Sunteți pe pagina 1din 39

REACTII ALERGICE LA

MEDICAMENTE
Reactiile alergice la medicamente -
Definitii
• WHO (World Health Organization )

•1966-ADRs ” orice efect nociv, imprevizibil, indezirabil care apare în


urma administării unui medicament în doza uzuală pentru profilaxie,
diagnostic și tratament”

• WAO (+World Health Organization ) 2003

• Terminologia propusă de Nomenclatura Revizuită pentru Boli Alergice


publicată de EAACI a fost reevaluata de WAO în Nomenclatura
Revizuită pentru Boli Alergice pentru Utilizare Globală- “alergia
medicamentoasă reprezintă reacţia adversă imprevizibilă a unui
medicament administrat într-o anumită doză, care e tolerată de
subiecţii normali și care are la bază un mecanism imunologic, IgE
sau celular mediat “
Reactiile alergice la medicamente
Clasificarea ADRs

• Momentul instalarii simptomelor


-reactii acute <60 min (ex. anafilaxia)
-reactii accelerate 1-72h (ex. urticaria)
-reactii tardive >72h (ex. rush-ul morbiliform)

• Severitate
-reactii usoare
-reactii moderate (necesita spitalizare)
-reactii severe (care pun viata in pericol)
REACTIILE ALERGICE LA
MEDICAMENTE
CLASIFICAREA ADRS
• PREVIZIBILITATE
TIPUL A -ADRS PREVIZIBILE
-LEGATE DE ACTIUNEA FARMACOLOGICA
-DEPENDENTE DE DOZA

SUBTIPURI:
SUPRADOZAREA MEDICAMENTULUI (EX. TOXICITATEA)
REACTII ADVERSE NEDORITE (EX. SEDAREA DATA DE
ANTIHISTAMINICELE DE GEN.I)
REACTII SECUNDARE LEGATE DE MEDICAMENT SAU DE BOLILE
ASOCIATE (EX. FENOMENUL JARISH-HERXHEIMER-IN URMA
TRATAMENTULUI CU PENICILINA DIN SIFILIS SAU LEPTOSPIROZA)
INTERACTIUNILE MEDICAMENTOASE
REACTIILE ALERGICE LA
MEDICAMENTE
CLASIFICAREA ADRS
TIPUL B -ADRS IMPREVIZIBILE

-NU SUNT LEGATE DE ACTIUNEA FARMACOLOGICA


-INDEPENDENTE DE DOZA

SUBTIPURI:

REACTIILE DE INTOLERANTA
REACTIILE IDIOSINCRAZICE (EX. SULFONAMIDELE INDUC
HEMOLIZA LA PACIENTII CU DEFICIT DE G6PD)
REACTIILE ALERGICE (MEDIATE IMUNOLOGIC)
REACTIILE PSEUDOALERGICE (EX. VANCOMICINA, OPIACEELE,
SUBSTANTELE DE CONTRAST IODATE DETERMINA
ELIBERAREA DIRECTA A MEDIATORILOR DE LA NIVELUL
MASTOCITELOR)
Reactiile alergice la medicamente
Concepte

SENSIBILIZAREA LT

1. CONCEPTUL DE HAPTENA: MEDICAMENTELE CU


GM<1000DA HAPTENE, SE LEAGA COVALENT DE O
MOLECULA PROTEICA=CARRIER=>COMPLEXUL
HAPTENA/CARRIER=>RASPUNS IMUN

2. CONCEPTUL DE PRO-HAPTENA: MEDICAMENTELE


AREACTIVE CHIMIC (EX. SULFAMIDELE) NU SE POT LEGA
COVALENT DE PROTEINE; PENTRU A DEVENI REACTIVE
ELE TREBUIE CONVERTITE IN HAPTENA, PRIN
METABOLIZAREA LOR INTR-UN COMPUS REACTIV CHIMIC

3. CONCEPTUL P-I: INTERACTIUNEA FARMACOLOGICA A


MEDICAMENTULUI CU RECEPTORII IMUNI
FACTORII DE RISC PT SENSIBILIZARE
SI REACTIE
Pacient
varsta Adulti tineri>copii/varstnici
sexul Femei>barbati
Factori genetici Polimorfismul genetic
Atopia predispune la reactii mai severe
Boli asociate HIV, EBV, CMV, fibroza chistica
Status imun Reactie alergica anterioara la medicamente

Medicament
Caracteristicile β-lactamice, NMBA, AINS, substante de
moleculei contrast iodate
Compusi cu GM mare
C. administrare Topic>parenteral/oral
doza Dozele frecvente/timp indelungat
Reactii de hipersensibilitate la medicamente
Mecanism
Reactie imunologic Manifestari clinice Investigatii

Testare cutanata TCP, TCID


Mediat IgE, reactie Urticarie, angio-edem, IgE specifice
Tip I imediata anafilaxie, bronhospasm Test de provocare

Reactie citotoxica Anemie, citopenie,


Tip II mediata IgG/M trombocitopenie HLG, test Coombs

Vasculita,
limfadenopatie, febra
Complexe imune cu rash, implicare articulara, C3, C4, ANA, ANCA, TFH, U&E,
Tip III IgG/M boala serului histologie, Rx toracic

TH1 activeaza Mo/Mf via Dermatita de contact,


Tip IVa IFNγ si TNFα exantem bulos Teste patch
TH2 promoveaza
inflamatie eozinofilica Rash maculo-papular si
Tip IVb vie IL5, 4, 13, eotaxina bulos Teste patch
LT citotoxice CD4+/CD8+
ucid tinta prin perforine, Dermatita de contact,
Tip IVc granzime, FasL exanteme Teste patch
LT recruteaza si activeaza
neutrofilele via CXCL-8,
Tip IVd GM-CSF Exantem pustular Teste patch
Reactiile alergice la medicamente
Anamneza pacientului suspect de alergie medicamentoasa
Descrierea detaliata a reactiei
Secventa simptomelor si durata lor
Tratamentul reactiei
Efectul tratamentului
Aparitia simptomelor in relatie cu administrarea medicamentului incriminat
Pacientul a mai luat medicamentul suspectat ?
Cit timp a luat medicamenul suspectat inaintea reactiei ?
Medicamentul a fost intrerupt ?
Care a fost efectul ?
Descrierea unui martor ocular
Exista o fotografie a reactiei?
Boala pt.care s-a administrat (poate fi cauza simptomelor)
Lista medicamentelor luate in aceeasi perioada cu reactia (inclusiv medicamentele
uzuale)
Istoric
Alte reactii la medicamente
Alte alergii
Alte boli
Reactiile alergice la medicamente
Medicamente ce determina prezentarea la consult
alergologic
• Antibiotice
Peniciline si alte beta-lactamice
Antibiotice non beta-lactamice
• Anestezie generala
Blocanti neuro-musculari
Hipnotice, opioide
Latex
• Inlocuitori de plasma: gelatine, dextrani
• Anestezice locale
• Aspirina/AINS
Reactiile alergice la medicamente
Medicamente ce determina prezentarea la consult alergologic

• Altele
Insulina
Heparina
Vaccinuri
Substante de contrast
Clorhexidina
Betadina
Corticosteroizi
IECA
Reactiile alergice la medicamente
Teste diagnostice in alergia la medicamente
Tip reactie Tip test
Imediata In vitro IgE specifice
Flow CAST
CAST ELISA
Histamino-eliberarea din baz
In vivo Teste cutanate TCP si TCID
Teste de provocare
Non imediata In vitro TTL
In vivo TCID cu citire tardiva
Teste patch
Reactiile alergice la medicamente

Testele cutanate in alergia medicamentoasa


• Sustin diagnosticul de alergie IgE mediata (sau exclud)
• Valoare educativa, furnizind o ilustrare vizuala care sa
intareasca sfaturile verbale
• Necesita experinta atit pt. realizare precum si pt.interpretare
rezultate
• Dermografismul preteaza la confuzii
• Testul nu trebuie realizat in zone cu eczeme severe
• TCP sunt mai specifice, mai usor de interpretat, dar mai putin
sensibile decit TCID
Reactiile alergice la medicamente

Testele cutanate in alergia medicamentoasa

Aspecte practice ale efectuarii TC


• Trebuie incluse controale pozitive (histamina) sau negative (diluent)
• TCP pozitiv este o papula cu diametru de cel putin 3 mm inconjurata de
eritem
• Trebuie citit la 15-20 minute
• Pacientul trebuie sa nu fi luat antihistaminice in ultimele 3 zile
• Corticosteroizii orali nu inhiba (seminificativ) testele prick
• Testele fals pozitive sau fals negative apar mai ales la medicamente ce nu
sunt cunoscute ca genereaza reactii mediate IgE, sau in cazul in care
concentratiile de test nu sunt validate
• Se efectueaza numai in conditiile accesului rapid la ATI, din cauza
riscului de anafilaxie
REACTIILE ALERGICE LA
MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC
• SOCUL ANAFILACTIC: SINDROM CLINIC CARE IMPLICA MAI
MULTE APARATE SI SISTEME (FRECVENT PIELE, APARAT
RESPIRATOR SI CARDIO-VASCULAR)

• ESTE O CONDITIE AMENINTATOARE DE VIATA

• SINDROMUL CLINIC ESTE REZULTATUL ACTIUNII


MEDIATORILOR PREFORMATI SAU DE NOVO, DERIVATI DIN
MASTOCITE SI BAZOFILE
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
- SEVERITATE
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC

• PARTICULARITATI:
▫ FIZIOPATOLOGICE
▫ MOLECULARE, IMUNOLOGICE
▫ METABOLICE

• SOC DE REDISTRIBUTIE
• VASOCONSTRICTIE INTENSA IN MUSCHII STRIATI, POSIBIL PRIN
ACTIVAREA COMPENSATOARE A SNS
• METABOLISM INTENS ANAEROB CU SCADEREA RAPIDA A PTIO2
IN MUSCHI
• FARA INHIBAREA CONSUMULUI CELULAR DE OXIGEN
REACTIILE ALERGICE LA
MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – HIPOTENSIUNE
SEVERA

• SCADERE MARCATA A TA LA APROX. 5 MINUTE DE LA


ADMINISTRAREA ALERGENULUI
• INITIAL FUNCTIA CARDIACA ESTE PASTRATA (NU
ALTERAREA CARDIACA ESTE CAUZA PRINCIPALA A
SOCULUI)
• SCADERE MARCATA A REZISTENTEI VASCULARE
(MECANISM DE BAZA A HIPOTENSIUNII ARTERIALE)
• POT SA APARA SI TULBURARI DE CONTRACTILITATE
MIOCARDICA
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – REDISTRIBUTIA FLUXULUI SANGUIN

• DESI EXISTA O SCADERE GLOBALA MARCATA A


REZISTENTEI VASCULARE SISTEMICE, SUNT DIFERENTE
MARI INTRE DIFERITELE CIRCULATII REGIONALE
• VASOCONSTRICTIE INTENSA IN MUSCHII STRIATI
SCHELETICI
• FAVORIZAREA IRIGARII CORDULUI SI CREIERULUI
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – ACTIVAREA INTENSA A SNS

• MAI ALES IN TERITORIUL MUSCULAR CARE REPREZINTA


40% DIN MASA CORPORALA
• SCADE FLUXUL SANGUIN IN MUSCHI
• VALORILE EPINEFRINEI (E) SI NOREPINEFRINEI (NE) SUNT
CRESCUTE (DE 15, RESPECTIV 10 ORI) LA 1 ORA DE LA
PROVOCARE – DATE EXPERIMENTALE
• GRADIENT CRESCUT INTRE E SI NE PLASMATICE
RESPECTIV TISULARE
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – ACTIVAREA INTENSA A SNS

• CRESTEREA CONCENTRATIEI TISULARE A NE PRIN


SCADEREA CLEARANCE-ULUI DIN MUSCHI IN URMA
PERFUZIEI INADECVATE A ACESTORA (NE ESTE
ELIBERATA DIRECT DE CATRE TERMINATIILE SIMPATICE
DIN TESUT)
• HIPOXIA TISULARA INHIBA RECAPTAREA NE (MECANISM
ATP DEPENDENT)
• SCADE PTIO2 (PRESIUNEA TISULARA A OXIGENULUI)
• HIPOXIA PROGRESIVA PRODUCE TULBURAREA
EXTRACTIEI DE O2 DE CATRE TESUTURI IN ZONELE
SLAB IRIGATE
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – METABOLISMUL ANAEROB SI
SCADEREA PTIO2

• PROGRESIA RAPIDA A METABOLISMULUI ANAEROB SI


SCADEREA RAPIDA A PTIO2
• CAUZELE SCADERII PTIO2:
• VASOCONSTRICTIA SCHELETICA
• LIPSA INHIBITIEI CONSUMULUI DE OXIGEN
• FACTORI CARE AGRAVEAZA HIPOXIA TISULARA (ACTIVAREA
ENDOGENA A SNS, FACTORI INFLAMATORI)

• !! METABOLISM ANAEROB FARA INHIBITIA LANTULUI


RESPIRATOR
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – METABOLISMUL ANAEROB SI
SCADEREA PTIO2

• SCADEREA OXIGENULUI ARE CONSECINTE METABOLICE


DEZASTRUOASE:
• SCADEREA PRODUCTIEI DE ATP
• SCADE INHIBAREA FOSFOFRUCTOKINAZEI (DE CATRE ATP)
• ESTE STIMULATA GLICOLIZA ANAEROBA, CRESTE PIRUVATUL
• PIRUVATUL ESTE CONVERTIT IN LACTAT, ATIT TIMP CIT EXISTA
GLUCOZA DISPONIBILA
• EXCESUL DE LACTAT DIN CELULE SE ACUMULEAZA IN
LICHIDUL INTERSTITIAL
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – METABOLISMUL ANAEROB SI SCADEREA
PTIO2

• SCADEREA OXIGENULUI ARE CONSECINTE METABOLICE


DEZASTRUOASE:
▫ IN SOCUL ANAFILACTIC APAR CANTITATI FOARTE MARI DE
LACTAT
▫ CRESTE RAPORTUL LACTAT/PIRUVAT

• !! CRESTEREA RAPORTULUI LACTAT/PIRUVAT ARATA


EPUIZAREA ENERGETICA A CELULEI
• MODIFICARILE METABOLICE DESCRISE LA MIOCITE POT
SA APARA SI IN ALTE TESUTURI > REZULTA
INSUFICIENTA DE ORGAN (ALTERARE RAPIDA A
FUNCTIILOR CELULARE SI ORGANICE)
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – PROFIL METABOLIC PARTICULAR

• CHIAR SI O RESUSCITARE CORECTA, APLICATA LA PACIENTI


APARENT SANATOSI, POATE ESUA
• NECESITATEA IMPERIOASA A DIAGNOSTICULUI RAPID SI A
INSTITUIRII TRATAMENTULUI PENTRU PREVENIREA
DEPLETIEI ENERGETICE TISULARE SI A ALTERARII
IREVERSIBILE A ORGANELOR
• SIMPLA ELIMINARE A AGENTULUI CAUZAL NU OPRESTE
PROGRESIA NEFASTA A FENOMENELOR METABOLICE
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – EPINEFRINA (E)

• ROL ESENTIAL IN TRATAMENTUL SOCULUI ANAFILACTIC


• ARE PROPRIETATI SPECIALE
• PRODUCE STIMULAREA Β2 > Β1 > Α CU CRESTEREA DOZEI
• STIMULAREA Β2 PRODUCE BRONHODILATATIE SI
CRESTEREA CAMP
• CRESTEREA CAMP STABILIZEAZA BAZ SI MC, SI REDUCE
ELIBERAREA DE MEDIATORI AI ANAFILAXIEI

• STIMULAREA Α ARE EFECT PUTERNIC VASOCONSTRICTOR


REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – EPINEFRINA (E)

• CRESTEREA FRECVENTEI SI DEBITULUI CARDIAC ARE ROL


COMPENSATOR FATA DE VASODILATATIA PROFUNDA SI
CRESTEREA PERMEABILITATII VASCULARE, CARE INDUC
HIPOVOLEMIE
• EFECTELE E IN INFUZIE CONTINUA SUNT INTENSE SI
SUSTINUTE
• EFECTELE E IN BOLUS SUNT RAPIDE SI AU ROL IN
BLOCAREA ELIBERARII DE MEDIATORI
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – EPINEFRINA (E)

• CIND E NU ESTE SUFICIENTA (SOC REFRACTAR LA E) SE POT


ASOCIA Α-ADRENERGICE PURE (METHOXAMINA,
METARAMINOL)
• ADMINISTRAREA NUMAI A Α-ADRENERGICELOR PURE NU
ESTE BENEFICA PENTRU CA ELE SCAD CAMP SI
FAVORIZEAZA ELIBERAREA IN CONTINUARE A
MEDIATORILOR DIN MC SI BAZ
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – PROFIL IMUNOLOGIC

• SCADEREA PTIO2 SI RAPIDITATEA PROGRESIEI


METABOLISMULUI ANAEROB NU SUNT JUSTIFICATE NUMAI
DE HIPOPERFUZIE
• MEDIATORII ANAFILAXIEI SUNT IMPLICATI IN SEVERITATEA
SOCULUI ANAFILACTIC
• PROFILUL PARTICULAR AL INFLAMATIEI ALERGICE
CONTUREAZA SPECIFICITATILE SOCULUI ANAFILACTIC,
COMPARATIV CU SOCUL HEMORAGIC, SOCUL SEPTIC, SAU
SOCUL INDUS DE NICARDIPINA
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – PROFIL IMUNOLOGIC

• HISTAMINA - FIXARE PE H1, H2, H3, H4


▫ EFECTE CUTANATE, GASTROINTESTINALE, CARDIACE, VASCULARE, BRONSICE

• PROTEAZELE:
▫ PREVIN COAGULAREA LOCALA
▫ SCINDEAZA PEPTIDELE BRONHODILATATOARE SI PRODUC
BRONHOCONSTRICTIE

• DERIVATII AA:
▫ LTC4, PGD2 AU RECEPTORI IN PIELE, BRONSII, PAT VASCULAR, SI PRODUC
VASODILATATIE SI BRONHOCONSTRICTIE
▫ PAF ESTE PUTERNIC VASOACTIV
REACTIILE ALERGICE LA MEDICAMENTE
SOCUL ANAFILACTIC – PROFIL IMUNOLOGIC

• MEDIATORII ANTERIORI INTERACTIONEAZA CU IL4 SI IL13, SI CRESC GRAVITATEA


SOCULUI
• SUBTIPURI IMUNOLOGICE DE SOC ANAFILACTIC:
▫ 1. DECLANSAT DE CANTITATI REDUSE DE ALERGEN, MEDIAT DE IGE SI FCΕRI DE PE MC SI
BAZ
▫ 2. DECLANSAT DE CANTITATI MARI DE ALERGEN, MEDIAT DE IGG SI FCΓRIII DE PE
MACROFAGE

• PAF ARE ROL IN AMBELE SUBTIPURI


• INFΓ ARE ROL REGLATOR NEGATIV IN AMBELE SUBTIPURI
• ADRENOMEDULINA SI AMBP1 AU ROL POTENT INHIBITOR AL CITOKINELOR SI
CITOPROTECTOR (POSIBILA SOLUTIE TERAPEUTICA ANTISOC)
PREZENTARE DE CAZ
BI, 65 ani, pensionara
MI: testare cutanata la antibiotice
AHC: -
APP: 1975 coma dupa adm im de Penicilina; reactia
a aparut la 15 minute de la adm; anterior a urmat
tratament cu Penicilina
2007 soc anafilactic la testare cutanata la
Ampicilina (in alt serviciu); reactia a aparut la 5
minute de la testare
DZ, CPI
CMV: corespunzatoare
PREZENTARE DE CAZ

EXPLORARI PARACLINICE:

EOSINOFILE VN
VSH 15-37
GOT 23, GPT 20, GGT 44
UREE 38, CREATININA 0,6
IGE TOTALE 119 UI/ML
PREZENTARE DE CAZ
TESTE CUTANATE MEDICAMENTE
INCRIMINATE

PPL TCP 3MM POZITIV


MDM TCP 12MM+ERITEM+PRURIT POZITIV
CEFUROXIM TCP NEGATIV
TCID PI/PO 4,5/9MM POZITIV
PREZENTARE DE CAZ
TESTE CUTANATE MEDICAMENTE ALTERNATIVE

GENTAMICINA TCP NEGATIV


TCID NEGATIV
CIPROFLOXACIN TCP NEGATIV
TCID NEGATIV
OFLOXACIN TCP NEGATIV
TCID NEGATIV
CLARITROMICINA TCP NEGATIV
TPO NEGATIV LA 500 MG
PREZENTARE DE CAZ
TESTE ALERGOLOGICE IN VITRO

FLOW CITOMETRIE BAT:


AMPICILINA- POZITIV
PENICILINA G- POZITIV
CEFUROXIM- POZITIV/DUBITABIL
IGE SPECIFICE RIA:
PENICILINA G
AMPICILINA > ALERGIE POSIBILA
CEFUROXIM
PREZENTARE DE CAZ
CONCLUZIE

DIAGNOSTIC:

ALERGIE LA BETALACTAMICE, MANIFESTATA CLINIC PRIN


SOC ANAFILACTIC LA PENICILINA SI AMPICILINA, PRIN
MECANISM IGE MEDIAT.
ALERGIE LA CEFUROXIM
PREZENTARE DE CAZ
CONCLUZIE

INDICATII:

EVITAREA BETALACTAMICELOR, EVITAREA


CEFALOSPORINELOR
MACROLIDELE SE POT ADMINISTRA (TPO NEGATIV)
ANTIBIOTICELE DIN ALTE CLASE SE POT ADMINISTRA DUPA
TPO
REACTII ALERGICE LA
MEDICAMENTE

DISCUTII