Caz clinic nr.

Pacient: femeie,66 ani,pensionara

Diagnostic clinic: Pielonefrita cronica bilaterala,st acutizare.BCR gr.III
K/DOQI.Hipertensiune arteriala gr. II,risc aditional foarte Insuficienta cardiaca
gr.III NYHA.
 Acuze:
• Locale:
-dureri lombare bilaterale,cu caracter intepator si de constringere,iradiaza reg.
abdominala si surapubiana,accentuate la efort fizic moderat.
-dureri in timpul mictiunii (disurie)
-nicturie( 5 ori/noapte)
• Generale:
-astenie
-fatigabilitate
-dereglari de somn
-dispnee mixta la efort fizic minim
-dureri precordiale la efort fizic minim,care se amelioreaza la odihna
-edeme reg gambelor simetrice,moale,la presiune digitala produce un godeu profund
Istoricul actualei boli:
• Se considera bolnava de pielonefrita cronica bilaterala de aprox. 7
ani,cind pentru prima data au aparut: dureri lombare bilaterale,fara
iradiere,disurie,nicturie(2 mictiuni/noapte).Pacienta a urmat
tratament ambulatoriu,balneo-sanatorial si fitoterapie.
• Este hipertensiva de 25 ani cu cifre pina 210/120 mmHg.
Administreaza tratament regulat cu Normodipina.
• Starea pacientei s-a agravat de aprox. 1 sapt.cu dureri lombare
iradiante bilaterale,disurie,nicturie(5 mictiuni/noapte).
Examen obiectiv:
• Palparea cordului: deplasarea socului apexian-spat intercostal 5 st cu 1 cm lateral
de l.medioclaviculara
• Percutia cordului: matitatea relativa- limita dreapta spatiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marg sternului,limita stinga spatiul intercostal 5 sting
cu 1 cm lateral de l.medioclaviculara,limita superioara parasternal st la nivelul
coastei 3
• Auscultatie: suflu sistolic la apex,accentuarea zg II in focarul aortic(in comparatie
cu zg II in focarul trunchiului pulmonar)
• TA la momentul examinarii la ambele brate 160/100 mmHg.
• FCC=70 b/min
• Percutie lombara: proba de tapotament(Giordani) pozitiv bilateral
Diagnosticul prezumtiv:
• Pielonefrita cronica bilaterala,st. acutizare
• HTA gr.II,risc additional foarte inalt
Plan de investigatii:
• Analiza generala de singe-leucocitoza, deviere spre stînga a formulei leucocitare si creşterea VSH-ului ca reactie la leziunile
inflamatorii
• Analiza generala de urina-leucociturie (≥ 8 in c/v la femei); microhematuria,cristalurie,cilindri granulosi si leucocitari,corpi
cetonici,glucozurie(diabet zaharat)
• Ionograma: Na,K,Cl, evidentierea gradului de tulburari hidroelectrolitice
• Proba Zimnitki: evaluarea capacitatii rinichilor de concetrare a urinei
• Proba Niciporenko-cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor si cilindrilor in urina. Este mai specifica si mai sensibila ca analiza generala
de urina.
• Proba urinei cu 3 pahare : pentru o infectie urinara superioara inclusiv pielonefrita este caracteristica prezenta piuriei in toate 3
probe
• Proteinuria nictemirala: proteinuria < 1 g/zi, care coreleaza cu gradul BCR. Este necesara mai mult pentru diagnosticul diferential cu
glomerulonefrita cronica.
• Analiza functionala renala: gradul de afectare a functiei de filtrare (in diureza nictemerala de cel putin 500 ml)
• Biochimia singelui: creatinina,ureea- evidenta gravitatii sdr. uremic;glicemia-screening;lipidograma-evidentierea
dislipidemiei( Colester total > 5mmol/l,LDL> 3 mmol/l,HDL <1,2 mmol/l, TAG >1,7 mmol/l)
• Urocultura:prezenta bacteriilor in titrul diagnostic cu antibioticograma
• EKG in 12 derivatii: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA,HVS)
• Radiografia bazinului mic: evidentierea modificarilor renale,depistarea calculilor radioopaci
• USG renala si a cailor urinare : dimensiunile renale pot fi normale sau micsorate, subtierea
parenchimului renal, stergerea granitei medulo-corticale, cresterea ecogenitatii
parenchimului, dilatare pielo-caliceala, bloc renal (calculi, cheaguri de singe, tumoare,
strictura etc.), deformarea sistemului calice-bazinet
• Urografia i.v.: functia si pozitia renala, acumularile de preparat radiofarmaceutic din cauza
dereglarilor de tranzit urinar, prezenta refluxului vezico-ureteral, nefrolitiaza, deformarea
sistemului pielo-caliceal
• EcoCG: evidentierea HVS,manifestat prin Indicele Sokolow-Lyon (N >35 mm
S(V1,V2)+R(V5,V6)),grosimea VS (N femei 4-8 mm),indicele Cornell (N femei >20 mm,S V3+
R aVL)
• Examenul fundului de ochi: evidentierea retinopatiei
 Rezultatele investigatiilor:
• Hemoleucograma: Leucocite -10*10 la 9/l, VSH -35 mm/h
Concluzie: sdr. inflamator
• Analiza generala de urina: Cilindri granulosi 0-1 c/v,Leucocite 10-14 c/v,Proteine- 0,49
g/l (N < 0,033 g/l)
Concluzie:leucociturie, proteinurie usoara(<1g/l)
• Analiza biochimica a singelui: Colest total-1,87 mmol/l (N 2-4 mmol/l),proteina tot- 65
g/l (N 68-80 g/l),Albumina 20,3 g/l (N 22-38 g/l),Ureea -13 (N 2,4-6,4 mmol/l),
Creatinina -150 (N-53-97 mmol/l)
Concluzie: hipoproteinemie,hipoalbuminemie,niv de uree si creatinina crescute-sdr
uremic.
• Ionograma : Na 150,6 mmol/l, K-5,5 mmol/l, Cl-113,1 mmol/l (N Na- 136-145
mmol/l,K- 3,5-5,2 mmol/l,Cl-96-106 mmol/l)
• Radiografia bazinului mic: rinichi mici,asimetrici,contur neregulat,indice
parenchimatos redus,calice deformate
Concluzie: semne radiologice de pielonefrita cronica
• USG renal: Dimensiuni – dr 4*8 cm,st 4,5*8 cm,contur neregulat,calculi abs
Concluzie:Pielonefrita cronica bilaterala
• EKG: ritm sinusal,FCC 70 b/min,HVS,Insuficienta VM gr II.Insuficienta Vao
gr.II,Insuficienta VTr gr I
Concluzie: hipertrofia ventriculului sting
• RFG- 33,93 ml/min/1.73 m2-scadere moderata,stadiul 3 (N 90 ml/min/1.73
m2)
Diagnostic diferential
• Pielonefrita acuta: calea de infectare hematogena sau prin translocare
limfatica din intestinul gros,nu este precedata de infectii
urinare,debut
brusc,febra,frison,greata,voma,polachiurie,disurie,hematuria,prezent
a epiteliului renal la analiza generala a urinei,USG- des prezenta
ureterohidronefrozei si calulilor,Urografia i.v.-calculi radiotransparenti,
stricturi ale jonctiunii pieloureterale si ureterale
• ITU inferior:predomina semnele disurice,absent sdr inflamatie
locala,absenta cilidrilor si epiteliului renal in AGU,proba cu 3 pahare-
piurie numai in unele probe(pielonefrita cr.in toate)
Criterii Pielonefrita cronica Glomerulonefrita cronica

Anamnestic Infectii urinare repetate Infectii extra-renale

Afectare renala asimetrica Simetrica

Proteinurie Minima (<1 g/l) Pronuntata,pina la sdr nefrotic

Hematurie absenta Des prezenta

Leucoformula urinei Predomina neutrofilele Predomina limfocitele

Bacteriurie frecventa Rara

USG renal nefroscleroza coreleaza cu deficitul Nefroscleroza se dezvolta tirziu,

FG, parenchimul neregulat, modificarile sunt simetrice
deformarea si dilatarea SCB
Pielonefrita cronica bilaterala,st acutizare.
• Sdr. inflamatie locala: dureri lombare bilaterale,cu character intepator si de
constringere,iradiaza reg. abdominala si surapubiana,accentuate la effort fizic
moderat.
• Sdr.infectiei urinare: disurie,nicturie(de 5 ori pe noapte)
• Sdr.inflamatie generala: astenie marcata,fatigabilitate,dereglari de somn,stare
de rau
• Cronica-se considera bolnava de aprox 7 ani cind au aparut urm.
Simptome:dureri in reg lombara bilateral,fara iradiere,disurie,nicturie.A urmat
tratament ambulatory
• Bilaterala: dureri lombare bilaterale,proba de tapotament (Giordani) pozitiva
bilateral,rezultatele USG si radiologice.
• Hemoleucograma- sdr.inflamator
• AGU- leucociturie ,proteinurie usoara
• Radiografia bazinului mic-semne pielonefrita cronica
• USG renal-pielonefrita cronica
Boala cronica renala st.III K/DOQI
• Factori de risc:HTA,pielonefrita cronica bilaterala
• Afectarea rinichilor > 3luni
• Semne generale: astenie marcata,fatigabilitate,dereglari de somn,stare de rau
• Sistemul CV: dispnee mixta la efort minim,dureri precordiale periodice
• RFG scazuta moderat (stadiul 3 30-59 ml/min/1,73 m2)
• Analiza biochimica a singelui: hipoproteinemie,hipoalbuminemie, sdr uremic.
• Leucociturie
• EKG- HVS
• Dimensiunile rinichilor micsorate bilateral asimetric
Hipertensiune arteriala gr. II,risc additional
foarte inalt
• Acuze: dureri precordiale periodice,dispnee mixta la efort minim,
edeme reg gambelor simetrice,moale,la presiune digitala produce un
godeu profund
• Gr II.-TA la ambele brate : 160/100 mmHg
• Femeie> 65 ani
• Afectiune renala constituita-pielonefrita cronica bilaterala de 7 ani
• Risc additional foarte inalt: HTA gr II+ boala renala constituita
• Examenul obiectiv al sistemului cardiovascular + EKG- hipertrofie VS
Insuficienta cardiaca gr.III NYHA.

• Acuze: dispnee mixta la efort minim,dureri precordiale periodice

,fatigabilitate, edeme reg gambelor simetrice,moale,la presiune
digitala produce un godeu profund
• Hipertensiune arteriala gr. II,risc additional foarte inalt
• Semne obiective si EKG de hipertrofie ventriculara stinga
• Gr .III NYHA- dispnee la efort minim,limitarea activitatii fizice
Tratament nemedicamentos:
• Aport hidric= diureza+pierderi extrarenale-0,5-1 l,din cauza HTA si
edemelor,pina la normalizarea valorilor tensionale si disparitia
edemelor
• Prelucrarea termica a alimentelor cu continut minim de
condiment,dieta hiposodata ( Na 3-5 g/zi)
• Aport caloric: 25-30 kcal/kg/zi = 1750-2100 kcal/zi
• Lipide 0,7-1 g/kg/zi =49-70 g/zi,dintre care 1/3 vegetale
• Glucide 4-5 g/kg/zi= 280-350 g/zi
• Vitamina C comp. 0,5 x 3 ori/zi si Vitamina E 400 UI, 1-2 caps/zi
Tratament medicamentos
• Ciprofloxacina 0,5 * 2ori/zi -7 zile
• Metamizol de Na sol.50 %-2 ml pina la 3-4 ori/zi( ameliorarea durerii
intensitate moderata)
HTA gr III+ BCR= IECA/ARA+Diuretic tiazidic( RFG >30 ml/min/1,73 m2)+Beta-
blocant
• Enalapril comp 10 mg*2/zi
• Hidroclortiazida 50 mg* 1/zi dimineata
• Nebivolol 5 mg/zi,la aceeasi ora
• Acid acetilsalicilic 75 mg/zi (virsta > 50 ani,afectarea organelor tinta, HTA >
10 ani)