Infecţia HIV

ISTORIC

SIDA a fost descrisă pentru prima dată în 1981

Agenţii etiologici au fost identificaţi:

 HIV-1 în 1984,

 HIV-2 în 1986
Epidemiologie
MODALITATI DE TRANSMITERE
1. Transmiterea sexuală
 homosexualii reprezintă grupul la cel mai mare risc
în ţările occidentale.
 in ţările sub-dezvoltate, transmiterea heterosexuală
este mai frecventă

2. Transmitere parenterala
 transfuzii de sânge şi derivate,
 manopere cu material nesterilizat
3. Transmitere maternofetală –
 15% în ţările dezvoltate,
 până la 50% în Africa.
CUM? - transplacentar, perinatal, alăptare.

4. Contact cu sange infectat in urma unor manopere

nemedicale
 Toxicomanie iv
 Tatuaje
 Piercing

Aproximativ 3 milioane de noi infecţii în 2011.

În total – peste 25 milioane de decese din 1981 şi până
acum
Adulti si copii care traiesc cu HIV in intreaga lume in 2013

10
Total: 34 milioane (31.4–35.9 milioane)

UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013
ETIOLOGIE

Virusuri ARN, subfamilia Lentivirus, familia

Retroviridae

omologie între nucleotidele celor două specii: 40%

Gena gag  proteine constitutive “core” - p15, p17 şi p24

Gena pol  enzime - p16 (protease), p31 (integraza), RT

Gena env  înveliş - gp160 (gp120:membrana externă,

gp41: transmembranar)
Particularităţi virus

• variabilitate genetică foarte mare (vaccin ineficient,

selectare rezistenţă la antivirale...)

• contrazice dogma fundamentală a geneticii:

ADN  ARN  proteine
 deoarece prin intermediul
reverstranscriptazei ARN  ADN
 Replicarea virală
Infectează
limfocite T helper (receptor CD4) şi
monocite/macrofage (fără a necesita receptor specific)

Primul stadiu este legarea gp120 de receptorul CD4, care

este urmată de pătrunderea intracelulară şi despiralare

urmează revers-transcrierea genomului ARN la ADN

proviral care se integrează în genomul celulei gazdă

urmează sinteza proteică şi maturarea virionilor

Celulele infectate cu HIV generează imediat noi particule
virale şi se distrug după 1-2 zile; aceasta este originea marii
majorităţi a cantităţii de virus circulant; timpul necesar
pentru un ciclu complet HIV este 36 de ore.
 Patogenia infecţiei HIV
Imunosupresia severă din SIDA este cauzata de scăderea
numărului de limfocite T4 helper (CD4).

În perioada imediat următoare infectării apare viremie

importantă.

În perioada de latenţă viremia scade. Celulele CD4 distruse

sunt initial înlocuite eficient pentru a nu le scădea nivelul
seric.

SIDA apare atunci când rata de înlocuire scade sub cea a

distrucţiei celulelor CD4.
 Tablou clinic
1.primoinfecţia – 10% dintre
cei infectaţi au manifestări
clinice la câteva săptămâni
de la seroconversie: sindrom
mononucleozic (inclusiv
meningită acută) 4. SIDA constituit
3. Manifestări
clinice legate
de infecţie, dar
nu definitorii
pentru SIDA.

2. Perioada asimptomatică – luni, alteori ani

de zile (în medie 8-10 ani pentru adulţi).
 Primoinfecţia

Simptomele se manifestă la câteva săptămâni de la

contactul infectant

Tabloul clinic e comun cu al altor afecţiuni virale

A suspiciona – pe baza elementelor epidemiologice

– decisiv pentru a diagnostica
Primoinfecţia - sindrom retroviral acut

febră  96%
adenomegalie  74%
angină  70%
erupţie  70%
mioartralgii  54%
diaree  32%
cefalee  32%.......

Sindrom de tip “mononucleozic”

Primoinfecţia nediagnosticată – probleme

Simptomatologia – în cazurile mai puţin severe –

este complet nespecifică şi se remite spontan

Clinicienii se pot jena să discute despre

toxicomanii sau viaţa sexuală cu pacienţi tineri,
de la prima examinare

Pacienţii pot să nu realizeze/să nu declare riscul

la care se supun
 Infecţia cronică

Latenţă mare

Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor

afecţiuni concomitente

Pentru a diagnostica infecţia HIV – trebuie

în primul rând să te gândeşti la ea!
 Leziuni mucoase evocatorii

Mucoasa bucală
– Candidoză recidivantă, leucoplakia păroasă,
gingivită
Mucoasa genitală
– Candidoza recidivantă, displazie anală sau de
col uterin, BTS
Mucoasa digestivă
– Candidoza esofagiană, diareea, infecţii
anorectale, colangite
Leukoplakia păroasă

Pare a fi implicata infectia cu EBV

 Stomatita candidozică

Eritematoasă Pseudomembranoasă
 Leziuni cutanate evocatorii

Dermatite infecţioase
neoplazii
– Kaposi, epiteliom bazocelular sau cu celule
scuamoase
Dermatite inflamatorii neinfecţioase
– Psoriazis, dermatita seboreică
Dermatita seboreică Sarcom Kaposi
 Date de laborator sugestive

Citopenii
– Anemie, leucopenie, trombocitopenie
Hipergammaglobulinemie
Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
Tulburări coagulare
hipocolesterolemie
proteinurie
 Prezentare în stadiu avansat

De regulă clinica este evocatorie

Domină infecţii oportuniste

Emacierea frecvent asociată

 Şanse ratate

Supravegherea gravidei – fără supraveghere,

schimbare frecventă medic, fără testare HIV

Toxicomani netestaţi

Cei fără domiciliu fix

Emigranţi din zone cu prevalenţă crescută

 Infecţii oportuniste

Protozoare toxoplasmoză, criptosporidoză

Fungi candidoză, criptococoză

Pneumocystis jiroveci

Bacterii Mycobacterium tuberculosis, avium complex,

Sepsis cu Salmonella
infecţii multiple sau recurente cu bacterii piogene

Virusuri CMV, HSV, HHV8, VZV, JC (John Cunningam) virus

 Tumori oportuniste

Sarcomul Kaposi – cea mai frecventă - 20% in SIDA

prevalenţa sa este în scădere
este implicat etiologic HHV-8
Limfoamele maligne (ex. limfom cerebral primitiv,
limfom Burkitt)
neoplasmul de col uterin
Sarcom Kaposi
 Alte manifestări

Pacienţii cu infecţie HIV pot avea şi alte

manifestări evocatorii:
 Encefalopatia HIV: până la 2/3 dintre pacienţi

 Sindrom de emaciere: reducere aport + scădere

absorbţie + hipercatabolism
 Diaree trenantă

 Febra prelungita
 Afecţiuni asociate
Cu aceleaşi căi de transmitere/aceeaşi factori de risc:
• boli cu transmitere sexuală – sifilis...

• boli cu transmitere sexuală/parenterală – VHB, VHC

1. Un pacient cu o asemenea afecţiune ar necesita şi o

testare HIV
2. Progresia infecţiei HIV poate fi mai rapidă

3. Tot mai mulţi pacienţi cu infecţie HIV şi tratament

adecvat decedează din cauza hepatopatiilor cronice
Stadializarea infecţiei HIV (clasificarea CDC)
Categorii clinice
A: primoinfecţie manifestă sau asimptomatic/ poliadenopatie
B: manifestări clinice corelate HIV dar care nu definesc C
(ex.:sdr constituţional, zona, PTI, boală inflamatorie pelvină)
C: definitorii SIDA – infecţii, tumori, encefalopatie, emaciere

Categorii CD4
1 > 500/mm3
2 200-499/mm3
3 < 200/mm3
STADIALIZARE INFECTIE HIV

A1 B1 C1
A2 B2 C2
A3 B3 C3

SIDA
Corelaţia imunitate – tablou clinic
Pneumocystis
jirovecii

Fung oportunist ubicuitar:

– 60% din populaţie infectată Diagnostic
până la vârsta de 4 ani
– Coloraţie argentică
– Ciclu de viaţă complex
Tratament
– A fost cea mai frecventă
infecţie la pacient SIDA – Doze mari cotrimoxazol
– corticoid
Tablou clinic
– Suport respirator
– Febră, tuse neproductivă,
dispnee Profilaxie
– Infiltrate perihilare – Cotrimoxazol (la CD4<200/mmc)
– Poate progresa la SDRA
– Afectări extrapulmonare
 Mycobacterium tuberculosis
Risc anual: 2-10% la cei HIV+
– Cel mai adesea reactivare
infecţie latentă
– In Africa, 50% dintre HIV+ sunt Tratament
infectaţi şi cu MT
– Cel standard al
Tablou clinic tuberculozei
– Boală rapid progresivă dacă – Atenţie la rezistenţa MT
infecţie primară – Durata mai lungă
– Localizări extrapulmonare mai
frecvente când CD4 mai scăzut
Mycobacterium avium-intracellulare
(MAI) complex
M. avium - “TBC al păsărilor”
M. intracellulare – tulpini umane
atipice
– Ubicuitar (sol, apă, alimente)
Tablou clinic
– Infecţie pulmonară la non-HIV
– Infecţie diseminată dacă CD4<
100/mm3
– Febră, transpiraţii nocturne,
scădere ponderală. Infiltrare
organe
Diagnostic
– Culturi din focare sterile:
hemoculturi, MOH, ganglioni
limfatici, biopsie hepatică
Tratament
– Problemă: rezistenţa la
antituberculoase
– Claritromicină sau azitromicină
(macrolide) şi etambutol plus
rifabutin (+/- clofazimin,
rifampicin, ciprofloxacin,
amikacin)
Profilaxie
– azitromicina la CD4< 100/mm3
 Toxoplasmoza
cerebrală
T. gondii
– Protozoar, infecţie de regulă
asimptomatică (50% adulţi
infectaţi) sau adenomegalie
febrilă
– Zoonoză: de la pisici
La pacient cu SIDA
– Cauza majoră de leziuni
focale SNC
– Rar: corioretinite, pneumonii
Terapie antitoxoplasma dacă
– 1. leziuni circulare, cu halou
CT/RMN şi
– 2. Ac antitoxoplasma prezenţi
Ex. histopatologic din biopsie
cerebrală dacă nu răspunde la
terapie (10 zile)
Tratament:
– Pirimetamină plus sulfadiazină
sau clindamicină 3-6 sapt
Profilaxie
– Secundară: prevenire recăderi
pirimetamină/dapsonă
– Primară: pacienţi HIV+ cu CD4
 Cryptococcus neoformans
Cea mai frecventă
infecţie sistemică fungică
în SIDA
– Meningită subacută/cronică
Inflamaţie redusă
– Leziuni cutanate sau
osoase mai rare
Diagnostic
– Ex direct microscopic cu tuş
China (cerneală de India) –
sensibil 50%
– Latex-aglutinare în ser/urină
(>90% sensibil)
– Culturi LCR sau sânge
Tratament
– Amfotericină B sau fluconazol
– Fluconazol a la longue ca
terapie supresivă
 Infecţii virale în SIDA
HSV CMV
– Infecţii cronice cutanate  Localizări: retinită, encefalită,
sau ale mucoaselor (oral hepatită, pneumonie
 Tratament: (val)ganciclovir
& anogenital)
 Risc sdr. reconstrucţie
– Tratament: (val)acyclovir imună
VZV
– zona

HHV8
– Sarcom Kaposi
 Diagnostic etiologic

Screening: teste serologice - ELISA

 sensibilitate 99%
 specificitate 95%
Exista fals-pozitivi si fals-negativi

Teste de confirmare - Western blot – dacă există Ac

împotriva a cel puţin două antigene virale dintre care
unul de suprafaţă

În cazul nou-născuţi/sugari – nu au valoare: se utilizează

detecţia ARN viral (există Ac materni)
ATENŢIE!

Orice testare se face după informarea pacientului:

- mod de transmitere HIV
- profilaxie
- procedură
- confidenţialitate
- responsabilitate persoane HIV+
şi doar dacă acesta şi-a exprimat acordul (preferabil în
scris)!
= “opt-in”

Se tinde sa se treaca la o atitudine “opt-out”

 Situaţii în care se practică testare HIV
I. indicaţii epidemiologice: comportament la risc,
manopere cu risc (ex: transfuzii inainte de 1985,
hemodializati…)

II. indicaţii clinice: afectiuni evocatorii (ex: tuberculoza,

boli cu transmitere sexuala…)

III. la cerere sau obligatie legala (sarcina, prenuptial…)

sau

la orice persoana 13-64 ani (CDC, sept 2008)

 MONITORIZAREA TERAPIEI ANTIVIRALE

• HIV-ARN seric: monitorizarea eficienţei antivirale

• CD4 şi raport CD4/CD8: monitorizarea restabilirii

funcţiei imune
Inhibitori ai
fuziunii cu
celulele:
enfuvirtide
Inhibitori de protează
(IP): lopinavir,
saquinavir, ritonavir

Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5 -
maraviroc

Inhibitorii de integraza:
raltegravir
Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI):
AZT, ddI, lamivudina, abacavir, tenofovir

Inhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI):

Nevirapina, Efavirenz, etravirină
 Tratament etiologic

Terapia asociată reprezintă în acest moment standardul

(de regulă trei antivirale):
• este denumită HAART – “highly active anti-retroviral therapy”
 2 NRTI + IP
 2NRTI + NNRTI
 2 NRTI + I integraza
Justificarea: a creşte eficienţa şi a reduce riscul de rezistenţă.
Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de
progresie către SIDA constituit şi letalitatea în infecţia HIV
 Tratament etiologic – criterii de initiere

Opinii diferite
– ideal: toata durata infectiei
– real: a pune in balanta: riscul rezistenta/efecte adverse

Recomandare ferma a terapiei- cel putin unul dintre:

• manifestari clinice semnificative
• RNA-HIV > 100 000 c/ml
• CD4 < 350 cel/mm3 sau ritm rapid scadere
GHID EACS 2013

R = recommended
C = considered
Tratament etiologic

Principalele probleme în raport cu tratamentul antiviral:

• aderenţa la un tratament cronic, zi de zi, ani de zile
(între 70-95% aderenţă: favorizează semnificativ
selectarea de mutante rezistente)
• toxicitatea terapiei: anemie (AZT), hepatită toxică (RTV,
NVP), pancreatită (ddI, d4T), acidoză lactică, nefrolitiază,
sindrom dismetabolic (inhibitori protează)...
PROBLEMA ESENTIALA LEGATA DE TERAPIEI

MOMENTUL INITIERII ARV IN RAPORT

CU TERAPIA INF OPORTUNISTE

RISC - IRIS
Refacerea imunitatii (cresterea CD4)
determina organismul sa lupte cu
microbi pe care initial nu ii „vedea”
 CONSECINTA IRIS

- Febra
- Aparitia de granuloame
- Aparitia de caverne (ex in TBC)
- Uneori deces

Necesita asocierea terapiei cortizonice

 Pacient cu infectie HIV
CD4 – 7/mmc

Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/r

Dupa 2 spt, CD4 – 200/mmc

Febra
Dureri abdominale violente PERITONITA ACUTA

IRIS – infectie cu MAC-uri

Profilaxie

Riscul de contaminare creşte cu numărul de parteneri sexuali

– modificarea stilului de viaţă!
Screening donatori de sânge
Terapia antivirală a gravidei a redus transmiterea
maternofetală cu 50-70%
Profilaxia postexpunere profesională

Vaccinuri – EŞEC! (marea variabilitate HIV)

Mesajele prezentării
1. tabloul clinic variat

2. diagnostic precoce util:

- reduce semnificativ număr cazuri secundare
- nu permite “prăbuşirea” imunităţii

3. Testare dacă nu se opune pacientul în caz de: clinică

sugestivă, risc contaminare, la cerere

4. Tablou clinic:
- manifestări proprii HIV (sindrom general)
- infecţii oportuniste, neoplazii
- infecţii asociate (hepatite, lues)
 Mesajele prezentării

5. Tratament: asociere (3) antivirale – a scădea risc rezistenţă

6. Scop: creşterea duratei vieţii şi a calităţii ei

7. Monitorizare
• Monitorizarea afectării imunităţii: CD4
• Monitorizare eficienţă terapeutică: CD4, HIV-RNA

8. Profilaxie nespecifică (vaccin improbabil )