Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

REMEDII PENTRU ÎNDEPĂRTAREA

STRATULUI «SMEAR LAYER»

Dr.șt.med. Corneliu NĂSTASE

Pe parcursul ultimilor ani au fost propuse multe
REMEDII PENTRU ÎNDEPĂRTAREA
STRATULUI «SMEAR LAYER» din canalele
radiculare
Vom menţiona doar câteva:
acid formic, acid ascorbic, acid lactic, acid
poliacrilic, acid fosforic, taninuri.
 Cantitatea îndepărtată
a stratului smear
 Cantitatea stratului smear, îndepărtată de
materialele corespunzătoare, depinde de pH-ul
acestora şi de timpul de expunere (Morgan &
Baumgartner 1997).
 Înlăturarea acestui ţesut organic, prezent în
interiorul canalului radicular, este încredinţată
parţial prelucrării mecanice, şi parţial —
prelucrării medicamentoase cu soluţii de irigare.
Potrivit lui Kaufman şi Greenberg (1986)

 soluţia de lucru este una folosită pentru a

curăţi canalele, şi soluţia de irigaţie — cea
care este esenţială pentru a elimina debris-ul şi
stratul «Smear layer», ambele — create pe
parcursul instrumentaţiei.
 Printre soluţiile, utilizate în endodonţie
singurele ce au arătat o capacitate superioară de
a dizolva ţesuturi organice în asociere cu un
puternic efect antibacterian sunt cele pe bază de
hipoclorit de sodiu.
 În literatura română, acest preparat este întitulat
«aghiazma stomatologiei». Este un irigant
chimic activ. Concentraţia lui de lucru variază
de la 0,5% până la 3.5-5%.
 El evacuează prin spălare resturile de ţesuturi
organice din canalul radicular, exercitând un
efect bactericid graţie acidului hipocloros şi
degajării clorului liber. Trebuie să cunoaştem,
că substanţă organică aflată în canalul
radicular reduce activitatea irigantului, şi prin
urmare, canalul trebuie să fie irigat de mai
multe ori.
 Capacitatea preparatului NaOCl de a dizolva
ţesuturi organice este bine cunoscută (Rubin et
al 1979, Wayman et al. 1979, Goldman et al
1982), şi creşte odată cu ridicarea temperaturii
(Moorer şi Wesselink 1982).
 Cu toate acestea, s-a considerat că ar fi absentă
capacitatea acestuia de a elimina stratul «Smear
layer» de pe suprafaţa pereţilor instrumentaţi ai
canalului radicular.
 Concluzia
enunţată de mai mulţi autori
 Utilizarea NaOCl în timpul instrumentării sau
după ea realizează nişte suprafeţe curate ale
pereţilor canalari cu păstrarea prezenţei stratului
«Smear layer» (Baker et al. 1975, Goldman et al
1981 Berg et al. 1986, Baumgartner&Mader
1987).
 Stratul smear layer
 Tratamentul endodontic al canalului radicular
cu hipoclorit de sodiu în monoterapie conduce
la o acoperire completă a pereţilor canalari cu
un strat smear layer gros, ce nu conţine fibre
organice.
 Se remarcă, de asemenea, o inclavare
neînsemnată a acestuia în orificiile tubulilor
dentinari.
 Componentele stratului
«Smear layer»
 includ particule foarte mici, cu o suprafata
mare: raportul maselor, ce le face solubile în
acizi (Pashley 1992). Acest tip de strat «Smear
layer» se produce în urma faptului că
hipocloritul de sodiu influenţează activ
ţesuturile organice, supunându-le lizei, dar nu
afectează ţesuturile dentare dure (Goldman L.B
et al, 1981;. Baumgartner J.C. et al, 1992.).
 Pentru a îndepărta materialele anorganice de
pe pereţii canalului radicular ar trebui de
utilizat preparate ce conţin EDTA, ale căror
mecanism de acţiune constă în captarea şi
cuplarea ionilor de calciu din dentină ( Nicolau
Gh., Nicolaiciuc V., Năstase C. 2008, 2009).
 EDTA a fost introdus în endodonţie de către
Nygaard-Ostby în 1957, fiind recomandată
utilizarea acestui preparat sub formă de soluţie
de 15%. În 1963, acelaşi autor, împreună cu
Vod der Fehr, a sugerat adăugirea unui
detergent oarecare pentru a reduce tensiunea
superficială spre a facilita penetrarea întregului
sistem canalar.
 Această idee a fost recent reactualizată,
actualmente fiind prezente pe piaţă soluţii de
EDTA de 17% asociate cu un detergent.
 EDTA a fost folosit iniţial pentru a facilita
instrumentaţia endodontică în principal, în cazul
canalelor înguste şi / sau calcifiate, şi abia mai
târziu a fost propus pentru îndepărtarea stratului
«Smear layer».
 Există, în plus, paste şi geluri care conţin agenţi
de chelare în asociere cu lubrifianţi, folosite de
obicei în fazele iniţiale /timpurii/ de prelucrare
 Multiple studii au arătat că agenţii chelatori de
tip pastă, având un efect de lubrifiere, nu
îndepărtează stratul «Smear layer» la fel de
eficient ca EDTA-ul lichid.
 Un experiment recent, având drept obiectiv
studierea efectelor adiţiei a doi surfactanţi /agenţi
tensioactivi/ la un EDTA lichid, nu a condus la o
îndepărtare mai bună a stratului «Smear layer»
(Lui şi alţii 2007).
 Bromură de amoniu cuaternar (cetrimide) a fost
adăugat la soluţii de EDTA, cu scopul de a reduce
tensiunea superficială şi de a spori permeabilitatea
soluţiei (von der Fehr & Nygaard-Östby 1963).
 McComb & Smith (1975) au raportat că, atunci
când această combinaţie (REDTA) era folosită în
timpul instrumentări, nu rămânea nici un strat
«Smear layer», decât în partea apicală a canalului.
 Utilizarea REDTA in vivo
 După utilizarea REDTA in vivo, s-a demonstrat
că suprafeţele canalului radicular prezentau
uniform tubuli dentinari permeabilizaţi /beanţi/ cu
o cantitate foarte mică a debris-ului superficial
(McComb şi alţii 1976). La utilizarea în timpul
instrumentării şi după ea, era încă posibil de a
vedea resturi de procese odontoblastice în
interiorul tubulilor, chiar dacă stratul «Smear
layer» nu era prezent (Goldman şi alţii 1981).
 Goldberg & Abramovici (1977) au observat că
suprafaţă circumpulpară era o structură netedă,
şi că tubulii dentinari aveau o formă circulară
regulată în cazul folosirii EDTAC (EDTA şi
cetavlon).
 Timpul prelungit de acţiune (10 min) poate
conduce la eroziunea peritubulară excesivă.
 Această eroziune depinde nu numai de EDTA,
dar şi de combinarea acestuia cu hipocloritul
de sodiu.
 Acţiunea EDTA în interiorul
spaţiului endodontic
 Spre deosebire de hipocloritul de sodiu,
acţiunea EDTA în interiorul spaţiului
endodontic nu este proporţională cu cantitatea
de soluţie utilizată pentru spălare, în cazul în
care este estimată îndepărtarea stratului
«Smear layer» şi a detritului, ultimul lavaj cu
1 ml oferă rezultate similare cu ultimul lavaj
când se utilizează 10 ml.
 Din lucrările Makeyev I.M., Pimenov A.B.
(2002, 2003), rezultă că irigaţia unui canal
radicular cu o soluţie de EDTA de 15% după
un tratament instrumental-medicamentos ( cu
utilizarea hipocloritului de sodiu) duce la
îndepărtarea stratului smear de pe suprafaţa
maximală a canalului radicular.
 Îndepărtarea stratului smear se datorează
efectelor hipocloritului de sodiu asupra bazei
sale organice şi graţie proprietăţilor de chelare
a EDTA, ce leagă ionii de calciu şi elimină
componentele anorganice.
 Trebuie de avut în vedere că specifica capacitate a
EDTA-ului de chelare a calciului, precum şi
capacitatea hipocloritului de a dizolva ţesuturile
necrotice scade atunci când aceste două substanţe
contactează între ele. Într-adevăr, proporţia
/procentul/ clorului liber scade de la 0,50% până la
0,06% în cazul în care hipocloritul este plasat într-o
soluţie cu EDTA.
 Numeroase tipuri de acizi au fost utilizate pentru a
îndepărta stratul «Smear layer»: toate au manifestat
un efect asupra stratului «Smear layer», dar şi
asupra structurilor dentare, demineralizând dentina.
 Proprietăţile unei soluţii acide
pentru îndepărtarea stratului
«Smear layer» - Bowen (1978 )
 Urmează de a fi utilizate soluţii izotonice (0,16
M, pentru a evita fenomene osmotice), soluţii-
tampon (pentru a evita creşterea pH-ului din
partea substanţelor solubilizate) şi cele cu un
pH nu mai mult de 1 unitate, faţă de acid.
Tratarea suprafeţii dentinare cu
acid fosforic sau acid maleic
 Tratarea suprafeţii dentinare cu acid fosforic sau
acid maleic de 36% în decurs de 15 secunde a
rezultat în îndepărtarea completă a «Smear layer»-
ului, dezobturarea orificiilor tubulilor dentinari,
dizolvarea componentelor minerale ale dentinei,
atribuirea unor caracteristici microretentive
suprafeţii peretelui canalului radicular.
Iminența riscului acţiunii iritante
a acizilor asupra ţesuturilor
parodonţiului apical
 În acest caz este nejustificat de mare riscul
acţiunii iritante a acizilor asupra ţesuturilor
parodonţiului apical. În plus, în condiţii clinice
este destul de dificil de a monitoriza în mod
eficient şi garantat corectitudinea realizării
manipulaţiilor, de îndepărtat agentul gravant
din canalul radicular.
 Acidul citric
 acidul citric este cel mai des utilizat; de fapt, în
cazul variatelor substanţe acide utilizate cel
mai des este folosit cel care cauzează cea mai
mică lărgire a tubulilor.
 Acidul citric înlătura stratul «Smear layer»
mai bine decât acidul poliacrilic, acidul lactic
şi acidul fosforic, dar nu mai bine decât EDTA
(Meryon şi alţii 1987).
 Pereţii canalului radicular,
trataţi cu soluţiile de acid citric
 Wayman şi alţii (1979) au arătat că pereţii
canalului, trataţi cu soluţiile de acid citric de
10%, 25% şi 50% au fost, în general, liberi de
prezenţa stratului «Smear layer», dar ei au avut
rezultate mai bune la îndepărtarea stratului
«Smear layer» în urma utilizării secvenţiale a
unei soluţii de acid citric de 10% şi a unei
soluţii de NaOCl de 2,5%, şi apoi, - din nou, -
continuând cu soluţia de acid citric de 10%.
 Cu toate acestea, Yamada şi alţii (1983) au
raportat că grupul „acid citric de 25% — NaOCl”
nu a fost la fel de eficace ca şi combinaţia „EDTA
de 17% — NaOCl”. În detrimentul său, acidul
citric lasă cristale precipitate în canalul radicular,
care pot fi nefavorabile pentru obturarea
canalului radicular.
 În urma tratării cu acid lactic de 50% pereţii
canalului radicular au rămas, în general, curaţi,
dar cu dezobturarea incompletă a orificiilor
tubulilor dentinari (Wayman şi alţii 1979).
 Bitter (1989) a introdus o soluţie de acid tanic de
25% cu titlu mixt de detergent şi de irigant
canalar. Pereţii canalului radicular, irigate cu
această soluţie, se adevereau mult mai curate şi
mai netede decât pereţii care au fost trataţi cu o
combinaţie de “peroxid de hidrogen - NaOCl”,
stratul «Smear layer» fiind îndepărtat.
 Sabbak & Hassanin (1998) au refutat (au
combătut prin argumente puternice) aceste
informaţii, explicând că acidul tanic a crescut
cross-linking (legăturile încrucişate) ale
colagenului denudat expus - cu stratul smear, şi în
interiorul matricei dentinei subjacente, sporind
astfel coeziunea organică către tubuli.
 McComb & Smith (1975) au comparat eficacitatea
acidului poliacrilic de 20% cu REDTA, şi au
constatat că prima nu este mai bună decât REDTA la
îndepartarea sau prevenirea creşterii stratului de
smear, considerând acest lucru a fi datorat
vâscozităţii sale ridicate.
 McComb et al. (1976), folosind acizi poliacrilici de
5% şi 10% în calitate de irigant, au observat că ei pot
îndepărta stratul «Smear layer» în zonele accesibile.
 Acidul poliacrilic (lichidul Durelon şi lichidul Fuji
II) de 40%, este foarte eficient, şi datorită eficienţei
sale, utilizatorii nu trebuie să depăşească timpul de
aplicare de 30 de secunde (Berry et al 1987.).
 Curăţirea completă (îndepărtarea completă a
substratului organic şi anorganic) a sistemelor
endodontice în ziua de azi este un obiectiv
inaccesibil.
 Complexitatea anatomică face de fapt, unele
zone ale sistemului canalar greu accesibile
pentru soluţiile de irigare, împiedicând
acţiunea lor. În alte zone un număr redus de
soluţii de irigare infiltrate adesea nu este
suficient pentru a asigura acţiunea eficientă a
acestora.
 Reieşind din cele spuse mai sus, ne-am decis
să renunţăm la majoritatea lichidelor irigante
tradiţionale, reducând acest grup la două
antiseptice
 * hipocloritul de sodiu de 3%, şi la
 * peroxidul de hidrogen de 3%, adăugându-le
 — soluţia de EDTA de 15% - remediu pentru
lărgirea canalului, — şi
 — apă distilată.
 La început, în procesul de instrumentare era efectuată
irigaţia canalului cu hipoclorit de sodiu, astfel încât
timpul total de contactare a preparatului cu peretele
canalului radicular să constituie 20-30 de minute.
 În practica noastră, am folosit o soluţie de hipoclorit
de sodiu la o concentraţie de 3%, considerând că o
concentraţie mai mare poate avea efecte toxice asupra
ţesuturilor parodontale. Apoi, în canal era introdusă
soluţia de EDTA de 15%, timpul total de contactare a
preparatului cu peretele canalului radicular urmând să
fie de 5 minute. După tratarea cu aceste medicamente
canalul trebui să fie spălat cu apă distilată şi uscat cu
conuri de hârtie.
 Pentru a elimina microflora reziduală, aflată în
profunzimea tubulilor dentinari, după un tratament
instrumental şi medicamentos bun /riguros/ al canalelor
radiculare, este suficient de utilizat doar antiseptice
“uşoare” la concentraţii reduse.
 Antiseptice “uşoare” sunt: paraclorfenol camforat,
krezatină (metakrezilacetat), compoziţie formată din
krezatină cu paraclorfenol camforat — «Mepacil»
(Pierre Rolland) şi «Endotine» (Septodont);
kamforofenol; «Camphor phenol», «Camphor
chlorophenol menthol thymol», «Endoseptone»
(camfor-clorfenol-timol cu dexametazonă) (Produits
Dentaires) sunt utilizate în concentraţii reduse pentru
tratamentul unor canale înguste, obliterate sau
impermeabilizabile.
 În absenţa stratului smear, domeniul de aplicare a unor
pansamente antiseptice drastice este strict limitat la
canale înguste, obliterate sau impermeabilizabile.
 Din preparatele pentru pansamente antiseptice
puternice fac parte: fenol, crezol, formaldehidă,
paraformaldehidă, formokrezol, creozot-fag, «Rockle’s
4», «Rockle’s 8» (Septodont), «Osomol 3», «Osomol
4» (Pierre Rolland), «Abscess remedy» (Produits
Dentaires), iar altele sunt folosite pentru tratarea
suprafeţii pereţilor canalului radicular atunci când
stratul smear layer este maximal îndepărtat în urma
unei prelucrări instrumental-medicamentoase adecvate.
 La momentul actual putem
constata
 Problema tratamentului endodontic de succes
este doar parţial rezolvată, rămânând a fi nici pe
departe înţeleasă de oamenii de ştiinţă şi
medicii clinicieni.
 Deşi, în endodonţie a fost realizat un progres
enorm, majoritatea «uşilor» rămân încă închise,
cercetătorilor ştiinţifici revenind sarcina
elaborării şi argumentării unei mulţimi de
concepte – pas cu pas.
 Avantaje şi dezavantaje ale irigantelor
intracanalare curent utilizate
Caracteristici MTAD NaOCI CHX EDTA

Stabilitatea la păstrare + - + +
Activitatea antimicrobiană + + + -
Abilitatea de a înlătura smear layer-ul + - - +
Biocompatibilitate + - + +
Abilitatea de a dizolva ţesutul pulpar + + - +/-
Proprietăţile de condiţionare a dentinei + - - +
Efectul pozitiv asupra obturării canalului radicular + - - +/-
Efectul negativ asupra structurii dentinare - + - +
Fortificarea răspunsului imun regional + - - -
Timpul de aplicare (minute) 5 40 X 1