Caz clinic

Pacienta N. 17 ani
Acuzele la internare:
durerile pronunţate in abdomen,
amar in gură, pirozis,
greţuri,
pofta de mincare scăzută,
balonarea abdomenului,
dereglări de scaun
Istoricul bolii:
Se consideră bolnavă din august
2007,cind au apărut durere in
abdomen, amar in gură, pirozis,
scaune dese(3-5 ori in zi) lichide,
semilichide, fără febră, după masă
balonarea abdomenului. Sa tratat la
medicul de familie.
Tratament ambulator 7 zile cu:
pilobact, maalox, creon,furazolidon.
Tratamentul efectuat fără efect.
La internarea în SCM “V.
Ignatenco” a fost consultată de
chirurg – patologia chirurgicală s-a
exclus.
Se internează in secţie gastrologie
pentru investigaţii,stabilirea
diagnosticului şi tratament.
Istoricul vieţii:
Sa dezvoltat conform virstei.
Sa vaccinat conform
calendarului.
Anamneza eredocolaterală ne
agravată.
Alergii, contact cu bolnavi
infecţioşi neagă.
 Inspecţia generală:
Dezvoltarea fizică

 Masa 45kg (p<3), talia 168cm (p 25-75%)

 Dezvoltarea fizică medie (Tp 25-75%),
disarmonioasă (Mp<3), dificitul masei 20%.
Obiectiv:
Starea generală grav medie;
Constituţia astenică;
Tegumentele uscate, palide, curate;
Ţesutul adipos slab dezvoltat
(grosimia plicii cutanate la nivelul
umbilicului 10 mm);
GGL cervicali posteriori măriţi
indolori;
 Aparatul respirator:
FR20, in plămîni auscultaiv
respiraţia aspră,raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
FCC80,T/A105/70.Zgomotele
cardiace ritmice,clare.
 Aparatul digestiv:
Pofta de mîncare scăzută,
limba umedă,saburată,
Acuză la dureri în abdomen pe nemîncate,se
micşorează după mîncare,sindrom algic in
abdomen inainte de actul de difecaţie şi se
evită după el,o alternanţă a scaunului diareic
cu scaune normale sau
constipaţie,pirozis,amar în gură,balonarea
abdomenului după masă.
 La palpare abdomenul moale,sensibil în regiunea
piloroduodenală,în regiunea Şofar,semn patognomic
a refluxului durere la palpare in regiunea
xifoidală,ficatul+0,5cm de sub rebord costal.
Aparatul urinar,endocrin fără modificări.
Sistemul nervos dereglări
vegetovasculare:fatigabilitate, instabilitate
emotionala, cefalee 1 in saptamina mai frecvent
dupa lectii
Rezultatele investigaţii:
Hemograma:
Hb132;Er-4,1;Leuc-5,5;Limf-
42;Eoz-4;VSH-7;
Biochimia sîngelui:
Bi totală-16,2;Bi liberă-16.2;
ALT-18.3;AST-15,0;amilaza-67.
 Urograma-fără modificări.
Coprograma:steatoree,amiloreec
reatoree,(sindrom coprologic
mixt: insuficienţei pancreatice
excretorie si sindrom gastritic).
RW-negativ.
FGDS-gastroduodenita
eritematoasă de reflux.
 USG-funcţia colecistului şi
pancreaului păstrată.
Proba serologică:
Ig G Ac Lamblia-negativ.
Ig G Toxo-cara-38,6(pozitiv).
Ig G Ascaride-20,6(pozitiv).
Analiza bacteriologică a
fecalelor:staf.aureus10 la-3,
proteus vulgeris10 la -3
Diagnosticul clinic:
Diagnostic de baza: Gastroduodenita cronică eritematoasa in
acutizare, HP negativ.

Diagnostic concomotent: Boala de reflux gastroesofagian. Reflux

duodenogastral.
Sindromul intestinului iritabil forma diareica cu sindrom
dismicrobismului intestinal de gr. II ( Proteus mirabilis,
Stafilococcus aureus) si sindrom de malabsorbtie. Ascaridiaza.
Toxocaroza. Pancreatita reactivă. Malnutriţia gr I Distonie
vegetovasculară, tip mixt.
Tratament:
Masa Nr-5
Almagel 1 ling.mx3 ori pe zi
Omeprazol 20mg 2 ori/zi
Pancreatin 0,5 1past.x3 ori pe zi
Loperamid 0,002x3 ori pe zi
Subtil 2 caps.x3 ori pe zi
Se externează cu ameliorare la evidenţa
medicului de familie cu recomandări:
Respectarea regimului alimentar;
Masa 5, Biochefir 200mlx2 ori in zi evitarea
produselor alimentare ce micşorează tonusul SEI.
Evitarea efortului fizic excesiv, de ridicat capătul
cefalic a patului cu 15 cm;
Creon 25000 1 caps.x3 ori pe zi, 2 saptămîni
Belataminali 1 p. x 3 ori pe zi 3 săpt
Omeprazol 20mg 1 past.x 2 ori/zi, o lună, apoi o
dată pe zi, seară, inainte de masă 1 luni
Albendazol 1 past.x 2 ori pe zi 2 săptămîni

Bifiform 1 caps.x 3 ori pe zi o lună

Tratament antiparazitar a membrelor de
familie
Dispensarizarea:
Consultaţia medicului de familie 1 dată in lună primele 3 luni
după externare, apoi o dată in 3 luni in primul an după
spitalezare.
Consultaţia gastrologului peste 3 luni, apoi o dată in 6 luni.
Antropometria repetată peste o lună.
Explorări: hemograma o dată in an.
Coprograma şi coprocultura de repetat peste o lună după
tratament.
USG organelor interne-peste 6 luni cu proba postprandeală a
pancreasului.
Consultaţia neurologului de 2 ori pe an.
Vitaminoterapie de adaugat peste 10 zile.
•Particularităţile cazului:
1.Efectuarea tratamentului ambullator fără efect din cauza
explorării incomplete a pacientului:
- Nu sau stabilit dereglările de motricitate a tubului digestiv
la copil în ambulator de către medicul de familie (refluxul
duodenogastroesofagian, sindromul intestinului iritabil).
- Nu s-a investigat ambulator la invaziile parazitare şi
helmintozei.
3.Din cauza tratamentului încomplet la copil a apărut
simptomul de malabsorbţie şi hipovitaminoza.
4.Prezenţa la copil malnutriţiei de etiologie mixtă (invazia
parazitară, patologia cronică organelor digestive
diagnosticate tardiv).