1) TULBURĂRI DE COMUNICARE –

APLICAŢIE SINDROM DOWN –

evaluare și intervenție
Comunicarea în tulburările de
(neuro)dezvoltare
 Abilităţile de comunicare se dezvoltă intensiv în primii ani de viaţă,
existând o mare variabilitate în reperele de dezvoltare specifice
fiecărei vârste (vezi pentru detalii Benga, 2002; Bowen, 1998).
 În cazul tulburărilor de dezvoltare, adesea achiziţia şi utilizarea
acestui set de reguli este întârziată, deficitară sau atipică.
 Uneori sunt definitorii pentru existenţa unei tulburări de dezvoltare
(de ex., în cazul tulburarea specifică de limbaj – specific language
disorder - SLI), alteori sunt doar parte a tabloului atipic de
dezvoltare, alături de alte probleme de natură cognitivă, motrică,
etc. (de ex. Sindromul Down).
 Problemele de comunicare se referă atât la limbajul verbal, cât şi la
cel nonverbal, exprimând o gamă largă de deficite la nivel de
înţelegere, de exprimare orală, de scriere şi citire, de mimică şi
gestică.

GRILĂ DE ANALIZĂ? CE DIMENSIUNI AR FI RELEVANTE?

ÎNTREBAREA MODALITATE DE INVESTIGARE

1) Cum se Producţia lingvistică (abilităţi fonologice, inteligibilitatea limbajului,

dezvoltă numărul de sunete pronunţate corect)
limbajul? Semantica (vocabular timpuriu, dezvoltarea vocabularului receptiv),
Sintactica (gramatica limbajului vorbit/scris, morfosintaxă)
Pragmatica limbajului (utilizarea limbajului pentru comunicare socială:
abilităţi conversaţionale, narative, umor, etc.)
2) Întârziere sau Scenariul „întârziat” - manifestările lingvistice sunt similare cu cele ale
traseu deviant? copiilor mai mici, cu dezvoltare tipică, doar că sunt prezente la o
vârstă cronologică mai avansată
Scenariul „deviant” - dezvoltarea limbajului este caracterizată de achiziţii,
erori şi deficite care nu sunt prezente şi în cazul copiilor cu
dezvoltare tipică
3) Dezvoltarea Există o paralelă între tulburările de limbaj şi disfuncţiile neurocognitive
cognitivă non- non-verbale, sau dacă există o disociere între ele
verbală?
4) Implicaţiile a) timpurie – identificarea rapidă a tulburării neurodevelopmentale şi
pentru a particularităţilor de limbaj asociate este vitală;
intervenţie? b) specifică pentru tipul de tulburare de limbaj constatată; adaptată şi
disfuncţiilor neurocognitive specifice fiecărei tulburări (Camarata &
Yoder, 2002);
c) c) multinivelară – ţine cont de profilul general de abilităţi şi deficite
în stabilirea conduitei terapeutice (Accardo & Shapiro, 2006).
Aplicaţie: Comunicarea în cazul
Sindromului Down

 Vezi suport scris IDD + aplicaţie 2

(Sindrom Williams)
Dezvoltarea COGNITIVĂ Să ne reamintim ...SINDROMUL DOWN
COEFICIENTUL DE INTELIGENŢĂ
• retard mental moderat spre sever IQ=25-55, vârsta mentală depăşeşte rar 8 ani
• nivelul de inteligenţă descreşte pe parcursul dezvoltării (dupa 25-30 ani mai
marcant)
• la adulţi, influenţat de riscul crescut de a dezvolta un fenomen similar demenţei
Alzheimer
MEMORIA
• Deficite la nivelul memoriei verbale de scurtă durată: volum redus
• Au tendinţa de a nu repeta informaţiile (lipsa strategii organizare mnezica)
• Performanţă scăzută la sarcini de repetare inversă
• Abilităţi conservate în ceea ce priveşte MSD vizuo-spaţială (cercetare Lab
CANTAB – Visu-Petra et al., 2007, Journal of Intellectual Disability Research)
•Performanţă slabă la sarcinile ce implică MLD verbală şi vizuo-spaţială
explicită
LIMBAJUL
Substrat neurobiologic:
dezvoltarea deficitară a structurilor frontocerebelare
volum redus al lobilor temporal şi frontal, cerebel mic FILMULET “ON
(observaţii în urma autopsiilor, dar şi după RMN) DOWN SYNDROME”
 1) CUM SE DEZVOLTĂ LIMBAJUL?
A. PRODUCŢIA - deficite pronunţate, menţiute pe întreg traseul ontogenetic.
• Comunicarea prin gesturi - preferată celei verbale de foarte timpuriu.
• Totuşi, vocalizările şi sunetele produse în lalaţie sunt relativ similare şi
urmează un traseu care nu diferă substanţial de cel al copiilor cu DT (deşi
lalaţia apare cu câteva luni mai târziu decât la copiii cu DT; Lewis, 2003).
• Vârsta pronunţiei primelor cuvinte este mai târzie şi progresul în achiziţii
este mult mai lent. (nivelul mediu al unităţilor cu sens din propoziţie -
mean length of utterance - MLU, nu progresează semnificativ).
• Deficitul în articularea sunetelor face ca discursul copiilor cu SD să fie
puţin inteligibil, combinat cu deleţii de sunete şi silabe (Bray, 2008).
• Variabilitate crescută în pronunţarea aceloraşi cuvinte la copiii cu SD - par
incapabili să menţină o pronunţie unică pentru unul şi acelaşi cuvânt.
Intervenţii -încurajarea unei pronunţii unice prin întărire contingentă
(Dodd & Leahy, 1989).
• Disfluenţele verbale (bâlbâitul) sunt extrem de frecvente, având o
incidenţă de 47%, faţă de 1% în populaţia tipică, şi relaţionate mai
degrabă cu probleme de execuţie a actului vorbirii, decât cu dificultăţi de
procesare semantică (Bray, 2008).
 1) CUM SE DEZVOLTĂ LIMBAJUL?

 SEMANTICA- domeniu mai puţin afectat decât producţia limbajului.

 Abilităţile de înţelegere a limbajului la 1-4 ani le depăşesc limbajul
expresiv de la 4-13 ani. (Hasan & Messer, 1997).
 Miller (1999): 64% din copiii cu SD între 0 şi 5 ani au un vocabular
receptiv corespunzător vârstei lor mentale, dar un profil expresiv
întârziat.
 Cu toate acestea, cândva între 1 an şi 2 ani copiii cu SD devin mai puţin
interesaţi decât cei cu DT în ascultarea limbajului vorbit, manifestând
chiar un declin faţă de nivelul propriu înregistrat la 1 an.
 Deficitele la nivel semantic au fost relaţionate cu abilităţile limitate de
procesare a informaţiei, cu memoria fonologică deficitară, şi nu în ultimul
rând cu stilurile deficitare de comunicare ale îngrijitorilor copiilor cu SD
(Sigman, 1999).
 Vocabularul este mai redus, deşi este corelat cu vârsta mentală
generală, dacă luăm în considerare şi limbajul semnelor; în acelaşi timp,
copii cu SD folosesc mai multe gesturi decât cei cu DT pentru a clarifica
sensul verbalizărilor.
 Nu diferă la nivel de vocabular receptiv sau expresiv faţă de alţi copii cu
tulburări de învăţare (de exemplu faţă de WS).
Semantica bonus: Segmentarea vorbirii în unităţi cu sens: Tipic şi
atipic
 Corelaţie semnificativă: vârsta mentală - vocabular receptiv.
 Strategiilor semantice utilizate pentru învăţarea cuvintelor: Rondal (2010) ne invită să identificăm
conceptele pe care copiii cu DT şi le formează atunci când sunt confruntaţi cu obiecte sau
evenimente şi aud adultul care aplică o etichetă lingvistică. Număr limitat de strategii timpurii,
majoritatea presupunând operaţii cognitive, dincolo de segmentarea pur fonologică:
 Strategia „obiectului ca întreg” – copiii consideră că o etichetă nouă se referă la obiect ca întreg, şi
nu la părţile sau proprietăţile sale.
 Strategia „excluderii reciproce” – o etichetă corespunde unui obiect şi nu altuia
 Strategia „convenţională” – obiectele au nume care pot fi înţelese de oricine şi sunt stabile în timp.
 Strategia „nume nou pentru obiect ne-numit” („novel name-nameless”): surprinde faptul că o
etichetă verbală nouă se referă la o un obiect care nu a fost numit încă.
 Studiile la nivelul copiilor cu dizabilităţi intelectuale (inclusiv cu SD) indică faptul că acei copii care
dispun de aceste strategii au o dezvoltare lexicală mai rapidă. De aceea, este indicat ca aceste
strategii să facă parte din programe de intervenţie pentru a fi mai uşor interiorizate şi a accelera
procesul dezvoltării lexicale timpurii (vezi review de Rondal, 2010).
 1) CUM SE DEZVOLTĂ LIMBAJUL?
 SINTAXA – afectată substanţial la copiii cu SD încă de timpuriu.
 Spre deosebire de copiii cu DT care încep să combine cuvinte când au
un vocabular de 50 de cuvinte, cei cu SD le combină doar atunci când au
aproximativ 100 de cuvinte în vocabular (Buckley, 1993).
 Propoziţiile sunt caracterizate de enunţuri scurte, telegrafice.
 Progres al abilităţilor sintactice în adolescenţă şi perioada de adult tânăr
(Chapmann et al., 1998).
 Deşi la nivel de limbaj expresiv sunt similari cu copiii cu WS, propoziţiile
celor cu SD sunt mult mai simple.
 Faţă de copiii cu DT (2-6 ani) similari la nivel de MLU, copiii cu SD (6-15
ani) au vocabular similar, produc mai multe propoziţii simple, dar mai
multe erori morfologice, omiţând articole, prepoziţii, pronume, verbe
auxiliare.
 Morfosintaxa este cea mai afectată în cazul copiilor cu SD. Ca explicaţie,
a fost invocat deficitul mnezic care le afectează retenţia propoziţiilor lungi
şi procesarea corespunzătoare a acestora.
 O ipoteză interesantă - copiii cu SD nu învaţă să citească prin
intermediul transpunerii fonologice a cuvântului scris, ci făcând o relaţie
directă între cuvântul scris şi sens (Buckley, 1993). De aceea este
sugerat că cititul ar putea fi introdus timpuriu pentru copiii cu SD, putând
fi folosit ca mediu de sprijin pentru dezvoltarea limbajului şi a memoriei.
Filmuleț speech production & reading (2 min)
 1) CUM SE DEZVOLTĂ LIMBAJUL?
 PRAGMATICA - domeniul cel mai funcţional dintre abilităţile de
comunicare ale copiilor cu SD.
 Diferenţe faţă de copiii cu DT încă de la nivel de intensitate şi frecvenţă
mai redusă a plânsului de semnalizare a nevoilor / distresului din primul
an de viaţă (Fisichelli & Karelitz, 1966).
 Prime vocalizări: la copiii cu DT există o creştere în primele trei luni de
viaţă, urmate de o descreştere (DE CE?). La copiii cu SD, frecvenţa
iniţială este redusă faţă de cea a copiilor cu DT, dar nu se constată
declinul de după 4 luni, astfel încât la 20 de săptămâni au chiar mai
multe vocalizări decât cei cu DT.
 Berger & Cunningham (1983) sugerează că scăderea frecvenţei
vocalizărilor după 4 luni se datorează faptului că cei cu DT devin mai
atenţi la verbalizările celorlalţi, petrecând mai mult timp ascultând. Nu
este clar de ce copiii cu SD nu prezintă declinul, deoarece nu se
constată că ei ar asculta mai mult (dificultăţi de auz?
 La finalul primului an de viaţă însă, numărul de vocalizări al copiilor cu
SD este inferior celui al copiilor cu DT.
 Sunt numeroase studii care indică diferenţe la nivel de contact vizual:
dacă iniţial (până la 3 luni) copiii cu SD au contact vizual foarte redus
cu mamele lor faţă de cei cu DT, la 6-9 luni raportul se inversează.
 1) CUM SE DEZVOLTĂ LIMBAJUL?

...PRAGMATICA
 Încă din primul an de viaţă, indiferent de vârsta mentală, copiii cu SD
folosesc mai puţine solicitări non-verbale pentru a obţine obiectele
dorite sau a cere ajutor (de exemplu pentru a obţine o jucărie la care
nu ajung sau pentru a repune în mişcare o jucărie cu cheiţă, Mundy et
al., 1988, 1995).
 Ulterior, copiii cu SD folosesc mai puţine solicitări verbale în discuţiile
cu mamele lor, deşi nu toate studiile au confirmat acest deficit.
 Gesturile declarative menite să întreţină atenţia împărtăşită nu par a fi
la fel de afectate. Astfel, deşi copii cu SD nu folosesc neapărat
combinaţia de sunet şi direcţionare a privirii pentru a atrage atenţia
adultului spre un obiect, ei folosesc totuşi forme mai simple de atenţie
împărtăşită, bazate pe gesturi. La 2-4 ani, în comparaţie cu un grup de
copii cu DT similari la nivel de limbaj expresiv, copiii cu SD au avut un
număr dublu de indicări cu degetul (pointing), dar un număr similar de
comportamente de întindere spre obiecte (Lewis, 2003).
 La vârste mai mari (2-7 ani), copiii cu SD sunt similari cu copiii cu DT
(echivalenţi la nivel de vârstă mentală) în întreţinerea conversaţiilor şi
în respectarea rândului în conversaţie.
 Copiii (şi adesea adulţii) cu SD se bazează mai mult pe comunicarea
prin gesturi decât prin verbalizări.
 2) TRASEU ÎNTÂRZIAT SAU DEVIANT?

 OPINIA VOASTRĂ
 Răspunsul depinde de factori precum vârsta luată în considerare,
domeniul de interes şi măsurătorile utilizate (Sigman, 1999).
 La nivelul limbajului expresiv copiii şi adulţii cu SD au deficite
pronunţate, abilităţile lor situându-se undeva la nivelul preşcolarilor
cu DT, deşi dezvoltarea lor cognitivă depăşeşte adesea acest nivel
(Fowler, 1990). Mai concret, dacă în perioada preşcolară vârsta
mentală verbală a copiilor cu SD avansa doar cu 4-5 luni pe
parcursul unui an, cea non-verbală progresa cu in medie cu 8 luni
(Sigman, 1999).
 Studiile realizate de Mervis (1990) indică faptul că, similar cu copiii
cu DT, copiii cu SD înţeleg faptul că o persoană care indică spre un
obiect se referă la el ca un întreg, şi nu doar la o parte;
achiziţionează prime cuvinte similare; formează categorii
conceptuale timpurii asemănătoare, şi diferite de cele ale adulţilor.
 Totuşi, copiii cu SD diferă de cei cu DT prin faptul că achiziţionează
vocabularul mai lent, „explozia” în achiziţia cuvintelor manifestându-
se mai târziu.
 Sumarizând, dovezile prezentate ne sugerează că perspectiva unei
simple „întârzieri globale” în achiziţia şi utilizarea abilităţilor de
comunicare ar putea fi prea simplistă, şi că există indicatori multipli
ai unui traseu atipic de dezvoltare.
Care elemente de dezvoltare
non-verbală ar putea fi
responsabile de dificultățile de
limbaj?
 3) DEZVOLTAREA COGNITIVĂ NON-VERBALĂ
 Copiii cu SD au o serie de deficite în dezvoltarea memoriei fonologice verbale (Jarrold, Baddeley, &
Philips, 1999) şi mai puţin la nivelul stocării vizuo-spaţiale – INTERVENTIE
 Incapacitatea copiilor cu SD de a-şi coordona cu atenţia celorlalţi asupra unui obiect. Astfel, deşi ei
iniţiază interacţiuni diadice la fel de mult ca şi copiii cu DT (ba chiar îi depăşesc la nivel de alternare
a rândului sau de invitaţii la interacţiune socială), ei prezintă deficite la nivel de coordonare a
atenţiei şi de comutare a atenţiei de pe persoană pe obiect. Există studii care indică faptul că de
timpuriu (8-19 luni) ei se focalizează mai mult pe faţa părintelui decât copiii cu DT, sau pe faţa
partenerului de joc decât pe obiectul cu care se joacă, preferând interacţiunile sociale celor cu
obiecte (vezi review-ul de Sigman, 1999).
 Privesc mai mult stimulii (poate şi datorită hipotoniei musculare), prezintă mai puţină preferinţă
pentru nou şi o habituare mai lentă, toate acestea reprezentând posibile premise pentru dificultăţile
de comutare flexibilă a atenţiei. Acei copii care arătau interes în obiecte şi alternau atenţia între
obiect şi experimentator sunt cei care încep să vorbească mai repede; cu toate acestea, avantajul
lor nu se păstra neapărat în perioada de după 1 an.
 3) DEZVOLTAREA COGNITIVĂ NON-VERBALĂ

 Au fost identificate şi alte relaţii semnificative între limbaj şi alte domenii de

dezvoltare cognitivă: între MLU şi înţelegerea obiectelor şi a relaţiilor dintre
obiecte şi oameni (la 3-5 ani, dar nu la 1-3 ani), între abilitatea de a regăsi
două obiecte ascunse şi capacitatea de a produce enunţuri de 2 cuvinte.
Totuşi, alte relaţii sunt mai puţin consistente comparativ cu copiii cu DT, de
exemplu cea între jocul simbolic şi dezvoltarea limbajului.
 Dincolo de abilităţile cognitive generale, alte abilităţi precum teoria minţii sunt
esenţiale pentru achiziţia cuvintelor şi dezvoltarea abilităţilor conversaţionale.
Pentru a achiziţiona noi cuvinte, este esenţial să descifreze ce anume există
în mintea partenerului social care pronunţă acel cuvânt, să utilizeze inferenţe
pentru a deduce intenţiile referenţiale şi indicatorii care fac legătura dintre
cuvinte şi entităţi din lumea reală (Bloom, 2000). Din păcate, există foarte
puţine studii care să investigheze dezvoltarea teoriei minţii în cazul copiilor şi
adulţilor cu SD (Rondal, 2010).
4) IMPLICAŢII PENTRU INTERVENŢIE

 FILMULEŢ INTERVENŢIE – discuţii

probleme comunicare & strategii
intervenţie
 3) INTERVENŢIA
 INTERACŢIUNI DE ZI CU ZI DINTRE PĂRINTE / ÎNGRIJITOR şi copilul
cu SD.
 Diagnosticul de SD timpuriu - expectanţe biasate ale părinţilor.
EXEMPLE?
 Comunică diferit cu copii cu SD comparativ cu copiii cu DT (Miller, 1987;
Mervis, 1990), oferind mai multe directive (decât sugestii) şi fiind mai
puţin contingenţi, corectându-i mai des şi folosind mai multe propoziţii
incomplete.
 Totuşi, mamele copiilor cu SD sunt la fel de contingente, mai ales cu
vebalizările copiilor, şi oferă mai multe reflectări pozitive ale acţiunilor
copiilor (Kasari et al., 1990).
 Cantitatea de atenţie împărtăşită şi capacitatea de a menţine atenţia
copilului pe un obiect au fost predictori ai vocabularului receptiv un an
mai târziu.
 Un predictor care a fost valabil doar la copiii cu SD, si nu la cei cu DT
este gradul în care îngrijtorul urma iniţiativa copilului în selectarea
subiectelor de interes. Cei care re-direcţionau mereu atenţia copilului
spre alte subiecte decât cele de interes pentru el - impact negativ
 Intervenţia - contingentă pe ariile de interes ale copiilor cu SD.
Dovadă: intervenţia iniţiată de Berger & Cunningham (1983), care au
antrenat mamele copiilor cu DS de 23 de săptămâni să imite expresiile
faciale şi verbale ale copiilor şi să nu iniţieze nimic nou; ca răspuns,
copiii au zâmbit mai mult şi au produs mai multe vocalizări.
 3) INTERVENŢIA
 Două obiective generale:
 1) clarificarea mesajului transmis de cei cu SD; 2) îmbunătăţirea
capacităţilor de ascultare şi atenţia interlocutorilor.
 Dintre intervenţiile pentru deficite conexe, este extrem de important să
eliminăm problemele frecvente de auz sau îmbolnăvirile recurente de
otitis media sau problemele cronice ale urechii.
 Intervenţii timpurii, chiar din primul an de viaţă: stimularea şi masarea
buzelor, exerciţii pentru stimularea reflexului de supt prin folosirea
paiului (vezi review-ul de Stoel-Gammon, 2001).
 În intervenţiile ţintite pe limbaj, se recomandă utilizarea unei abordări
de tip integrativ, care să încurajeze orice încercare de comunicare a
copilului.
 În perioada preverbală copiii cu SD sunt învăţaţi mijloace alternative de
comunicare, precum gesturile sau vocalizările comunicative (există
protocoale complexe precum Comunicarea Alternativă şi
Augmentativă).
 Cele mai importante intervenţii sunt cele care vizează îmbunătăţirea
procesării fonologice şi a abilităţilor de articulare a cuvintelor, corelate
semnificativ cu calitatea vieţii şi cu independenţa pe care o dobândesc
pe parcursul vieţii aceşti copii.
FILMULET STRATEGII INVATAREA CITITULUI (SI NU NUMAI)
CE FACEM ÎN CAZURILE
SEVERE (DE EX NON-
VERBAL)
 EXEMPLU SINDR Down si Autism
1 2
3