
incarcare grasa microveziculara. Ficatul mamei revine la normal
dupa nastere.
 Pre-eclampsia – diagnosticul se stabileste prin decelarea unor
valori moderate ale bilirubinei serice si ALAT. Afectarea hepatica
severa este rara si ia forma infarctelor hepatice, hematoamelor si
rupturilor hepatice.
 Sindromul HELLP - este o varianta a eclampsiei si consta in
hemoliza, citoliza, trombocitopenie.
 TRANSMITEREA HBV (1)
 Transmiterea parenterala. Rata de
transmitere prin ace infectate este de 7-
30%.
– Transmiterea sexuala -riscul transmiterii creste in
situatia unui numar mare de parteneri sau a prezentei
unor afectiuni cu transmitere sexuala. S-a estimat ca
6-40% din partenerii sexuali ai persoanelor infectate
cu HBV se pot infecta la randul lor.
– Transmiterea orizontala- se realizeaza prin
intermediul unor mici cantitati de sange la
nivelul solutiilor minime de continuitate
(leziuni de impetigo, scabie eczeme etc).
 TRANSMITEREA HBV (2)
 Transmiterea perinatala
 Riscul transmiterii variaza in functie de markerii serologici de
infectivitate si de momentul debutuli bolii in cursul sarcinii:
 mamele cu AgHBs-pozitiv cu un test de hibridizare a ADN
HBV negativ(<10 6/ml) nu transmit HBV la nou
nascut(Kann);
 mamele cu AgHBs si AgHBe prezent transmit virusul nou
nascutilor in proportie de 80-90%; 90% din acesti copii
devin purtatori cronici, iar 25% din purtatorii cronici
decedeaza;
 daca AgHBs este prezent iar AgHBe absent rata transmiterii
infectiei la nou nascut este de <25%;
 prezenta doar a antiHBe este urmata de infectia nou
nascutului in aproximativ 12% din cazuri.
Stadii evolutive ale infectiei HBV

Stadiul 1 - Este caracterizat prin

fenomenul de toleranta imuna.
 Corespunde perioadei de incubatie, sau se
poate prelungi indefinit la cei cu replicare
virala activa dar cu forme infraclinice.
 In ser sunt prezenti AgHBs/HBe si
ADN HBV in cantitati mari.
Stadii evolutive ale infectiei HBV

Stadiul 2 - are o durata de 3-4 saptamani in

hepatita acuta si de >10 ani la cei cu
hepatita cronica.
 Aparitia raspunsului imunologic (citokine, liza
celulara si proces inflamator) determina
scaderea numarului de celule infectate si in
consecinta diminuarea incarcaturii virale (ADN
HBV).
 In ser se constata prezenta AgHBs/HBe, ADN-ul
HBV si a anticorpilor HBc.
Stadii evolutive ale infectiei HBV
Stadiul 3 - corespunde incetarii replicarii
virale si normalizarii ALAT.
 In ser se deceleaza prezenta anticorpilor HBe
concomitent cu cea a AgHBs (prezenta AgHBs ar
putea fi explicata prin integrarea genei S in
genomul hepatocitelor).
Stadiul 4 Acest stadiu defineste starea de
imunitate naturala caracterizata prin
aparitia anticorpilor HBs si HBc, reinfectia
sau reactivarea HBV fiind putin probabila
din acest moment.
 Manifestari clinice (1)
 Perioada de incubatie: 45-180 zile (variabila in
functie de modalitatile de contaminare, marimea
inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
 Hepatita cu virus B poate avea o evolutie
simptomatica sau asimptomatica.

I. Hepatita simptomatica
– Aceasta forma se clasifica la randul ei in: anicterica si
icterica
– Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din
adultii cu infectie HBV simptomatica.
 Manifestari clinice (2)
 Perioada prodromala - durata de aproximativ o saptamana.10% din
pacienti au un prodrom cu durata de > 4 saptamani.

Debutul este de regula insidios cu:

 simptome gastrointestinale – anorexie, greturi, varsaturi, dureri
abdominale
 simptome pseudogripale – febra moderata mialgii, astenie,
sindrom boala-serului-like
 poliartrita (simetrica, migratorie, implica numeroase articulatii simultan)
 poliarterita nodoasa, urticarie
 glomerulonefrita (hematurie, proteinurie)
 acrodermatita papuloasa (sindromul Gianotti-Crosti)-eruptie
maculopapuloasa, eritematoasa, nepruriginoaa pe fata si extremitati.

Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu cateva zile pana la 4

saptamani, sau pot fi unica manifestare a HBV.
 Manifestari clinice (3)
 Perioada icterica
 Icterul este precedat cu cateva zile de aparitia
urinilor hipercrome si a scaunelor decolorate.
 Icterul persista 2-3 saptamani.
 De regula, simptomele perioadei prodromale
retrocedeaza rapid odata cu instalarea icterului.
 In general, durata perioadei icterice este mai
mare in hepatita B decat in cea cu virus A.
 Manifestari clinice (4)
 Hepatita asimptomatica poate fi subclinica sau
inaparenta.
 Infectia subclinica se caracterizeaza prin absenta
simptomelor si a icterului, dar prin prezenta unor
anomalii biochimice si serologice.
 Infectia inaparenta-se defineste prin absenta
simptomelor sau a anomaliilor biochimice putand
fi identificata pe baza investigatiilor serologice.
 Persoanele cu astfel de infectie sunt detectate cu
ocazia donarii de sange, in situatia unor locuri de
munca cu risc sau preoperator (Kann).
 Forme clinice
 Hepatita colestatica: persistenta
icterului-pana la 3 luni- in conditiile
normalizarii ALAT
 Hepatita prelungita: durata > 6
saptamani
 Factori predispozanti :colestaza,
spasmul sfincterului Oddi, suprainfectia
bacteriana, giardiaza.
 Semnificatia markerilor
serologici in HBV

Persistenta AgHBs>6luni dupa debutul hepatitei

poate avea urmatoarele semnificatii:
 evolutie spre cronicizare a hepatitei acute;
 preexistenta unei infectii cronice cu HBV pe care
s-a supraadaugat o hepatita acuta;
 afectiunea reprezinta o exacerbare a unei
hepatite cronice.
 Evolutia posibila
a infectiei cu HBV

 Vindecarea completa- poate fi afirmata atunci

cand ALT ajung la valori normale/cvasinormale,
iar AgHBs dispare din ser.
 Insuficienta hepatica acuta
 Viremie persistenta asimptomatica
 Purtator cronic sanatos de AgHBs, cu genom
HBV latent care prin reactivare ar putea conduce
la viremie persistenta asimptomatica sau la
hepatita cronica
 Hepatita cronica, ciroza, carcinom
hepatocelular
 TERAPIA
HEPATITEI ACUTE CU HBV
 Se testeaza IgM-AcHBc; ADN-HBV; AgHBe; AcHBe;
AcHDV;
 Daca IgM este pozitiv+ADN-HBV detectabil se instituie
tratament cu LAMIVUDINA 100mg/zi timp de 7 zile,
apoi terapie combinata LAMIVUDINA 100mg/zi +
IFN 4,5-5 MUI/zi pana la 6 luni de zile
 Lunar se evalueaza seroconversiile pentru
AgHBs/AcHBs si respectiv AgHBe/AcHBe;
 Daca in acest interval apar AcHBs, se opreste terapia;
 Daca AcHBs nu apar pana la 6 luni de zile de
terapie, atunci pacientul se va evalua ca pentru o
hepatita cronica.
 TRATAMENTUL HC-HBV
TESTAREA OBLIGATORIE A PACIENTILOR PENTRU
INCLUDEREA IN TRATAMENT

 ALT, AST
 AgHBs pozitiv in ultimele 6 luni
 AgHBe
 AntiHBe
 ADN-HBV
 Punctie Biopsie Hepatica
 Ac anti HDV, Ac anti HCV
 Hemograma +timp de protrombina
 Ecografie: criterii de hipertensiune portala.
 TERAPIA PRIMARA
 LAMIVUDINA
 INTERFERON
 VACCINARE ANTI HEPATITA
A=OBLIGATORIE
 Alte: Adefovir,Entecavir,
Emtricitabin\
MONOTERAPIA CU LAMIVUDINA
APRECIEREA RASPUNSULUI DUPA 6 LUNI PRIN:
 ALT
 AgHBe, antiHBe
 Testare biochimica--lunar
 Monitorizare la fiecare 6 luni cu reavizare la nivelul comisiilor.

APRECIEREA RASPUNSULUI DUPA 2 ANI PRIN:

 PBH:
 Daca scorul activitatii necroinflamatorii scade cu minimum 2 puncte
sau a fibrozei cu 1 punct, atunci se continua terapia pana la 5 ani de
zile
Conditii de intrerupere a terapiei:
 Lipsa de raspuns histologic si HBV-ADN prezent.
 Tratament HC-HBV
EVALUARE IN CAZ DE AGRAVARE SUB
TERAPIE
 Daca ALT creste pe parcursul celor 2 ani
de terapie cu Lamivudina pacientul va fi
reevaluat astfel:
 Suprainfectie HAV, HDV, HCV, etc;
 Consum de alcool;
 Rezistenta la lamivudina (ADN-
HBV>1000UI/ml)
 Tratamentul HC-HBV

 MONOTERAPIA CU INTERFERON

 CRITERII DE INCLUDERE
Tratamentul HC-HBV

Parametrii asociati
cu raspuns
favorabil sau nefavorabil
la IFN
Profilaxia inf. HBV
SCHEMA DE VACCINARE
 HDV-suprainfectie (evol acuta)

80

Ag H Bs
70

60

50
A n ti H B c -Ig G
40

A n ti H D -Ig G
30

20
ALAT A n ti H D -Ig M
10

0 2 3 4 6 8 10 12 24 32
HDV-suprainf (evol.cronica)

80

Ag H B s
70

A n ti H B c -Ig G
60

50

40
A n ti H D
30

ALAT
20

10

0 2 3 4 6 8 10 12 24 32
Va multumesc !