PLEUREZIILE

PURULENTE

Cebotari Ion M1504

ANATOMIE
 Pleura = structura
mezotelială care tapetează
plămânii
(viscerală) şi peretele
toracic la interior
( parietală)
 Se continuă la nivelul
hilului pulmonar
 Cavitatea pleurală =
cavitate virtuală
Revărsatele pleurale pot fi:
 Aerice = pneumotorax

 Sanguine = hemotorax

 Limfatice = chilotorax

 Lichidiene aseptice = pleurezii de natură benignă sau

malignă
 Lichidiene septice = pleurezii purulente specifice şi
nespecifice
PLEUREZIILE PURULENTE
După natura agentului determinant:

 Specifice – tuberculoase
 Nespecifice – netuberculoase

 Mixte – tuberculoase suprainfectate cu alţi germeni

PLEUREZIILE PURULENTE
NETUBERCULOASE
 Pleurezia purulentă = acumularea de puroi la nivelul
cavităţii pleurale
 Piotorax, empiem pleural

După localizare:
 Pleurezii p.mediastinale

 Pleurezii p.apicale

 Pleurezii p.diafragmatice

 Pleurezii p.scizurale

 Pleurezii p.generalizate
ETIOPATOGENIE
 Infecţii pulmonare – pneumonie, abces, bronşiectazii supurate,
chist hidatic suprainfectat, cancer pulmonar supurat
 Chirurgia plămânului – pleurotomii sau puncţii
pleurale/rezecţii pulmonare sau de esofag
 Traumatisme toracice

 Perforaţii de esofag

 Puncţii şi drenaje pleurale

 Abcese subdiafragmatice

 Septicemia
ANATOMIE PATOLOGICĂ
3 faze de evoluţie (3-4 săptămâni):
 Faza exudativă – revărsat pleural steril, pH şi glicopleuria
normale şi LDH<1.000 UI/L

 Faza fibrino-purulentă – lichid pleural purulent, pH<7,

glicopleuria<50, LDH>1.000 UI/L

 Faza de închistare (cronicizare) – procesul supurativ se

delimitează, reducerea spaţiilor costale, colabarea plămânului,
fixarea diafragmului
SIMPTOMATOLOGIA
 Anamneza – febră, frison, dispnee, durere toracică
- antecedente de intervenţii chirurgicale, puncţii
pleurale, traumatisme toracice, esofagiene
 Ex.fizic – matitate bazală

- diminuarea transmiterii vibraţiilor

- diminuarea murumurului vezicular
- frecătura pleurală
- raluri sibilante şi ronflante
 Evoluţia locală – deschidere în arborele pulmonar – “vomica
purulentă”, la perete – abces “în buton de cămaşă”, la distanta -
abces cerebral, septicemie
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Radiografia toracică de faţă şi profil

- Faza exudativă – cantitate mică

- vizualizare pe Rg în decubit lateral
- Faza de colectare – acumulări de 150-200 ml
opacifiază sinusul c-d – Rg de profil
- 400-500 ml – linia Demoiseau
- Faza de organizare (cronicizare)
- închistare latero-toracică, interlobară sau mediastinală
INVESTIGAŢII PARACLINICE
2. Tomografia computerizată
 Localizarea şi natura revărsatului pleural

3. Ecografia
 De la imagini transonice până la imagini hiperecogene, în
funcţie de natura revărsatului pleural

4.Hemoleucograma
- Leucocite >10.000/uL
- devierea la stânga a formulei leucocitare
 Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de
certitudine si ghideaza tratamentul.
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari
laborioase:
 examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant,
tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid, fetid, sau
fara miros), consistenta (lichidiana sau puroi gros)
 - examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen
si insamantari pe medii de cultura - formula leucocitara
(predominenta polimorfonuclearelor)
 - examen citologic
- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile
tuberculoase, dar si in cele parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie
pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in
pleurezia parapneuminica si cea tuberculoasa, iar sub
7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem)
 Diagnosticul stadial

Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:

- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome
locale discrete
- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului
costodiafragmatic
- toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau
opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite sub
500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril.
 Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale
(durere toracica, dispnee, tuse, matitate la percutie,
diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat
mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de
leucocite peste 500/μl, densitatea lichidului pleural peste
1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste
1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu.
 Stadiul III (de organizare)
- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu
pereti grosi, anfractuosi, retractie perete toracic,
triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva,
incarcerarea pulmonului
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat
mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de
leucocite peste 1.500/μl, densitatea lichidului pleural
peste 1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH
peste 1000 UI/l, glicopleurie sub 40 mg%, identificarea
germenilor pe frotiu
 Tratament
 a. Antibioterapia
 Se recomanda recoltarea de lichid pleural perntru efectuarea de frotiuri,
culturi si antibiograma. Alegerea antibioticului este dictata de
antecedentele bolii, cat si de aspectul la coloratia Gram.
 -in infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor
Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei
cefalosporine din generatia a III-a, sau a unei chinolone,
 -iar in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Clindamicina.

 - in cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se

administreaza Oxacilina sau Vancomicina
 - pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si
Gentamicin sau Imipenem.
 - Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine sau
Piperacilina
 -In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se recomanda
Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina
b. Toracocenteza
Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In
faza acuta a bolii (stadiul I), cand lichidul este clar si nu
exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate
controla evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore
de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea
toracentezei.
 c. Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in
tratamentul empiemului plreural. Consta in introducerea unui tub
de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul intercostal.
 Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de
aspiratie pleurala.
 Pleurotomia minima este indicata in urmatoarele circumstante:

- lichid pleural franc purulent,

- frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi,
- gliocopleuria sub 50 mg%,
- pH-ul lichidului plreural sub 7,00 si
- LDH pleural peste 1000 UI/l.
In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia
axilara medie in spatiul V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se
executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT. Cu
indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90
% din cazuri.
PLEUROTOMIE MINIMA CU DRENAJ
PLEURAL

 Se foloseşte un tub de calibru mare – 28-32 Fr, care se

conectează la un sistem de aspiraţie.
 Tubul se suprimă la un drenaj limpede de sub 100 ml/zi
 d. Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si
ingustarea spatiilor intercostale nu permit pleurotomia
minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei
coaste.
e. Drenajul deschis al toracelui
Se recomanda in situatiile in care persista o punga
pleurala mica, dupa consolidarea simfizei pleurale (peste
3 saptamani de la pleurotomie). Tubul de drenaj pleural
este sectionat la 2 cm de tegument, fixat si lasat liber in
pansament. Treptat tubul va fi extras, pana la comblarea
completa a cavitatii.
 f. Enzimele fibrinolitice
Se recomanda in situatiile in care exista multiple
cloazonari, separate de pereti de fibrina si ingrosari
pleurale. In aceste situatii, simplul drenaj pleural este
ineficient. Rata de succes prin terapia fibrinolitica este
de aproape 90 %. Se utilizeaza fie streptokinaza, fie
urokinaza. Urokinaza nu produce efectele adverse ale
streptokinazei (febra, soc anafilactic).
 Pe tub de drenaj se instilează 250 ml SF + 250.000 U de
streptokinaza sau 100.000 U de urokinaza
 Apoi tubul se clampează pentru 2 ore

 Procedura se repetă de 3 ori/zi

 Tubul se suprimă la un drenaj limpede de sub 20 ml/zi

 g. Chirurgia toracica video-asistata
Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie
a bolii. Rezultatele sunt excelente in primele doua stadii.
Permite vizualizarea completa a cavitatii pleurale si a
pulmonului adiacent, indepartarea depozitelor de fibrina,
evacuarea cloazonarilor.
Interventia chirurgicala este bine suportata de pacient si
permite scurtarea spitalizarii si reducerea cheltuielilor.