PULPITA LA DINŢII TEMPORARI

CURS 6
CUPRINS

 Particularităţile morfo-structurale
 Particularităţile inflamaţiei pulpare
 Diagnosticul inflamaţiei pulpare
 Tratament inflamaţiei pulpare:
 coafajele

 pulpotomia/pulpectomia (vit/devit)

 extracţia
 Raţiuni de tratament pulpar

 Păstrarea dintelui funcţional pe arcadă

 Consecinţele pierderii premature a DT sunt:
• scurtarea arcadei şi reducerea consecutivă a
spaţiului pt. erupţia DP→erupţii ectopice, incluzii
• migrarea dinţilor vecini, extruzia antagonistului
• deplasarea liniei mediane
• dezvoltarea unor posturi linguale anormale.
 Particularităţi morfo-structurale

 grosime <a structurilor dentare dure

 cameră pulpară mai voluminoasă

 coarne pulpare superficiale (mv)

 podeaua c. pulpare este mai subţire

Implicaţie clinică: afectare precoce a

pulpei şi evoluţie rapidă a procesului.
 Particularităţi morfo-structurale

 înălţimea camerei pulpare este redusă:

perforaţie interadiculară
 nr. mare de comunicări pulpo-
parodontale:infecţia afectează rapid
spaţiul interadicular
 număr crescut de canale accesorii:
tratament de canal dificil.
 Particularităţi morfo-structurale

 canalele radiculare au formă de

panglică, aplatizate MD: extirpare
întregii pulpe este dificilă, tratament
de canal dificil
 sistem pulpar mai fin, filamentos,
comunicări intercanalare numeroase:
debridarea canalelor este mult mai
dificilă.
 Particularităţi morfo-structurale

 structura dinţilor este mai poroasă şi

mai permeabilă
 porozitatea podelei c.p. este mai
mare
 canaliculi dentinari mai largi: evoluţia
rapidă a proceselor patologice.
 Particularităţi morfo-structurale

 apexul anatomic este plasat la 1-2

mm mai spre coronar faţă de apexul
radiologic: odontometria → lungimea
de lucru a canalului este mai redusă
faţă de lungimea radiologică.
 Particularităţi morfo-structurale

 fenomene regresive pulpare care se accentuează

odată cu evoluţia RR
 particularităţi de distribuţie şi nr. al elem.
nervoase: nr. fb. nervoase, a complexelor
mecano-receptoare şi a axonilor mielinizaţi este
mai mic; plexurile nervoase subodontoblastice
sunt incomplet dezvoltate - evoluţia rapidă a
proceselor patologice în sp. periapical sau
interadicular, sensibilitate scăzută
 Diferenţe între M1 şi M2

 M1 are pulpa proporţional mai mare

 M1 are canalele radiculare mai înguste
 M1 are rădăcinile cu o anatomie mai
variabilă, mult mai complexă
 M1 este mai predispus la resorbţii interne:
tratament endodontic dificil uneori
imposibil de realizat
Particularităţile pulpitelor
 Afectare precoce a pulpei
 Evoluţie rapidă cu extindere nelimitată
 Reducerea numerică a formelor clinice:
(p. acute purulente totale la vârste mici
şi p. cronice la vârste mai mari)
 RR avansează în acest timp
 Amestecul de forme clinice ce coexistă
în acelaşi organ pulpar.
 CLASIFICAREA PULPITELOR

 pulpite acute la vârste mici (ppt)

 pulpite cronice la vârste mari (pcr)

 pulpite reversibile (asimptomatice):

dureri reduse sau absente, provocate
 pulpite ireversibile (simptomatice) cu
dureri de mai mare intensitate,
persistente, spontane.
DIAGNOSTIC

Diagnosticul este dificil datorită:

 simptomatologiei şi a semnelor clinice şterse,
imprecise, inconstante
 evoluţie rapidă cu afectarea întregii pulpe
 amestecul de forme clinice.
Diagnosticul se pune pe baza:
 anamnezei: la întrebări răspund părinţii
 examenului subiectiv şi obiectiv
 examenelor complementare.
 Examenul subiectiv: durerea

 Intensitatea durerii:

absentă, redusă, instabilă (p. reversibile)

apreciabilă (p acute), redusă (p. cr.)
 Caracterul durerii la pulpitele acute:
 spontan(PI) - provocat(PR)
 exacerbare (la rece PST şi la cald la PPT) / calmare
(invers)
 lancinant (PS) - pulsatil (PP)
 localizat (PR) - iradiat (PI)
Examenul subiectiv: durerea

 Durata durerii:
• de scurtă durată (PR)
• maximum ½ oră-câteva ore (PI)
Concluzie:
 Dureri spontane, intense, persistente,

nocturne, iradiate (PI acute)

 Absenţa durerii, jenă (PR, PI cr.)
 Examen obiectiv: semne
specifice

 Inspecţia relevă: polipul pulpar, pulpa

expusă sângerândă (p.cr. ulceroasă)
 Palparea relevă: mobilitatea anormală
doar în inflamaţiile avansate, vechi
 Percuţia în ax: + sub formă de jenă în
pulpitele acute totale.
Teste complementare
 Teste de vitalitate sunt incerte la DT
 Rx:
• comunicarea cu c.p. a cariei

• carii sau obturaţii profunde

• calcificări pulpare → P. Ireversibilă

• resorbţii interne sau externe → PI.

• afectarea furcaţiei → G complicate

 Teste complementare:
Examinarea intrapulpară directă

- Cantitatea şi culoarea sângerării

- Roşu deschis, uşor de oprit→ pulpite
reversibile
- Roşu mai închis, greu de oprit→ pulpite
ireversibile.
METODE DE TRATAMENT

 Terapia conservatoare:
Coafaje: indirect, natural,
direct
Pulpotomia: vitală/devitală
Pulpectomia: vitală/devitală
 Extracţia
 Criterii de selecţie a metodelor
de tratament

 Diagnosticul de certitudine:
- este dificil de pus doar pe baze clinice
- examinarea histologică este dificilă
- examinarea intraoperatorie directă este cea
care poate preciza dg.
- opţiunea terapeutică se poate schimba
intraoperator în funcţie de observaţiile
intraoperatorii.
 TRATAMENTUL
criterii de selecţie

 Starea fiziologică a DT:

- DT imatur: coafaje, pulpotomie
- DT matur: orice metodă de tratament
- DT îmbătrânit: extracţia
 Vârsta şi gradul de cooperare:
- Copil mic, necooperant: coafaje
- Copil mare, cooperant: orice metodă
 TRATAMENTUL
criterii de selecţie

 Gradul distrucţiei coronare:

- DC>2/3→met.de compromis/ extracţia
- DC < 2/3→orice met. de tratament
 Gradul dificultăţii terapiei pulpare şi
diagnosticul pulpar
 Importanţa dintelui pe arcadă
(M2,M1,C).
 Tehnicile vitale (anestezie)

 (A) desensibilizarea este reversibilă

 (A) şedinţe mai puţine
 (A) modifică puţin resorbţia radiculară
 (A) nu modifică aspectul pulpei dacă
anestezia nu a fost efectuată cu VC
 (A) este acceptată de copii
 (A) şedinţe mai scurte
Tehnicile devitale

 (D) şedinţe mai lungi

 (D) anestezia nu este acceptată de
copii.
 (D) desensibilizarea este ireversibilă
 (D) şedinţe mai multe
 (D) modifică mai mult viteza RR (↑↓)
 (D) modifică aspectul pulpei.
TEHNICI VITALE
 COAFAJ INDIRECT/NATURAL

 Caria simplă profundă

 Pulpite reversibile la prim puseu
 Stadiul fiziologic 1(dt.imatur),2(matur)
 Fără patologie vizibilă pe Rx
 Dinţi vitali cu culoare şi mob. normală
 Resorbţia radiculară să nu fie avansată.
Coafajul indirect

Dentina este foarte subţire, f. permeabilă iar

canaliculii dentinari sunt mai largi
Obiectivele coafajului indirect:
• păstrarea vitalităţii pulpare

• oprirea evoluţiei cariei

• reducerea permeabilităţii dentinei (scleroză)

• stimularea formării dentinei de reparaţie

• remineralizarea dentinei (în 8-12 săpt).

Coafajul direct

Indicaţii
 Deschiderea traumatică a c. pulpare

 Deschidere recentă, mică

 Stadiul fiziologic 1,2 (d.t imatur, matur).

PULPOTOMIA VITALĂ

Îndepărtarea pulpei coronare

îmbolnăvite desensibilizată prin
anestezie şi păstrarea pulpei
radiculare sănătoase sau capabilă
să se vindece prin acoperire cu o
pastă de amputaţie.
 INDICAŢII PULPOTOMIE

 Copil sănătos care acceptă anestezia

 Inflamaţie pulpară reversibilă
 Deschideri prin carie a camerei pulpare
 Eşec după coafaje
 RR < 1/3 din rădăcină
 Dinţi vitali fără semne de inflamaţie pulpară
ireversibilă sau gangrenă
 Hemostaza în 1-3 minute.
CONTRAINDICAŢII
 Copil cu b. generale / necooperant
 Dinţi cu pulpite ireversibile (sg>,puroi)
 Dinţi cu semne clinice şi radiologice de
gangrenă pulpară (tumefacţie, fistulă,
mobilitate patologică, radiotransparenţă
periapicală/interradiculară)
 Dinţi cu RR patologică
 Calcificări pulpare.
Pulpotomia
 PULPOTOMIA VITALĂ
Tehnica cu formocresol 5 minute

 Anestezie, EDA parţial pt. reducerea infecţiei la

deschiderea c. p.
 Izolare
 Accesul spre c. pulpară cu freza 330 de turbină în
smalţ / cilindrică de piesă în dentină
 Amputaţia p. coronare cu excavator sau freza sferică
medie şi hemostaza cu ser fiziologic
 Aplicarea buletei cu FC 1/5 timp de 5 min
 Aplicarea pastei de amputaţie (zoe/zoe+FC)
 Obturaţia sau CMP.
 Precauţii

 ! să nu se perforeze podeaua c.
pulpare

 ! să nu se lase ţesut pulpar

neîndepărtat pentru că sângerează
 Succesul pulpotomiei depinde de:

 Diagnosticul corect
 Izolarea perfectă
 Acces suficient la camera pulpară
 Folosirea unui medicament suficient de
puternic să distrugă toate formele de
bacterii.
 Materiale folosite în pulpotomia
vitală

Combinaţii medicamentoase
 Fixative: FC, glutaraldehidă  Pasta mumifiantă
 Agenţi mineralizanţi şi / sau  Vitapex
bacteriostatici: Ca(OH)2, fosfat – iodoform, Ca(OH)2, silicon, inert
tricalcic, TMA (ProRoot)  Pasta Maisto
 Sigilante paliative: ZOE – iodoform, sol.W, timol, ZnO
 Hemostatice-coagulante: sulfat  Endoflas
feric (Astringendent), clorură de Al – Ca(OH)2, ZnO, iodoform, sulfat de
Ba, eugenol, pentaclorofenol
 Antibiotice/Antimicrobiene:
eritromicină, altele
 Pulpdent
– Ca(OH)2, metilceluloză
 Agenţi de vindecare tisulară:
colagen
 Ledermix
– dimetilclorotetraciclina
 Antiinflamatoare - corticosteroizi
– triamcinolon
 Formocresolul Buckley

 Sweet 1930
 Buckley: 19% Formaldehidă; 35%
Tricrezol; 15% Glicerol; 31% Apă
 Mecanism de acţiune: necroză
superficială prin crezol; fixare largă prin
formaldehidă; sub care rămâne pulpa
vie
 FORMOCREZOLUL
Toxicitate locală şi sistemică

 Fixarea reversibilă a ţesutului pulpar

 Defecte de smalţ la DP (HS/HM)
 Potenţial mutagenic, cancerigen
 Poate provoca răspunsuri autoimune
 Se absoarbe sistemic fixându-se în
diferite organe (rinichi, creier, cord).
 Reducerea efectelor toxice

1. Realizarea diluţiei: 1/5 diluţia

Michigan
 3 părţi glicerină

 1 parte apă distilată

 1 parte FC Buckley.

2. Reducerea duratei: 2-3 minute

 Sulfat feric Fe2(SO4)3 15,5%
 Landau&Johnson 1988
 Sulfat feric Fe2(SO4)3 15,5% (Astringedent)
1) Hemo şi bacteriostatic
2) Formează complexe proteine-ioni de fier
care obstr. mec. cap.
3) Produce mp infl. ca FC

 1pic, 2-5 sec, sp. H2O

 Rata succesului 93%
 Trioxidul Mineral Agregat-TMA
 TMA este o pulbere (silicat şi aluminat
tricalcic, oxid tricalcic, oxid silicat, oxide de
bismut)+apă salină 3/1, face priză 3-4 ore
 Are aceleaşi efecte cu hidroxidul de calciu
 Nu este inactivat de cheaguri
 Este scump şi are o tehnică de lucru
complexă
 Utilizări: în toate comunicările pulpei cu
exteriorul.
 TMA – APLICAŢII CLINICE

 Coafaj direct
 Pulpotomie vitală
 Perforaţii interradiculare, laterale
 Resorbţie radiculară patologică
 Apexogeneză
 Apexificare
 Glutaraldehida 2-4%
 Gravenmade 1975
(1) fixare mai bună, instantanee, stabilă
(2) difuzibilitate limitată (moleculă mare)
(3) agent antimicrobian excelent
(4) produce necroză pulpară limitată
(5) produce mp calcificări pulpare
(6) răspuns imun şi distribuţie sistemică mică
 Concentraţia şi timpul de expunere al pulpei

mai trebuiesc cercetate.

Ca(OH)2

 Necroză superficială de contact

 Scleroză dentinară
 Pulpă vie
 Inflamaţie cronică a pulpei radiculare
ceea ce conduce la apariţia RR interne
 Cheagurile de sânge îl dezactivează
 Succes clinic 60-70%
 Tehnici alternative

 Laserul
- tehnică non-farmacologică de hemostază
- potenţial de vindecare crescut (stimularea
dentinogenezei şi păstrarea vitalităţii pulpei)
- Indicaţii: decapuşonarea dinţilor în erupţie,
pulpotomia vitală, tratamentul cariilor DT/DP,
tratamentul chistelor de erupţie, incizia şi drenajul
parulisurilor, tratamentul mucocelului, reparaţia
intraorală a unor menţinătoare de spaţiu rupte sau
a altor aparate ortodontice fixe.
 Tehnici alternativă (cont)
 Electrochirurgia
- metodă de hemostază (electrocoagulare) 1964
- curenţi electrici de intensităţi reduse prin sonda chirurgicală
în U (Ellman), intens. 3 sau 4 (140 v)

Tehnică:
- o aplicaţie de obicei este suficientă, dar dacă mai trebuie să
se repete este necesară o pauză de 10 secunde între
aplicaţii
- ţesutul pulpar a trebui să devină maro închis
- ZOE cu priză rapidă peste bonturile radiculare
- obturaţie definitivă.
- hemoragie incontrolabilă în 5’ → pulpectomie.
 PULPECTOMIA VITALĂ

Îndepărtarea pulpei corono-

radiculare îmbolnăvite desensibilizată
prin anestezie şi obturarea canalelor
cu o pastă resorbabilă.
 OBIECTIVELE PULPECTOMIEI

 Păstrarea funcţională a d.t pe arcadă

 Prevenirea apariţiei infecţiei
 Curăţarea şi obturarea can. radiculare
 Asigurarea desfăşurării RR fiziologice
 Păstrarea spaţiului pentru D P.
 DIFICULTĂŢI/PRECAUŢII

 Există un nr. mare de de canale accesorii

 Porozitatea mare a podelei camerei pulpare creşte
riscul perforaţiei interradiculare
 Canalele radiculare au formă de panglică
 Există un sistem pulpar fin, filamentos
 Debridarea canalelor este mai dificilă
 Extirparea completă a pulpei este aproape
imposibilă-potenţial crescut de perforaţie
 Apexul clinic este mai spre cor. faţă de cel Rx
 INDICAŢII

 Inflamaţie pulpară ireversibilă ca urmare a

evoluţiei cariei sau a unor traumatisme
dento-parodontale
 Eşec după pulpotomie
 Copil sănătos care acceptă anestezia
 RR mică (1/3)
 Dinţi vitali.
 TEHNICA PULPECTOMIEI

 Anestezie cu VC...ca la pulpotomie inclusiv hemosta

 Reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
 Îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf
 TM de canal:
- manual cu ace Kerr file/reamers subţiri 15-25
până la 1-2 mm de apex (preferabil)
- rotativ:cu ace Pedo reamers de 16 mm
 Irigaţii: H2O2, , NaOCl 0,5%
 Obturaţia de canal cu pastă resorbabilă.
 Tratament mecanic rotativ

 Lg. canal cu 2 mm mai puţin

 Grosime: primele 3-4 mărimi de ac
 Turaţie mică
 Obturaţie de canal cu ac Lentullo
 Fără con de gutapercă
 Criterii de apreciere a
lungimii canalului

 Radiografia
 Apexul clinic este plasat mai spre coronar faţă
de apexul radiologic cu 1-2 mm
 Vârsta copilului şi vârsta la care erup DP
 RR începe cu aprox. 3-4 ani înaintea exfolierii
 Diagnosticul: caria complicată modifică viteza
(accelerează) şi tiparul RR
 Cunoscând dimensiunile rădăcinilor şi cor. DT
 Dimensiunile dinţilor temporari
Dintele Lungimea totală Radacina Înălţimea coroanei Ø M-D al coroanei Ø V-O al coroanei
14,46 mm 10,8 mm 5,66 mm

5-1 16 mm 10 6 mm 6,5 mm 5 mm

5-2 15,8 mm 10,2 5,6 mm 5,1 mm 4 mm

8-1 14 mm 9 5 mm 4,2 mm 4 mm

8-2 15 mm 9,8 5,2 mm 4,1 mm 4

5-3 19 mm 12,5 6,5 mm 7 mm 7 mm

8-3 17,5 mm 11,5 6 mm 5 mm 4,8 mm

5-4 15,2 mm 10,1 5,1 mm 7,3 mm 8,5 mm

8-4 15,8 mm 9,8 6 mm 7,7 mm 7 mm

5-5 17,5 mm 11,8 5,7 mm 8,2 mm 10 mm

8-5 18,8 mm 13,3 5,5 mm 9,9 mm 8,7 mm

 Copil de 9 ani
75 PAA

 35 erupe ~ 11 ani
 RR începe la: cu 4 ani înainte deci ~7 ani
 h cor ~ 6 mm; lg răd neresorbite 12 mm
 la 9 ani 1/2 din lg. canalului este resorbită
~ 6 mm (12/2)
 12 mm – 6 mm ~ 6 mm a mai rămas
Exemplu 75 PAA copil de 9 ani

 Plus 1 mm =RR accelerată din cauza GC

5 mm
 Se confruntă cu Rx
 Paste pentru obturaţia de canal
 Pasta Walkhoff iniţială (soluţie W., iodoform)
 Pasta Kri (f. resorbabilă, bactericidă-iodoform 80%,
paraclorfenol 2%, camfor 5% şi mentol 1%)
 Pasta Walkhoff iodoformată extemporanee
 Pastă cu hidroxid de calciu:
- Vitapex (HC şi iodoform)
- Endoflas (HC ŞI ZOE iodoformat, sulfat de bariu,
pentaclorfenol)
- Pulpdent (HC şi metilceluloză)
 Pastă eugenat de zinc iodoformat fără activator.
 Pulpectomie-succes

 Folosirea dintelui în masticaţie

 Lipsa complicaţiilor periapicale/
interradiculare
 Neinfluenţarea RR
 Neafectarea dintelui succesor
TEHNICILE DEVITALE
TEHNICILE DEVITALE
Indicaţii
- dinţi cu pulpă vie inflamată
- dinţi cu RR neîncepută sau incipientă
- pacienţii necooperanţi, bolnavi
Contraindicaţii
- dinţi cu pulpă moartă
  - pulpite avansate: p pur. şi cronice
- pacienţii cooperanţi, sănătoşi (anestezie)
- dinţi cu RR avansată (apex larg).
 Preparate chimice de desensibilizare
Preparate arsenicale

Avantaje
 acţiune rapidă

 difuzează prin canaliculele dentinare

 nu lasă sensibilitate şi sângerare restantă

 NU SE REPETĂ

Doza este ½ din cea de la adult

Durata 1-3 zile.
Preparate chimice de desensibilizare
Preparate arsenicale

Dezavantaje:
 difuzează dincolo de apex 1/150
din doză
 Preparate chimice de
desensibilizare
Preparate înlocuitoare de arsenic

 Paraformaldehidă (Novatrix, Toxavit,

Caustinerf, soluţia Walkhoff, soluţia
Bonain, tricrezolformalina)
 Pastă mumifiantă: paraformaldehidă 1g,
carbovax 1500 1,3g, lignocaina 0,06g,
propilenglicol 0,5 ml, carmin 10ml
 Pasta mumifiantă extemporanee.
 Preparate chimice de desensibilizare
Preparate înlocuitoare de arsenic

 Avantaje: nu difuzează dincolo de

apex
 Dezavantaje: acţiune lentă 7-10 zile,
nu difuzează prin canalicule (contact
larg cu pulpa), lasă sensibilitate şi sg.
restantă, se inactivează după
deschiderea flacon (2 ani).
 PULPOTOMIA DEVITALA-indicaţii

 inflamaţia pulpară reversibilă când nu există

condiţii pentru efectuarea pulpotomiei vitale
 când este contraindicată anestezia
(hemofilici)
 când anestezia nu a prins din cauza
inflamaţiei
 cooperarea limitată a pacientului.
 Contraindicaţii

 dinţi cu RR avansată (As difuzează)

 inflamaţia pulpară ireversibilă

 când se poate face anestezie.

 PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica

Şedinţa I

 EDA parţial
 Prepararea unei cavităţi retentive
 Izolare, EDA total
 Evidenţierea orif. de desch. a cam.pulpare
 Toaleta şi hemostaza
 Aplicarea arsenicului
 Obturaţie provizorie FOZ.
 PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica

Şedinţa II

 Izolare
 Îndep. obturaţiei şi a prep. de devit.
 Îndepărtarea tavan cameră pulpară
 Îndepărtarea pulpei coronare
 Reperarea orif. canalelor rad. şi toaleta
 Apl. pastei antiseptice şi mumifiante
 ZOE cu priză rapidă, bază+Ag.
 PULPECTOMIA DEVITALA-
Indicaţii

 pulpite ireversibile

 când nu se poate efectua pulpotomia

vitală

 dinte fără resorbţie radiculară sau cu RR

mai mică de 2/3 din lungimea rădăcinii.
 PULPECTOMIA DEVITALĂ-tehnică

Şedinţa I
 Izolarea
 Exereza dentinei alterate
 Pregătirea cavităţii retentive
 Aplicarea preparatului chimic de
devitalizare
 Aplicarea obturaţiei provizorii.
 PULPECTOMIA DEVITALĂ-tehnică

Şedinţa a II-a
 Timpii de la pulpotomia devitală

 Reperarea cu sonda a orif. canale radiculare

 Extirparea pulpei rad. cu ace tirr nerf subţiri

 TM al can. rad. (ace Kerr 15-25, pe 2/3 din

lungimea canalului, irigaţii)
 Toaleta şi uscarea preparaţiei

 Obturaţia de canal cu pastă resorbabilă

 Îndep.excesului de pastă+ZOE cu priză rapidă

 Restaurarea definitivă a dintelui.