COLOSTOMIILE

• Dr. Andrei
Popa
• Actual chirurgical prin care se realizeaza
derivatia catre exterior a continutului colic.

• Anusul artificial este fie temporar, precedand

restabilirea continuitatii intestinale, fie definitiv.
• Indicatiile colostomiei în continuitate decurg din contraindicatiile unor operatii de amploare pentru leziuni
benigne sau maligne ale colonului, sau din necesitatea de a pune în repaus tubul digestiv si de a proteja
unele anastomoze

• Obiectivul acestor intervenţii este derivarea temporară sau definitivă aconţinutului colic la exterior. Explorarea
intraoperatorie a leziunilor este foarte importantă în stabilirea tacticii operatorii privind atât necesitatea
colostomiei, cât şi tehnica cea mai bună de realizare a sa.

• Anusul iliac stâng poate fi de două feluri:

• anus temporar, când leziunea este extirpabilă şi continuitatea digestivă se poate restabili ulterior, după rezecţie;

• anus definitiv, realizat ca o operaţie paleativă pentru o leziune inabordabila sau ca timp operator după operaţia
Hartmann sau după amputaţie de rect.
 INDICATII SI
•
CONTRAINDICATII
leziunile obstructive maligne ale colonului distal, rectului şi anusului,inextirpabile (în care
colostomia este singura soluţie) sau extirpabile, în care se practică operaţia Hartmann sau
amputaţia abdomino-perineală, cazurile grave care reclamă un anus temporar, urmat ulterior de
operaţie radicală, stenozele rectale sau anorectale, inflamatorii, posttraumatice sau radice;

• leziuni care necesită punerea în repaus a tubului digestiv distal (rectite, fistule recto-vaginale sau
recto-vezicale,

- plăgi rectale,

- Fistule anastomotice dupa chirurgie colo-rectala sau intervenţii pe segmentele colorectale în

care anusul iliac reprezintă un anus de protecţie situat deasupra anastomozei.
• Indicaţiile mai rare se referă la leziuni traumatice rectale din cadrul unor politraumatisme,

• plăgi rectale neglijate care nu permit un tratament ideal, la pacienţii cu stare generală
alterată, ca soluţie de prudenţă,

• ca metodă operatorie temporară sau preliminară unei colectomii ulterioare,

• cancere genitale depăşite cu invazia rectului,

• boala Hirschprung.

• Colostomia mai poate fi indicată în volvulusul neglijat de colonsigmoid care impune

rezecţia datorită necrozei, cu aducerea la piele a capetelor restante în dublă colostomie.
 POSTOPERATOR
• De obicei, tranzitul se reia postoperator precoce;

- în caz de întârziere se administrează laxative sau se face o clismă a bontului colic proximal
cu soluţie uleioasă.

• Un control digital al anusului ne oferă date despre calibrul şi traiectul său.

• La buna funcţionare a anusului concură

- tehnica operatorie,

- regimul alimentar

- instruirea bolnavului.
 COMPLICATII
POSTOPERATORII
Precoce:

- retracţia sau reintegrarea colonului sau a ansei exteriorizate în abdomen; de obicei,

retracţia se face progresiv, anusul fiind îngropat în peretele abdominal, fapt ce duce la
dificultăţi de evacuare a materiilor fecale;se impune reintervenţia, cu deschiderea
cavităţii peritoneale, eliberarea ansei colice şi confecţionarea unui nou anus în condiţii
confortabile;

- necroza ansei, abcesul şi fistula peristomală, evisceraţia parastomală trebuie

recunoscute şi operate în urgenţă;

- ocluzia mecanică a intestinului subţire prin strangulare într-o breşă

coloparietală;impune un diagnostic precoce şi intervenţie imediată,volvularea unei anse
de intestin subtire in jurul ansei colice
Type to enter a caption.
Tardive

- mecanice (stenoza, prolapsul stomal, eventraţia) şi

- infecţioase.

• Stenoza se întâlneşte rar şi este, de obicei, consecinţa unui defect de tehnică la confecţionarea anusului, care s-a retractat. Poate
determina o falsă diaree şi necesită o corecţie chirurgicală pentru refacerea unei stomii adecvate.

• Prolapsul colostomiei, relativ frecvent, poate fi, uneori, impresionant, ajungând la o lungime de 10-20 cm. Anusul colic
prolabat funcţionează prost, îngreunează protezarea, se poate inflama fiind susceptibil de strangulare cu necroză şi
complicaţii peritoneale secundare grave. Va fi întotdeauna nevoie de o reintervenţie, care constă în rezecţia segmentului
prolabat, după eliberarea stomei, cu o nouă fixare la perete şi la piele.

• Un caz particular îl prezintă prolapsul asociat cu o eventraţie parastomală, care se poate întâlni şi separat.

Infecţiile cutanate apar după diferite intervale de timp şi se prezintă ca

- flegmoane,
• Infecţiile cutanate apar după diferite intervale de timp şi se prezintă
ca

• - flegmoane,

• - abcese simple,

• - abcese stercorale.

• Se pot deschide spontan la exterior sau pot fuza în peritoneu. Se

• Colostomiile se pot asocia unei colectomii. Ele pot fi
practicate in urgenta, in conditii care nu permit
restabilirea imediata a tranzitului:

• Stoma terminala realizata dupa operatia Hartmann

• Dubla stomie “in teavă de pușcă’’ tip Volkmann

• Colostomia laterala dupa colectomie sigmoidiana

segmentara cu restabilirea imediata a continuitatii
digestive.
 TOPOGRAFIC

• Cecostomia

• Colostomia transversa

• Colostomia iliaca stang

•
ANUSUL ILIAC STANG
Anusul iliac stâng poate fi de două feluri:

• • anus temporar, când leziunea este extirpabilă şi continuitatea digestivă se poate restabili ulterior, după
rezecţie;

• • anus definitiv, realizat ca o operaţie paleativă pentru o leziune inextirpabilă sau ca timp operator după
operaţia Hartmann sau după amputaţie.

• Principiile după care se realizează corect un anus sunt:

• • să asigure o derivare efectivă a materiilor fecale la exterior;

• • să fie pe cât posibil continent;

• • să fie uşor de închis. Primele două principii sunt valabile pentru anusul permanent, iar al treilea pentru
anusul temporar.

• Anusul se poate realiza:

• • în continuitatea colonului, exteriorizând ansa sub care se creează o şicană;p

 CELE 10 REGAL DE REALIZARE A UNE
COLOSTOME
• • locul stomiei va fi marcat preoperator;

• • stomia se va realiza trecând prin muşchiul drept abdominal;

• • vascularizaţia conului stomizat trebuie să fi perfectă;

• • traiectul parietal va permite trecerea uşoară a două degete;

• • atunci când este posibil, se va trece colonul stomizat subperitoneal;

• • fixarea stomiei la perete se face doar la mezou;

• • se va evita fixarea intestinului la perete deoarece predispune la fistule;

• • marginea colonului se va fixa la ţesutul subcutanat, nu la piele;

• • la sfârşitul intervenţiei se va controla digital permeabilitatea stomiei;

ANUS ILIAC STAG IN CONTINUITATE

• Colostomia laterală iliacă stângă se realizează, de obicei, trecând prin teaca dreptului,
după următorii timpi:

• Reperarea orificiului de stomie se realizează înaintea operaţiei, la distanţă de reliefurile

osoase, de ombilic, de cicatrici sau pliuri cutanate, pe linia spino-ombilicală, intern de
marginea laterală a dreptului abdominal .

• Cu o pensă se apucă punctul reperat (orificiul cutanat al viitoarei stomii), delimitând un

con cutanat, a cărui bază se secţionează cu bisturiul ţinut orizontal .

• Se secţionează ţesutul celular subcutanat şi, ajungând la foiţa anterioară a tecii dreptului,
se practică o incizie cruciformă, urmată de disocierea în sens vertical a fibrelor
musculare; cu două depărtătoare Farabeuf se îndepărtează fibrele musculare şi se pun în
evidenţă fascia transversalis şi peritoneul, care, la rândul lor, vor fi secţionate.
• Este important să se verifice calibrul orificiului musculoaponevrotic (4-5 cm), care să permită
trecerea uşoară a două degete.

• Se trec două fire 3-0 prin marginile inciziei peritoneale, apoi prin mezosigmoid. Două
depărtătoare Farabeuf, plasate în incizia peritoneală, permit o minimă explorare, identificarea
colonului sigmoid şi exteriorizarea lui în plagă, cu o pensă atraumatică en coeur.

• Când colonul nu se exteriorizează, se vor secţiona bridele care fixează mezocolonul.

• Se va alege locul viitoarei stomii identificând cu atenţie ansele sale aferentă şi eferentă evitând
volvularea ansei pe care se practică stomia.

• Prepararea colonului constă în îndepărtarea ciucurilor epiplooici.

• Peritoneul mezocolonului este incizat pe cele două feţe, în apropierea marginii mezenterice,
între vasele drepte. Se practică un orificiu între arcada marginală şi marginea mezenterică, prin
care se introduce o pensă Kocher.Firele de sutură vor fixa mezocolonul la peritoneu.
Facultativ, se fixează peritoneul din cele două unghiuri ale inciziei la mezoul celor două
picioare exteriorizate ale ansei.

• Se incizeaza seroasa şi musculara colonului, până la 1 cm de piele.

• Se fixeaza la tegument cu fire resorbabile 3-0, avand grija sa se asigure ectropionizarea

mucoasei
 ANUS ILIAC STANG
TERMINAL
• Este folosit în chirurgia colonului ca timp terminal al operaţiei Hartmann sau al
amputaţiei rectale abdomino-perineale.

• Preoperator, se va fixa locul stomiei. În timpul disecţiei şi al exerezei se va

proteja peritoneul peretelui anterolateral al abdomenului şi se va alege cu mare
atenţie nivelul viitoarei secţiuni colice, care va deveni stomie. Se va conserva
pentru stomie un colon de lungime şi mobilitate suficiente, bine vascularizat, care
să vină la perete fără tracţiune. Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este
necesară mobilizarea colonului stâng sau eliberarea unghiului splenic, înainte de a
trece la efectuarea stomiei.
• Timpul parietal este asemănător cu al colostomiei laterale:
excizia unei pastile cutanate, excizia în cruce a aponevrozei,
disocierea verticală a fibrelor dreptului abdominal.

• Se prepară tunelul subperitoneal pornind de la incizia

peritoneului din spaţiul parieto-colic, către orificiul de
stomie; tunelul lasă să treacă două degete.

• Prin orificiul de stomie, se incizează fascia transversalis pe

degetele introduse în tunel, în care se introduce, din afară
înăuntru, o pensă en coeur care prinde extremitatea
exteriorizată a colonului, acoperită cu o compresă; pensa va
aduce colonul la breşa parietală.
• În timpul acestui gest ne asigurăm că, în traiectul său
retroperitoneal, colonul nu este comprimat, cudat sau
torsionat la intrarea în tunel sau la piele, că extraperitonizarea
este completă şi nu lasă liber nici un orificiu, că extremitatea
secţionată ajunge la piele fără tracţiune şi are lungime
suficientă.

• Fixarea stomiei se realizează intraabdominal, prin două

puncte care fixează mezosigmoidul la peritoneu, la nivelul
intrării în tunel şi pe cale superficială, prin fixarea mezoului
la planul musculoaponevrotic. Cu ajutorul a 8-10 fire lent
resorbabile se realizează o sutură între submucoasa colică şi
ţesutul subcutanat, eversând uşor colonul şi realizând o
stomie în relief de 1-2 mm.
 COLOSTOMIA
LAPAROSCOPICA
• Avantajul laparoscopiei este acela că poate preciza inoperabilitatea afectiunii primare,
situaţie în care se decide efectuarea unui anus în continuitate sau terminal.

• Celelalte avantaje deloc de ignorat sunt reprezentate de recuperare postoperatarie rapida,

timp de spitalizare scazut, necesar analgetic scazut si reluarea imediata a TI.

• Bolnavul este aşezat în decubit dorsal. Tegumentele se dezinfectează şi se plasează

cîmpuri sterile adezive.

• Se instituie pneumoperitoneul şi se introduce trocarul optic si un trocar de 5 mm in

dispositivo de lucru. Se mai introduce un trocar de 10 mm în fosa iliacă stângă, pe locul
unde, preoperator, s-a marcat poziţia colostomiei; cel mai adesea, aceasta se găseşte la
mijlocul distanţei spino-ombilicale (F. Cel mai important timp îl constituie explorarea
laparoscopică a întregii cavităţi peritoneale, care va aprecia sediul şi stadiul leziunii şi va
indica modalitatea de colostomie.
• Ansa colică ce urmează a fi adusă pentru colostomie este mobilizată
laparoscopic, se eliberează sau nu mezoul, după care se extrage ansa mărind
incizia de la locul de inserţie a trocarului inferior stâng.

• Ansa colică este exteriorizată cu o pensă Babcock de 10 mm.

• Se practică apoi o incizie eliptică la nivelul pielii, în jurul situsului de trocar

şi se lărgeşte această zonă adaptând-o dimensiunilor ansei colice. Sunt
eliberate eventualele aderenţe normale sau patologice, care limitează
mobilizarea colonului sigmoid, pentru ca ansa să ajungă liber la peretele
abdominal anterior.

• Odată confecţionată fereastra parietală pentru stomie, numai peritoneul mai

ramâne între conţinutul cavităţii peritoneale şi câmpul operator.

• Prin acest orificiu se trag trocarul, cu pensa Babcock şi ansa sigmoidiană.

Ansa se fixează la peritoneu, după care timpii sunt similari tehnicii clasice.
VA MULTUMESC!