Tiroida

Tiroida – notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian
Structura hormonilor tiroidieni
Etapele sintezei hormonilor
tiroidieni
1. Captarea activa a
iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu
formarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a
hormonilor tiroidieni
Evaluarea functiei tiroidiene
 Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni
(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)
 Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian(TSH)
 Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC)
 Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)
Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
Investigatii imagistice
 Ecografia tiroidiana
 Punctia cu ac fin
Gusa

Cauze Stadializarea gusii (OMS)

Fiziologice – pubertate, sarcina
- Gradul 0 – fara gusa
- Gradul 1 – gusa palpabila
Autoimune – Boala Graves
(1A, 1B)
– Boala Hashimoto - Gradul 2 – gusa vizibila
Inflamatorii – tiroidita acuta - Gradul 3 – gusa mare
Deficitul de iod (gusa endemica)
Dishormonogenezii
Gusogene
clinica
Manifestari clinice
 Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd Claude
Bernard Horner
- vasculara: edem in pelerina
 Semne de disfunctie
tiroidiana
(hipo/hiperfunctie)
Evaluare
 Dozari hormonale (T4, T3, TSH)
 RIC (crescuta in gusa endemica)
 Scintigrama tiroidiana
 Investigatii imagistice – ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie),
TC sau RMN in gusi plonjante
Evaluare imagistica
 Diagnostic pozitiv al gusei endemice
Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona
geografica respectiva)
 Complicatii
- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod)
- Fenomene de compresiune
Hipertiroidismul
Clasificare
 Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)
- Boala Basedow
- Adenomul toxic
- Gusa polinodulara hipertiroidizata
- TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)
 Cu RIC scazut
- Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta,
subacuta)
- Hipertiroidism iod-indus
- Tireotoxicoza factitia
- Struma ovarii
Boala Basedow - patogenie
Manifestari clinice
 Semnele si simptomele de hipertiroidism
 Gusa
 Oftalmopatie
 Mixedem pretibial
 Acropatie tiroidiana
 Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate
Manifestari clinice in hipertiroidism
Diagnosticul bolii Graves
Investigatii diagnostice in oftalmopatia
Graves
 Evaluare functionala tiroidiana, Ac
 Examen oftalmologic
 Examen CT sau RMN orbitar (demonstreaza afectarea musculaturii sau a
tesuturilor moi orbitare, diagnostic diferential)
 Tratamentul hipertiroidismului din
boala Graves
1. Medicamentos

a. Antitiroidiene de sinteza – MTU, PTU, Thyrozol!

b. Beta-blocante
c. Anxiolitice, hipnotice
2. Radioiodterapie
3. Chirurgical
Efectele antitiroidienelor de sinteza

Efecte adverse:
Reactii alergice
Agranulocitoza
Hepatotoxicitate
Tratamentul oftalmopatiei
 Simptomatic: lacrimi artificiale, ochelari de protectie, etc
 Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau pulsterapie IV)
 Radioterapie locala
 Interventii chirurgicale: blefarorafie, decompresie orbitara
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul - cauze
 Primar
1. Autoimun (tiroidita Hashimoto)
2. Deficitul de iod (gusa endemica)
3. Dupa terapia hipertiroidismului (radioiod sau interventii
chirurgicale)
4. Anomalii congenitale ale sintezei hh tiroidieni
5. Tiroidita subacuta
 Secundar (Hipopituitarism prin adenoame hipofizare
sau terapia ablativa pituitara)
 Tertiar (Leziuni hipotalamice – rar)
 Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni
Semne clinice de hipotiroidism
Investigatii diagnostice
Tratament
 Substitutiv cu L-Thyroxina (aprox 1,7µg/kg /zi) –
t 1/2 lung
 Se incepe cu doze mici care se cresc treptat, la
copiidoze mari de la inceput
 Urmarire: TSH
Coma mixedematoasa
 Stadiul final al hipotiroidismului netratat
Managementul comei
mixedematoase
 Internare in TI pentru suport ventilator
 Tiroxina IV – doza de incarcare 300 – 400 µg iv apoi 50 µg
iv zilnic
 Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
 Restrictie lichidiana (hiponatremie)
 Tratamentul afectiunii precipitante
Tiroidite
Tiroidita subacuta
 Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura
 Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata,
dureroasa, consistenta ferma
 Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)

Histologic:
Distrugere a foliculilor
tiroidieni, infiltrat
inflamator, prezenta
fagocitelor si a celulelor
multinucleate
Tratamentul tiroiditei subacute
 Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare),
corticoterapie (cazuri mai severe)

 Evolutie: de obicei
autolimitanta, rareori
progreseaza spre
hipotiroidism permanent
Tiroidita Hashimoto
 Manifestari clinice
• Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
• Eutiroidism sau hipotiroidism
 Paraclinic
• Anticorpi anti peroxidaza si tireoglobulina
• TSH normal sau crescut
 Histologic: infiltrat limfoplasmocitar
 Evolutie – posibil spre hipotiroidism
 Tratament – substitutiv cu L-Tiroxina
Asocieri autoimune in boala
Hashimoto
 Sindroame poliglandulare
autoimune: Boala Addison, DZ tip
1, hipoparatiroidism, insuficienta
gonadica primara
 Afectiuni autoimune neendocrine:
anemia Biermer, trombocitopenii
imune, vitiligo, boli inflamatorii
intestinale, poliartrita reumatoida
Nodulul si
cancerul tiroidian
Criterii de suspiciune in cancerul
tiroidian
 Varsta tanara
 Sex masculin
 Nodul solitar
 Nodul necaptant pe scintigrama
 Cresterea recenta sau rapida a nodulului
 Consistenta ferma/dura
 Calcificari fine (corpi psamomma – cancer
papilar) sau omogene, dense (medular)
 Expunere la radiatii a regiunii cervicale in
antecedente
 Protocolul de investigare al unui nodul
tiroidian solitar
 Evaluare clinică şi biochimică a funcţiei tiroidiene
 Scintigrama tiroidiană
 Hipercaptanţi (“calzi”)
 Warm 10%
 Hot 5%
 Hipocaptanţi (“reci”) 85%
 Titrul
crescut de hormoni – aproape exclude cancerul
 Noduli maligni:
 2% dintre cei “fierbinţi”
 5% dintre cei “calzi”
 20% dintre cei “reci”
Carcinomul papilar

 Forma cea mai frecventa, bine diferentiat

 Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil
 Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii
papiliforme
 Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentia
 Marker de recurenta: Tg
Carcinomul folicular

 Mai agresiv decat cel papilar

 Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile
fuctionale
 Metastazeaza pe cale sangvina
 Este foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!
Carcinomul medular tiroidian
 Originea in celulele parafoliculare tiroidiene
 Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
 Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine

(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom,

hiperparatiroidism
(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom,
neurinoame mucoase multiple
 Histologic: straturi celulare separate de un material ce se
coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
 Markeri tumorali: ACE, calcitonina
Carcinomul anaplazic

 Apare la varstnici
 Evolutie extrem de agresiva
 Rezistent la tratament
 Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia, hormonoterapia,
iradierea metabolica si/sau externa si chimioterapia
 In tratamentul multimodal principala componenta chirurgia
 Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc
 Conceptia consevatoare (<5% recidive in lobul restant)
 Tiroidectomie subtotala –lobismectomie totala de partea leziunii macroscopic
evidente si lobectomie subtotala contralaterala
 lobismectomie totala ipsilaterala
 Conceptia maximalista
 Tiroidectomia totala
 Eradicheaza toate focarele neoplazice
 Anuleaza riscul de recidiva
 Supraveghere biologica precisa
a) Lobectomie cu istmectomie
b) Tiroidectomie subtotală
c) Lobectomie bilaterala cu
pastrarea istmului – nu în
cancer
d) Tiroidectomie totală cu
evidare ganglionară
cervicală
 LEVELS OF LYMPH NODES IN THE
NECK
Developed by Memorial Sloan – Kettering Cancer Centre
LEVEL I Sub mental and Sub
mandibular
LEVEL II- Upper, middle and lower
IV Jugular

LEVEL V Posterior triangle

LEVEL VI Central includes pre and

para tracheal,
perithyroid,
precricoid/Delphian node,
nodes along the recurrent
laryngeal nerves

LEVEL Superior Mediastinum

VII
Complicaţii postoperatorii
 Hemoragiile
 Lezarea nervului recurent (manifestată clinic prin disfonie tranzitorie sau
permanentă)
 hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent
Tratamentul cu Iod radioactiv

 Componenta esentiala a managementului formelor

diferentiate
 Completeaza actul chirurgical
 Diagnostic
 Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor
 Terapeutic
Tratamentul cu Iod radioactiv

 Conditii
 Act chirurgical corespunzator
 Interval act chrurgical – I radioactiv riguros calculat
 Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interfera cu RT
 Moment optim de aplicare
 Nivel maxim TSH
 Dozare tireoglobulina
 Scintigrafie “whole body”
Hormonoterapia

 Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate

 Inhibare TSH
 Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian
Eficienta mediocra
cazuri depasite terapeutic
 Iradiere externa
 chimioterapia