Bronhopneumopatia

obstructivă cronică

Sofia Cojocari
asistent universitar
 DEFINIŢIE

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o

afecțiune care poate fi prevenită și tratată ce se
caracterizează prin limitarea persistentă a
fluxului de aer, de regulă progresivă şi este
produsă de reacţia inflamatorie la nivelul căilor
aeriene și parenhimului pulmonar la acţiunea
diverselor noxe solide sau gaze. (GOLD 2014)
 Date epidemiologice
• BPOC este a patra cauză de deces în Europa, SUA
• numărul deceselor va crește cu 30% în
următorii 10 ani dacă nu se va reduce fumatul
• cheltuielile pentru tratament sunt de 30 – 40
ori mai mari decât pentru profilaxie
• cheltuielile pentru tratamentul unui pacient cu
BPOC depășesc de trei ori pe cele cu astmul
bronșic
 FACTORI DE RISC

BPOC trebuie suspectată la pacienţii cu:

• istoric de tabagism sau expunere de lungă durată la
fumul de ţigară
• expunere la factori ocupaţionali
• poluarea atmosferică şi casnică
• deficit de α 1 antitripsină
• infecţii respiratorii în copilărie
Nota: Datele epidemiologice confirmă că fumatul este
factorul de risc principal în BPOC. Numai 10 %
ocupă alţi factori de risc.
 MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ÎN BPOC (I)

Efectele fumilui de țigarete și altor factori de risc:

• îngroşarea stratului glandular din bronșiile mari
datorită creşterii numărului şi dimensiunelor celulelor
caliciforme( hipertrofia, hiperplazia)
• prezenţa cantităţii excesive de mucus în bronșiile mici
• metaplazie caliciformă în bronșiile mici, bronșiole
• inflamaţie cronică a căilor aeriene cu prezenţa
celulelor inflamatorii în mucoasă şi submucoasă,
edemul peretelui bronşic
• hiperreactivitate bronșică prin stimularea receptorilor
din submucoasa bronșică şi spasmul muşchilor netezi
 MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ÎN BPOC (II)

• fibroză peribronşică cu distorsionarea şi stenoza consecutivă

a căilor aeriene periferice
• creşterea tonusului muşchilor netezi bronşici, eventual
hipertrofia stratului muscular
• favorizează eliberarea enzimelor proteolitice și inactivează
proteazele determinând leziuni de enfizem

Notă:  Leziunile anatomice de tip obstructiv şi inflamator

în căile aeriene mici duc la un sindrom obstructiv
cronic progresiv, parțial reversibil.
 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ÎN BPOC (I)

Leziunile anatomice şi inflamatorii duc la disfuncţie

respiratorie obstructivă progresivă prin:
• creşterea rezistenţei pe care o opun căile aeriene
• hiperinflația pulmonară (creșterea CRF, VR)
• inegalitatea raportului V/Q
• scăderea capacității de difuziune a gazelor prin
membrana alveolocapilară
• hipoventilaţia alveolară globală (mecanism
compensator) produce vasoconstricţie prin
hipoxie şi acidoză.
 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ÎN BPOC(II)

• scăderea ventilației alveolare sub o anumită

limită duce la insuficiență respiratorie
globală cu hipoxemie, hipercapnie, acidoză.
• hipertensiune pulmonară în stadiile
avansate (VEMS < 25% din prezis).
• hipertrofia ventriculului drept, eventual
insuficiență ventriculară dreaptă
 STADIALIZAREA BOLII

• Stadializarea bolii se bazează pe:

 analizarea simptomelor
 gradul de limitare a fluxului de aer
 riscul de exacerbare
 prezența comobirditățolor sau complicațiilor
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ
Conform experţilor programului GOLD 2003 se apreciază următoarele stadii:

• GOLD 1, forma uşoară

 Cu sau fără simptome
 Posibil tuse, eliminarea sputei
 VEMS / CV < 70%
 VEMS ≥ 80% din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (II)

• GOLD 2, forma moderată

 Tuse, eliminarea sputei
 Dispnee la efort, wheezing
 Exacerbări rare
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS 50 % - 80 % din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (III)

• GOLD3, forma severă

 Tuse productivă persistentă
 Dispnee la efort mic sau în repaus,
wheezing
 Exacerbări frecvente
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS 30 % - 50% din valoarea prezisă
 APRECIEREA SEVERITĂŢII BPOC ÎN STARE STABILĂ (IV)

• GOLD 4, forma extrem de severă

 Tuse productivă persistentă

 Dispnee în repaus, wheezing
 Exacerbări ameninţătoare
 VEMS / CV < 70 %
 VEMS ≤ 30 % din valoarea prezisă sau
VEMS < 50 % din valoarea prezisă cu insuficienţă
ventriculară dreaptă
Notă: valorile VEMS se apreciază după
bronhodilatator
 
 CHESTIONAR
pentru aprecierea severităţii dispneei
(modificat de Consiliul Medical Britanic - mMRC)

• Gradul 0 – Dispnee la eforturi foarte mari (la urcatul

pantelor şi scărilor peste 15-20 trepte)
• Gradul 1 – Dispnee la mers rapid, pe teren plat în ritm
impus de o persoană sănătoasă
• Gradul 2 – Dispnee la mers pe teren plat în ritm
propriu
• Gradul 3 – Dispnee la mers pe teren plat sau în timpul
activităţii obişnuite (spălat, vorbit, îmbrăcat)
• Gradul 4 – Dispnee în repaus
 
 APRECIEREA GRUPELOR DE RISC PENTRU EXACERBARE

Clasificarea Nr. de
Cat.
Caracteristicile conform excarbări mMRC CAT
Pac.
spirometriei în an
A risc scăzut,
simptome minime BPOC 1-2 ≤1 0-1 <10
B risc scăzut, mai
BPOC 1-2 ≤1 ≥2 ≥ 10
multe simptome
C risc înalt,
simptome minime BPOC 3-4 ≥2 0-1 <10
D risc înalt, mai
multe simptome BPOC 3-4 ≥2 ≥2 ≥ 10
 DIAGNOSTIC POZITIV (I)

Diagnosticul BPOC se bazează pe istoric de expunere la factori de

risc.
Fumatul
•BPOC apare la 15% fumători
•este important de apreciat durata fumatului
•numărul ţigaretelor
•indexul fumatului
Factori ocupaţionali
•durata activităţii profesionale
•caracterul şi concentraţia noxelor în aer
•primele simptome de obicei apar după 10-15 ani de activitate
•se dezvoltă la 4,5-24,5% persoane care activează în mediul nociv
 
 DIAGNOSTIC POZITIV (II)

 Poluarea atmosferică şi casnică

• cei mai periculoşi poluanţi se consideră
gazele de eşapament
• deşeurile industriale
• poluarea casnică provenită de la
combustibilul folosit pentru gătit sau încălzit
în spaţii insuficient ventilate
•  

 Predispoziţie genetică
• la nefumători mai tineri de 40 ani este
cauzată de deficitul de alfa 1 antitripsină
 DIAGNOSTIC POZITIV (III)

Simptome clinice apar la vîrsta 40 – 50 ani

predominant la bărbați cu istoric de fumat:
• tuse intermitentă la debut, apoi zilnic
• producție cronică de spută care are aspect mucoid
sau mucopurulent
• dispnee progresivă
Notă: - dispneea apare cu 10 ani mai tîrziu decît tusea
- percepția dispneei corelează slab cu VEMS
 DIAGNOSTIC POZITIV (IV)

Examenul obiectiv rareori confirmă diagnosticul .

Simptome clinice pot apărea la reducerea mai
severă a fluxului de aer. În aceste cazuri se poate
aprecia:
• torace cu diametru antero-posterior puţin
crescut
• sonoritate pulmonară crescută
• murmur vezicular diminuat
 DIAGNOSTIC POZITIV (V)

Spirometria reprezintă cea mai accesibilă metodă de a măsura limitarea

fluxului de aer.

Pentru BPOC este caracteristic:

•Micşorare a indicelui Tiffeneau < 70 % în stare stabilă
•Scădere a VEMS-ului după bronhodilatator corelează cu
severitatea obstrucţiei şi stadiul bolii
•Obstrucţia se consideră cronică dacă se înregistrează
minimum de 3 ori/an pe fon de tratament bronhodilatator
•PEF-metria poate fi indicată când este necesitate de apreciat
reversibilitatea şi variabilitatea obstrucţiei, în exacerbare și la
monitorizarea tratamentului
 
 DIAGNOSTIC POZITIV (VI)

• Examenul radiologic de obicei este normal, în cazuri

severe se poate aprecia semne de emfizem
• Analiza gazelor sanguine se apreciază la pacienţi cu
VEMS < 40 % din valoarea prezisă
• Aprecierea deficitului de α1 antitripsină se recomandă
la pacienţii tineri cu simptome sau istoric familial de
BPOC
• Electrocardiografia - semne de cord pulmonar
• Ecocardiografia - pentru aprecierea hipertensiunii
pulmonare, hipertrofiei, dilataţiei ventriculului drept
 COMPLICAŢII

Complicaţiile apar după vârsta 55-60 ani şi

sunt:
• hipertensiunea pulmonară
• emfizemul pulmonar
• insuficienţa respiratorie cronică
• cordul pulmonar cronic
 PROGNOSTIC

Prognosticul este variabil în raport cu stadiul

evolutiv şi existenţa complicaţiilor.
El se apreciază conform:
• Criteriilor clinice
• Gradului de scădere a VEMS-ului
• Prezenței complicațiilor 
 SEMNE DE PROGNOSTIC SEVER

Clinice:
• tahipneea în repaus cu expir prelungit
• participarea muşchilor accesorii la respiraţie
• cianoză în repaus
• tahicardie, alte aritmii cardiace
• hipertensiune arterială
• puls paradoxal
• somnolenţă, apatie, confuzie
 SEMNE DE PROGNOSTIC SEVER (II)

Paraclinice:
• indicele Tiffeneau <60%
• VEMS < 40% din valoarea prezisă
• insuficienţă respiratorie cronică manifestă
gr. III-IV
• cord pulmonar cronic decompensat
 SEMNE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL

• prelungirea fumatului
• obstrucţia severă cu scăderea VEMS-ului
< 50% din valoarea prezisă
• lipsa eficienţei bronhodilatatoarelor
• progresarea rapidă a obstrucţiei cu
scăderea VEMS -ului > 50 ml pe an
• decompensarea cordului pulmonar
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• Ameliorarea simptomelor
• Creşterea toleranţei la efort
• Diminuarea progresiei bolii
• Micşorarea frecvenţei şi duratei
exacerbărilor
• Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor
• Îmbunătăţirea calităţii vieţii
 COMPONENTELE TRATAMENTULUI

Componentele tratamentului BPOC conform

programului GOLD :
• Evaluarea și monitorizarea bolii
• Reducerea factorilor de risc
• Tratamentul în stare stabilă
• Tratamentul exacerbării uşoare la domiciliu
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI BPOC ÎN STARE STABILĂ (I)

 Evitarea factorilor de risc

 Educaţia pacienţilor
 Tratamentul de lungă durată cu
bronhodilatatoare
 Corticosteroizi inhalatori
 Programe de recuperare
 Oxigenoterapia de lungă durată
 Vaccinarea
 Principiile tratamentului cu bronhodilatatoare

Tratamentul de lungă durată cu bronhodilatatoare in stare stabilă a

BPOC se indică la pacienții cu simptome respiratorii şi
VEMS < 60 % din prezis:
- Se începe tratamentul cu β2 agonist de lungă durată sau
anticolinergic
- Asocierea dintre bronhodilatatoare este mai eficientă decât
fiecare în parte
- Se majorează treptat volumul terapiei conform severităţii
- Bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune se indică la
nevoie
- Se modifică tehnica inhalatorie
 Tratamentul cu bronhodilatatoare in stare
stabilă bazat pe dovezi
• Bronhodilatatoarele inhalatorii sunt remedii principale în
ameliorarea simptomelor (grad A)
• Asocierea B2-agonistilor de lunga durata cu anticolinergice de
lunga durat scad VEMS si reduc simptomele (grad A)
• Asocierea B2- agonistilor cu anticolinergice sunt mai
eficiente de cît în monoterapie (grad A)
• B2- agonistii si anticolinergice de lunga durată diminue
dispneea, ameliorează functia pulmonară si reduc frecventa
exarcebarilor (grad A)
• Anticolinergicele de lunga durată sunt mai eficiente decît B2-
agonistii, reduc frecventa exarcerbarilor, spitalizărilor (grad A)
 Tratamentul cu antiinflamatoare
in stare stabilă bazat pe dovezi
• Corticosteroizii inhalator (CSI) în asociere cu B2-agonistii de
lungă durată (BADL) sunt eficienți și reduc frecvența
exarcerbării la pacienți cu BPOC sever (grad A)
• Tratamentul permanent cu CSI crește riscul de pneumonii
(grad A)
• Tripla terapie cu CSI, BADL și anticolinergice de lungă durată
sunt mai eficiente comporativ cu CSI în asociere cu unul din
bronhodilatatoare (grad B)
• CS oral sunt indicați în exarcebari moderate sau severe cu o
durata de 5-7 zile (grad A)
 TRATAMENTUL CU CORTICOSTEROIZI

Corticosteroizii inhalatori (CSI) ameliorează funcția

pulmonară și reduc frecvența exacerbărilor.
- Corticoterapia se asociază la tratamentul
bronhodilatator
- Corticosteroizii inhalatori se indică pacienţilor cu
VEMS < 50 din valoarea prezisă şi exacerbări
frecvente
- Creşterea VEMS > 12% după o săptămână de
tratament cu CSI indică eficiență
 OXIGENOTERAPIE

Oxigenoterapia de lungă durată (15 – 16 ore/zi) la

domiciliu:
• Micșorarează rezistența în căile aeriene
• Scade vazoconstricția pulmonară
• Scade rezistenţa vasculară și HTP
• Ameliorează funcția VD
• Scade riscul aritmiilor
• Scade fluxul sanguin renal
• Scade metabolismul anaerobic
• Îmbunătățește funcția cerebrală
Se indică la pacienţii cu PaO2 ≤ 55 mmHg, SaO2 < 80%
 PROGRAME DE RECUPERARE

Recuperarea pulmonară include:

• Antrenamente fizice
• Fizioterapie toracică
• Suport psihosocial
• Dietoterapie

Notă: Ele sunt indicate la pacienţii cu VEMS < 50 %

din prezis
 ALTE TRATAMENTE

• Mucolitice
• Expectorante
• Drenaj postural
• Antioxidanți
• Inhibitori al fosfodiesterazei
• Alfa1 antitripsină
• Bulectomie
• Transplant de plămân
 EDUCAȚIA PACIENTULUI:

• Întreruperea fumatului
• Practicarea exerciţiilor fizice, a sportului
• Instruirea pacientului să efectueze drenaj
postural.
• Instruirea pacientului să folosească corect
medicamentele inhalatorii
• Respectarea tehnicii inhalatorii
 
 CRITERIILE DE REFERIRE LA SPECIALIST (I)

• Pacienţi sub 40 ani cu istoric familial de

emfizem sau deficit de α1 antitripsină
• Pentru confirmarea diagnosticului la prezenţa
altor factori etiologici
• Prezenţa simptomelor care necesită
investigaţii suplimentare
• Pacienţii cu infecţii frecvente sau posibile
bronşiectazii
• Selectarea pacienţilor pentru tratament
chirurgical
 EXACERBAREA BPOC

• Exacerbarea poate fi cauzată de

H. influienzae, Str. pneumoniae, Moraxella
cat., viruşi
• Exacerbările pot să apară din cauza
poluării atmosferice intense, expunerii la
factori iritativi ocupaţionali
• Fără o cauză evidentă
• Exacerbărea în infecţiile bronşice acute
agravează evoluţia şi prognosticul
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE EXACERBĂRII:

• Agravarea dispneei, frecvent cu wheezing

• Intensificarea tusei cu expectoraţii mai

abundente
• Modificarea densităţii şi culorii sputei

• Febră, simptome generale

 EXAMENUL FIZIC ÎN EXACERBARE

La examenul obiectiv în exacerbare pot fi:

• Creşterea frecvenţei respiraţiei
• Apariţia sau progresarea cianozei
• Includerea muşchilor accesorii în respiraţie
• Raluri bronşice difuze
• Tahicardie
• Apariţia semnelor de cord pulmonar cronic
sau progresarea lor
 MODIFICĂRI ALE EXAMINĂRILOR PARACLINICE ÎN EXACERBARE

• Scăderea VEMS, PEF

• Leucocitoză, devierea formulei leucocitare spre stânga

• Eritrocitoză, hematocrit crescut

• Modificări radiologice care ar indica exacerbare nu

sunt
• La ECG se pot aprecia tulburări de ritm, semne de
cord pulmonar
 
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI BPOC ÎN EXACERBARE

În exacerbare se majorează dozele de

bronhodilatatoare (de preferinţă cu durată scurtă
de acţiune)
Se indică antibiotic activ pe germenii implicaţi
Corticosteroizi sistemici pe o durată de 5 – 7 zile
Oxigenoterapie
Tratamentul exacerbării uşoare la domiciliu
 MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE UȘOARĂ LA DOMICILIU (I)

Tratamentul este axat pe suprimarea exacerbării,

menţinerea funcţiei pulmonare, îmbunătăţirea
calităţii vieţii
 Terapia cu antibiotice (durata 5-7 zile)
• Antibiotice de elecţie: amoxicilina, eritromicina.
• Antibiotice de alternativă: amoxiclav, azitromicină,
claritromicină, cefuroxim axetil, fluorochinolone
respiratorii
 Terapia cu bronhodilatatoare
• În exacerbare se majorează dozele de
bronhodilatatoare
MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE UȘOARĂ LA DOMICILIU (II)

• Terapia cu corticosteroizi inhalatori e

recomandă la pacienţii cu VEMS < 50 % din
valoarea prezisă pe o durată de 10-14 zile
• Corticosteroizii sistemici sunt indicați în
exacerbări severe
• Tratamentul de lungă durată cu CSI se
recomandă la pacienții cu creșterea VEMS-
ului după tratament inițial cu CS sistemici
 MANAGEMENTUL ÎN EXACERBARE (III)

 Oxigenoterapia
• Este indicată la pacienții cu PaO2 < 50mmHg,
SaO2 < 80%

 Mucolitice
• Durata tratamentului cu mucolitice variază de la
caz la caz

 Tratamentul complicațiilor
 CRITERII DE SPITALIZARE

• Agravarea simptomelor (dispneei, micșorarea

saturației cu O2, confuzie, somnolență)
• Insuficiență respiratorie acută
• Apariţia simptomelor noi (cianoza, edeme
periferice)
• Patologii concomitente severe
• Ineficienţa tratamentului la domiciliu
• Pacient social-vulnerabili
 PREVENŢIE

• Întreruperea fumatului
• Reducerea expunerii la factorii ocupaţionali

• Reducerea poluării interne și externe

• Vaccinarea cu vaccinul antipneumococic,

antigripal