Patologie orală și urgențe în

Medicina Dentară
”CURS”

Dr. Rațiu Cristian

Reacțiile toxice sistemice
produse de soluțiile
anestezice:
 Componența soluțiilor
anestezice:
 Se folosesc pentru ALR prin infiltrație, au
următoarele componente:

 Substanță anestezică locală care poate face parte din

clasa:

 Esterilor: procaina, clorprocaina, tetracaina

 Amidelor: lidocaina, prilocaina, mepivacaina,

bupivacaina, etidocaina, articaina
 Esterii:

 Sunt instabili, nu pot fi sterilizați termic, sunt

puternic alergogeni, au o toxicitate scăzută
influențată de nivelul pesudocolinesterazei serice

 Amidele:

 Sunt stabile, pot fi sterilizate termic, slab alergogene,

metabolizarea lor hepatică este dependentă de
activitatea hepatică și debitul cardiac
 Substanțe vasoconstrictoare: adrenalina,
noradrenalina, felipresina

 Conservanți: metilporaben

 Antioxidanți, asociați vasoconstrictorilor:

metabisulfit de sodiu

 Agenți de modificare ai Ph-ului: FCl, NaOH

 Reacții toxice ale AL:
 Reacții nespecifice: prin mecanismele lor de acțiune toate anestezicele
locale determină același tip de reacții toxice

 Acțiunea AL la nivelul canalelor de Na+ face ca efectele toxice, ca și cele

terapeutice, să se manifeste la nivelul organelor cu membrane excitabile,
SN, miocard

 Efectele toxice rezultă la concentrații mult mai mari decât cele terapeutice

 Astfel de concentrații rezultă prin administrarea unei supradoze sau

injectarea accidentală iv a AL

 Anestezicele locale mai potente au și potențial toxic crecut la acceași doză

 Dozele echivalente de anestezice locale au toxicitate asemănătoare

 Potențialul toxic al unei
anestezii LR depinde de:

1. Doza injectată Doza maximă admisă pentru un kg

Substanța anestezică Fără vasoconstrictor Cu vasoconstrictor

Lidocaina 4,4 mg 7 mg

Mepivacaina 4,5 mg 6,6 mg

Etidocaina - 8 mg

Prilocaina 6 mg 8,3 mg

Bupivacaina - 1,3 mg

Articaina - 7 mg
2. Locul injectării: la anesteziile în zonele intens vascularizate,
crește riscul injectării anestezicului iv accidental, ceea ce
produce efecte toxice importante

3. Viteza injectării: în cazul injectării iv accindentale, injectarea

rapidă duce la atingerea concentrației plasmatice toxice

4. AL folosit: anestezicele mai puternice au potențial toxic

crescut

5. Asocierea cu vasoconstrictoare: reduce absorbția sistemică a

AL cu până la 50%, permițând folosirea de doze mari

6. Statusul fiziologic sau patologic al pacientului

 Manifestările clinice toxice ale
AL:
 SNC este mai sensibil la efectele toxice ale AL decât miocardul

 Primele simptome de toxicitate care rezultă sunt subiective și

se manifestă prin:

 Parestezii ale buzelor și limbii

 Amețeli și senzație de plutire

 Tinitus(zgomot în ureche)

 Tulburări de vedere
 La concentrații plasmatice crescute rezultă următoarele semne
obiective:

 Comportament și vorbire incoerente

 Contracturi musculare

 Alterarea conștienței

 Convulsii tonico-clonice generalizate

 Comă profundă

 Apnee
 Toxicitatea AL este exacerbată de hipoxie și acidoză, ambele fiind
favorizate de apariția convulsiilor

 Toxicitatea cardiovasculară se manifestă la doze mult mai mari

decât cele convulsivante

 Ea determină scăderea contractilității și conductibilății

miocardului, vasodilatație periferică

 Se manifestă clinic prin: hTA, bradicardie, stop cardiac

 Bupivacaina reprezintă o excepție, deoarece afectează conducerea

miocardică la doze relativ mici, favorizează producerea de tulburări
de ritm

 Injectarea sa rapidă iv(accidental), induce rapid apariția fibrilației

ventriculare
 Profilaxia efectelor toxice ale
AL:
 Efectele toxice ale AL rezultă prin:
 Injectare iv => aspirație
 Supradoze => respectarea dozelor indicate
 Deși există doze maxim admise pentru fiecare AL, acestea nu
au o valoare absolută deoarece absorbția sistemică este
variabilă în funcție de tehnica folosită
 Administrarea dozei spațiată în timp
 Administrare lentă
 Starea patologică a pacientului: insuficiență hepatică, cardiacă
=> timpul de înjumătățire a AL este prelungit
 Pe toată durata administrării și instalării anesteziei se va
menține contactul verbal cu pacientul, pentru a sesiza precoce
apariția simptomelor intoxicației cu AL
 Tratamentul efectelor toxice
nespecifice:
 La apariția primelor semne de toxicitate => următoarele măsuri:

 Se întrerupe injectarea

 Se asteaptă scăderea concentrației plasmatice și dispariția efectelor toxice

 Dacă rezultă convulsii:

 1. Poziție de siguranță
 2. O2 foarte important, deoarece hipoxia și acidoza exacerbează efectele
toxice ale AL
 3. Convulsii ce durează mai mult de 15’’-20’’ => Diazepam 15-20mg iv,
fracționat în bolusuri de 2,5mg sau Midazolam 5-10mg iv, fracționat în
bolusuri de 1mg
 Până la oprirea convulsiilor
 Dacă există premedicație cu anxiolitice în special
benzodiazepine și anestezicul a fost injectat rapid iv =>
direct comă, fără apariția primelor semne de toxicitate și
chiar a convulsiilor

 În aceste situații vor fi luate aceleași măsuri ca și la

apariția convulsiilor fără a mai administra
Diazepam/Midazolam

 În cazul accidentelor toxice grave în care => depresie

cardiovasculară cu hTA, bradicardie, se administrează
Efedrină 15-30mg iv, fracționat în bolusuri de 5mg, până
la apariția unui puls de > 55 b/min și TAS > 90mmHg

 Poate să rezulte și stop cardiac => resuscitare

 Reacțiile toxice determinate de
AL apar în:
 2-3 min de la administrare, în cazul injectării iv
 10-30 min de la administrare, în cazul supradozării
 Și dispar în funcție de timpul de înjumătățire a anestezicului și de
doza administrată

 În timpul efectuării AL/a TS pot apare și alte complica ții care să

determine:
 hTA: șoc anafilactic, lipotimie, infarct miocardic
 Bradicardie: vagotomie, tulburări de ritm preexistente
 Pierderea conștienței: lipotimie, hipoglicemie, AVC
 Convulsii: epilepsie, hipoglicemie
 Stop cardiorespirator
 Deși au cauze diferite, toate vor fi tratate de urgen ță simptomatic, la
fel ca și intoxicația cu AL
 Reacții specifice:
 Methemoglobinemia: prin metabolizarea hepatică a
prilocainei => o toluidină ce metabolizează Hb
circulantă la methemoglobină, care nu transportă O2,
la administrare de doze mai mari de > 600mg

 Manifestări clinice: cianoză, oboseală, dispnee,

tahicardie, amețeli, colaps în forme severe

 Formele severe se tratează prin administrare de

albastru de metilen iv, în serviciul de toxicologie
 Reacții toxice ale
adrenalinei:
 Prin supradozare, injectarea accidentală iv

 Manifestări clinice: tahicardie, amețeli, tremor, cefalee, agitație, anxietate

 Sunt tranzitorii și nu necesită măsuri terapeutice, decât întreruperea
administrării

 În cazul injectării unor doze extrem de mari rezultă complicații grave:

 HTA
 Tulburări de ritm cardiac
 Angină pectorală AP

 Se recomandă: repaus, O2 , nitroglicerină sl, în AP dacă TAS > 100mmHg,

112

 În cazul stopului cardiorespirator - resuscitare

Doza maximă de adrenalină pentru o ședință
de tratament este de 0,003mg/kg corp
 Rolul anamnezei în profilaxia apariției
complicațiilor toxice de folosire a
soluțiilor anestezice locale
 Vârsta: vârstele extreme cresc riscul intoxicației cu AL
 Sarcină: bupivacaina - embriotoxică
 Patologia asociată:
 Insuficiențele cardiace și hepatice grave, cresc riscul
supradozării prin scăderea metabolizării
 Cardiopatia ischemică, tulburări de ritm cardiac =>
contraindicații la adrenalină
 Hipertiroidia, feocromocitomul => contraindicații la
adrenalină
 Blocurile cardiace de grad înalt, cresc riscul aritmiilor
grave și asistoliei la supradozarea AL, în special a celor
potente
 Tratamentele în curs:
 Droperidolul, haloperidolul, fenotiazinele, cresc efectul β adrenergic și
”favorizează vasodilatația excesivă”, în cazul utilizării adrenalinei

 Antidepresivele cresc ritmul de aritmii, tahicardie, HTA, hiperpirexie, în

cazul asocierii adrenalinei
 => contraindicații la adrenalină

 β blocantele, chiar sub formă de colir pentru tratamentul glaucomului,

cresc efectele adrenergice: HTA, bradicardie
 Este contraindicată folosirea soluțiilor cu adrenalină

 Consumul de cocaină, crește riscul apariției convulsiilor, în cazul

intoxicației cu AL

 Digitală, levodopa, crește riscul de aritmii