NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA

Curs an IV
 INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 OMS
 Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror
boala nu mai raspunde la tratament curativ.
 Controlul durerii si al simptomelor, asistenta
psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
 Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii
vietii pacientului si familiei acestuia
 INGRIJIREA PALIATIVA –
DEFINITII SI DELIMITARI
 Adulti;cancer in faze avansate,unele boli
neurologice,SIDA
 Copii; cancer, malformatii congenitale,
insuficiente de organ,SIDA
Scop
-alinarea suferintei/fizice,psihice / spirituale.
-imbunatatirea calitatii vietii bolnavului
terminal.
-suportul acordat familiei (decesul).
 PRINCIPII DE INGRIJIRE
PALIATIVA
 Tratament paliativ- cat mai devreme
 Pacientul-centrul atentiei (respect individual si
respectul individualitatii culturale, etnice
 respectarea dorintei pacientului

 Calitatea vietii satisfactia -subiectiva resimtita sau

exprimata de individ; echilibru intre asteptari si

realitate
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara
 ECHIPA
 Pacientul si familia
 Medicul
 Asistentul medical
 Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
 Asistentul social
 Psihologul
 Preotul
 Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc
 Dieteticianul
 Farmacistul
 Voluntarul
 DUREREA
 Prezenta la 30–40% din pacienti la diagnostic, 65 – 85% la
boala avansata
 Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta
insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa
in astfel de termeni.

International association for the Study of Pain, 1992

DUREREA
 Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce
pacientul spune ca este”.
 Durere totala
simptome fizice + ; psihologic-emotionale +
-social +
-cultural +
-spiritual.
Durerea in cancer
Etiologie (1)
I Invazie tumorala (70%)osoasa/obstructii de organ sau
ducte/ulceratii/obstructie, invazie vasculara,
invazie sau compresie neurala
II Asociata proceduri de diagnostic,tratamentului (20%)
Tratament-chirurgie, radioterapie (mucozita,
enterita, nevrita), chimioterapie (mucozita,
nevrita)
III Sindroame datorate cancerului (<10%)
IV Nelegate de boala sau tratament (<10%)
 Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta Cronica

Debut bine definit insidios

Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile
Durerea in cancer
Fiziopatologie
 Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
 Durere somatica

 Durere viscerala

 Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

 DUREREA
Evaluare

La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

 Etiologia (invazie, tratament,)

 Constituie un sindrom neoplazic specific

 Tipul fiziopatologic (nociceptiva ?neuropatica? mixta ?)

 insotita de suferinta psihologica

 impactul asupra apartinatorilor

 DUREREA
Evaluare
Principii de evaluare:
 Pacientul trebuie crezut intotdeauna
 La focare multiple, fiecare durere se evalueza separat
 Discutia despre durerea lui cu pacientul: daca nu poate discuta
ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile
apartinatorilor, semne nonverbale (gemete, suspine), expresii
faciale/ posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA),
raspunsul la o doza test de analgetic
 Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile
durerii (PQRST): Factori care calmeaza/accentueaza durerea,
inclusiv antialgice utilizate; caracteristica durerii, cum e
resimtita, iradierea, severitatea, intensitatea, variatii temporale
(constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp
 DUREREA
Evaluare
 Durerea se masoara subiectiv, conventional, folosind scale.
Scala trebuie folosita de catre bolnav. Scalele pot fi
unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala//
faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale
( evalueaza si calitatea durerii).

 Reevaluarea necesara, cu atat mai des cu cat durerea este

mai severa.-adaptarea tratamentului. 0 – 4 = durere usoara
4 – 7 = durere medie
7 – 10 = durere severa
 DUREREA
Principii de abordare
 plan multidisciplinar (durerea totala)
 tratament adecvat stadiului bolii
 consecventa in tratament
 toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate
in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente
locale, fizioterapie, psihoterapie)
 tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac
investigatiile
 obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea
= si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul
miscarii, al activitatii)
 reevaluare frecventa
Durerea nociceptiva
Durerea nociceptiva
Fiziopatologie
Durerea nociceptiva
Fiziopatologie
Durerea nociceptiva
Tratament

 Etiologic;
chirurgie; radioterapie;chimioterapie
 Simptomatic

medicamentos (analgetic, coanalgetice)

tehnici neurodistructive
fizioterapie/ relaxare
Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic
 Medicamentos:
 Analgetic
 adjuvante analgetice (coanalgetice)
 Tehnici neurodistructive
 Fizioterapie/ relaxare
 DUREREA
Principii de tratament
 per os de cate ori este posibil
 la intervale regulate (legate de durata de actiune a
medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei
durerii;doze individualizate, adecvate
-respectand scara OMS
-atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea
acutizarilor – break trough)
-schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;
pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor
adverse probabile
 DUREREA
Scara OMS de terapia
durerii
 treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara;
tratament analgetice non opioide; aspirina,
paracetamol, AINS; +/- adjuvante
 treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se
poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/-
adjuvante
 treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se
foloseste antialgic opioid major: morfina,
hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
 Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse

de max (ore)
adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 ulceratii GI

acetil-salicilic sangerare GI
Salicylism
 Durerea nociceptiva
Opioide minore

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse

max (ore)
(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie

G/V
SR codeine O 600 12 Constipatie
G/V
Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie
G
 Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale Doza Durata
echianalgetica (ore)
(mg)
Morfina O/R 30-60 4-6
SC/IV 10 4-6
Topic 24
SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6
IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72
O 0.8 2
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
 Frecvente
 constipatia

 greata si varsaturile

 sedarea si ameteala

 Ocazionale
 sindrom confuzional

 mioclonii

 xerostoma

 colici biliare

 retentie acuta de urina

 transpiratii

 prurit

 depresie respiratorie.
 Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Strategii de reducere a efectelor adverse:

 supraveghere pana la aparitia tolerantei la

efectul secundar respectiv

 tratarea efectelor secundare

 schimbarea cu alt opioid

 reducerea dozelor prin asocierea unei alte

medicatii sau tratament non-farmacologic

 Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Dependenta fizica= sd de sevraj la reducerea brusca a
dozei/administrarea unui antagonist. Debut la 6-12 ore de la
modificarea medicatiei (mai repede la administrarea
antagonist) cu anxietate, frisoane /bufeuri, hipersecretie
lacrimala, salivara, sudorala;
Apogeu-24/72ore- greturi/varsaturi, crampe abdominale,
insomnii
Dependenta psihologica= sd psihologic si
comportamental-dorinta necontrolata de a avea opioid pentru
inducerea efectului euforizant cat si comportamentul aberant
legat de cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea
necontrolata, in ciuda unor efecte negative.
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
 Toleranta = pierderea efectului
farmacologic in utilizare indelungata
(cresterea progresiva a dozelor pentru
obtinerea aceluiasi efect). In cancer
dozele de morfina cresc de obicei
datorita progresiei bolii. Poate fi un
efect pozitiv de adaptare la efectele
adverse.
Durerea nociceptiva
Opioide majore
 Mituri:
 Depresia respiratorie
 Addictie
 Toleranta
 Moarte
 Durerea nociceptiva

 Coanalgezice= medicamente cu alta indicatie primara

decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au
efect analgetic; se asociaza cu un opioid pentru analgezie
mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare)
de opioid. antidepresive,
Exemple; anticonvulsivante, corticosteroizi,
anestezice locale, relaxante musculare, neuroleptice,
psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati
 Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
 Actiune: Inhibarea prostaglandinelor
 Indicatii:
-SN : HT intracraniana, compresie medulara sau nervoasa
-metastaze osoase (durere osoasa)
-compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
-infiltrarea tesuturilor moi
-obstructii vasculare: sindrom de vena cava
 Medicamente: ex Dexamethazona,Metilprednisolon
 Durerea nociceptiva
Corticosteroizi

 Efecte adverse:
 Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere

musculara
 Gastrointestinale: sangerari

 Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,

hipoadrenalism
 Infectii: candidoza orala

 Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare

vicioasa
 Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
Durerea nociceptiva
AINS
 Actiune:
 Inhibarea sintezei de prostaglandine
 Indicatii:
 Durere osoasa si de parti moi
 Febra de boala
 Medicamente:
 inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,
oxicami
 inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib
 Durerea nociceptiva
AINS
 Efecte adverse:
 Gastrointestinale:

 iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare,

eroziuni
 Hemostaza:

 Inhibita functiilor plachetare

 Renale:

 retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita

 Hipersensitivitate:

 reactii alergice

 Cutanate:

 Rash

 Hematologice:

 Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive
 Bloc neurolitic:
 Periferic
 Plex
 Maduva
 Cerebral
Durerea neuropatica
 Durerea neuropatica
Fiziopatologie
 Acumularea canalelor de sodiu la nivelul
neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
 Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii
lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
 Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea
neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
 Senzatie de durere in loc de atingere
Durerea neuropatica
Tratament

 Etiologic
 Chirurgie
 Radioterapie
 Chimioterapie
 Simptomatic
Durerea neuropatica
Tratament simptomatic

 Analgetice
 Co-analgetice:
 Anticonvulsante
 Antidepresive triciclice
 Stabilizatori de membrane
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
 Actiune:
Inhiba descarcarile neuronale spontane si
hiperexcitabilitatea neuronala
 Indicatii: Durerea neuropatica cu caracter
lancinat
 Medicamente:
Ex Carbamazepina, valproat de sodiu,
clonazepam, gabapentin
 Efecte adverse:
Greata si varsaturi/ sedare/ ataxie/ confuzie
 Durerea neuropatica
Antidepresive
 Actiune:
 Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
 Indicatii:
 Durerea neuropatica cu caracter de arsura
 Medicamente:
 Antidepresive triciclice: amitriptilina
Durerea neuropatica
Antidepresive
•Efecte adverse:
Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice

Hipotensiune ortostatica

Ameteli

Ataxie
 Durerea in cancer: concluzii

 Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri

conform treptelor OMS

 Durerea trebuie tratata in echipa

multidisciplinara
 CONCLUZII
 Sa nu spui niciodata “nu mai e nimic de
facut” pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI
POATE FACE CEVA
 Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA
SA FII TRATAT TU INSUTI
 Daca fiecare medic si asistenta
medicala ar aplica principiile ingrijirii
paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile
paliative specializate ???