Indicaţii terapie antivirală

1. Hepatita acută nu se tratează antiviral! (creşte riscul de

cronicizare prin diminuarea stimulului imunogen)

2. Hepatita cronică:
• Prezenţa infecţiei de minim 6 luni (= cronic!)

• Replicare virală: ADN-HBV > 2000 ui/ml

• Inflamaţie activă: citoliză, leziuni histopatologice (>A1F1)

3. Ciroză hepatică decompensată – ADN-HBV decelabil

CÂND TRATĂM ?
Etapele infecţiei cronice HBV
Etapa imunotoleranţei
HBV DNA > 105copii/ml
ALT normal Hepatită cronică HBe (+)
PBH, Fibromax normal

Etapa de clearence viral

HBV DNA peste 105copii/ml
ALT creste sau PBH, Fibromax modificat

Etapa de control imun („portaj”)

HBV DNA < 105copii/ml
ALT normal, PBH, Fibromax normal

Etapa de scapare imună

Hepatită cronică HBe (-) HBV DNA > 105copii/ml
ALT crescut sau PBH, Fibromax modificat
 Fazele infectiei cronice HBV
Imunotoleranta Clearence imun Control imun Immune
escape

HBeAg+ve HBeAg–ve
< >< >
HBV-DNA

ALT

Hep cr activă Hep cr activă

HBeAg pozitivă Purtători inactivi* HBeAg negativă

*Anterior considerati „purtători sănătosi”

 CU CE TRATAM ?
Peginterferon alfa 2a
AVANTAJE
-durată limitată de timp (un an)
-sansa cea mai mare de seroconversie
in sistem HBs (10-15%) care poate sa
apară pana la 5 ani post-terapie
DEZAVANTAJE
-efecte adverse
-controlează greu cazurile cu replicare
virală ridicată
-Genotipul D (frecvent in Romania)
răspunde mai putin la INF
-nu se poate da in ciroza
Analogi nucleoz(t)idici
AVANTAJE
-Efecte adverse putine
-Controlează foarte bine replicarea
virală
-Pot fi utilizate in ciroza decompensată
DEZAVANTAJE
-durată toata viata (pana la
seroconversia HBs)
-sansă redusă de seroconversie in
sistem HBs si HBe
-risc de aparitie a rezistentei daca
pacientul devine neaderent
 CU CE TRATAM ?
 Interferon alfa 2a – Pegasys 180 mcg/spt timp de un an
 Analogi nucleozidici/nucleotidici
• Lamivudină – bine tolerat, dar:
- Eficient pe durata terapiei
- Risc rezistenţă de peste 50% la 3 ani de tratament
• Entecavir
- Mult mai dificil de selectat rezistenta (3 mutaţii, nu una! )
- Rezistentă parţial încrucisată cu lamivudina
• Adefovir
- inductor mai slab de rezistenţă (5% la 3 ani)
- risc toxicitate renală (relativ redus)
- util faţă de tulpini rezistente la lamivudină
• Tenofovir
- asemănător adefovir, dar mult mai puţină rezistenţă (0 la 2 ani)
DE CE TINEM CONT CAND
ALEGEM TRATAMENTUL ?

Genotip viral
Vârsta
Comorbidităti
Valoarea viremiei
Existenta sau nu a cirozei decompensate
 DISTRIBUTIA GEOGRAFICĂ A GENOTIPURILOR VIRUSULUI B

Greenland:
A, B, D
Ae, Bj, C,
D, F
B, A/Bj A
e D
B,C,A,D G C
G
D A D B
Bj

FF&
1, H
B
H
a
H
E B3

F2 A BC D
a

Slide 6
 Pacient cu hepatită cronică HBV
HBV DNA
Peste 2000 ui/ml

ALT
normal crescut pt 6 luni

Investigare
histologică hepatică tratament
(PBH, Fibromax) >A1F1
CLEARENCE VIRAL
A0F0
SCĂPARE IMUNĂ

IMUNOTOLERANTĂ NU TRATĂM
 tratament

Tânăr Vârstnic, comorbiditati sau

Cu viremie medie Viremie foarte inaltă sau
Cu transaminaze crescute Ciroza decompensata

Peginterferon un an Analogi nucleoz(t)idici

Viremie după 6 luni

Scadere cu >2log

Răspuns la
Viremie după 12 luni Viremie după 12 luni
tratament

Viremie sub 2000 ui/ml Viremie nedetectabilă