Durerile abdominale

recurente la copil
Durerea la vârsta pediatrică - Generalităţi

Conform IASP ( Asociaţia Internaţională pentru

Studiul Durerii ) durerea este definită ca o
‫״‬experienţă senzorială şi emoţională neplăcută
asociată unor leziuni tisulare actuale sau potenţiale
sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni‫״‬.
Practic, durerea constituie una din primele
experienţe senzitive ale omului, reprezentând
unul din semnele cele mai precoce ale bolii.
În ultima perioadă s-au înregistrat progrese
importante in diagnosticul şi tratamentul durerii în
pediatrie.
La aceasta vârstă, percepţia durerii este influenţată de
numeroşi factori:
de gradul de înţelegere al copilului
de cauza declanşatoare
de experienţele anterioare
 de fenomenele psihice ce traduc suferinţa copilului,
ş.a.
În ce priveşte vârsta copilului, se pare că începând din
săptămâna a 15-a de gestaţie senzaţiile tactile şi
dureroase sunt percepute în releele senzitive ale
talamusului, răspunsul hipotalamic la stress apărând
din a 23-a săptămână de sarcină.
Nou-născuţii reacţionează la durere într-o manieră
globală prin ţipăt, grimasă, reflex de retragere deoarece
căile de conducere ale durerii nu se maturează toate în
acelaşi timp.
De abia după 3 luni sugarii prezintă reacţii
specifice de protecţie fiind capabili să localizeze
durerea.
Ca şi nou-născutul, sugarul îşi exprimă durerea prin
ţipăt şi modificarea expresiei faciale acestea fiind şi
modalităţile de apreciere a intensităţii durerii.

Preşcolarii pot da unele detalii despre experienţa

dureroasă pe care o au, în jurul vârstei de 5-6 ani
copilul fiind capabil să compare durerea actuală cu o
experienţă anterioară.
După durată durerea poate fi clasificată în acută,
cronică şi recurentă.
Durerea acută are o durată limitată ( câteva zile cel
mai frecvent ) , debut bine definit, este asociată cu o
afecţiune identificată şi scade în intensitate în paralel
cu vindecarea bolii.
Acest tip de durere este însoţită de anxietate,
transpiraţie, tahicardie, hipertensiune, paloare, ş.a.
Durerea cronică este rezultatul unui proces patologic
cronic, fiind o durere persistentă care depăşeşte
timpul normal de vindecare a bolii cauzatoare.
Durerea este continuă şi poate creşte în intensitate
determinând în timp apatie, depresie, insomnie,
letargie, modificări de personalitate.

Durerea recurentă se defineşte prin episoade

repetate de durere ce alternează cu perioade fără
durere.
Din punct devedere clinic, durerea poate fi clasicată în
durere nociceptivă şi durere neuropată.

Durerea nociceptivă apare ca urmare a transmiterii

impulsului nervos de la nivelul terminaţiilor nervoase
periferice prin intermediul căilor nervoase ascendente
la nivelul cortexului .
În funcţie de localizarea receptorilor periferici, durerea
nociceptivă se clasifică în durere cutanată, somatică şi
viscerală:

durerea cutanată apare prin lezarea pielii sau a

ţesuturilor superficiale
durerea somatică îşi are originea în muşchi, tendoane,
oase, vase sanguine iar
durerea viscerală în organe sau viscere.
Durerea neuropată apare prin
 lezarea sistemului nervos central ( durere centrală)
sau periferic ( durere periferică ).

Durerea neuropată are caracter de înţepătură, arsură

sau junghi.
Referitor la evaluarea durerii la copil, obiectivele
sunt:
detectarea durerii şi a intensităţii acesteia,
aprecierea impactului durerii asupra pacientului
cuantificarea eficienţei terapeutice.

Evaluarea corectă a durerii la copil permite instituirea

unui tratament adecvat care trebuie să includă şi o
monitorizare regulată a durerii copilului bolnav
Durerile abdominale recurente la copil ( DAR )
Definiţie : durerea abdominală recurentă constă în
apariţia a cel puţin 3 episoade dureroase într-un
interval de 3 luni, episoadele dureroase alternând cu
perioade asimptomatice.

Un alt element definitoriu este intensitatea durerii,

această durere fiind suficient de intensă încât să
afecteze activitatea normală a copilului.
Reprezintă unul din cele mai frecvente simptome
întâlnite în patologia pediatrică, la toate vârstele,
fiind unul din motivele cel mai des invocate de
prezentare a copilului la medic.
Varietatea afecţiunilor digestive şi extradigestive ce se
manifestă cu dureri abdominale determină probleme
dificile de diagnostic.
Se estimează că 10-15%dintre copiii şcolari prezintă
dureri abdominale recurente, dintre care doar 10% din
cazuri au cauze organice detectabile.
Durerile abdominale recurente pot fi organice sau
funcţionale, diferenţierea lor constituind ‫״‬o piatră de
încercare‫ ״‬pentru medicul pediatru.
Mecanisme de producere a durerii abdominale :

afectarea circulaţiei sanguine în caz de invaginaţie

intestinală, tromboze, hernie strangulată ş.a. ce determină
leziuni ischemic- hipoxice şi acumulare de metaboliţi acizi
compresia şi deplasarea unor organe abdominale
tracţiunea pe mezouri
contracţia musculară intensă sau prelungită în caz de
colică renală, colică biliară, ulcer
distensia capsulelor organelor parenchimatoase ( splină,
ficat ) sau a pereţilor organelor cavitare
leziuni inflamatorii ale unor ţesuturi, organe, peritoneu.
 
Diagnosticul durerilor abdominale recurente
Diagnosticul etiologic al durerilor abdominale
recidivante la copil necesită o anamneză riguroasă, un
examen clinic amănunţit şi confirmare paraclinică.

Anamneza
Se va avea în vedere că în cazul copiilor mici anamneza
se ia de la aparţinători ( părinţi, bunici sau alte
persoane ) existând posibilitatea ca aceştia să exagereze
simptomele.
Pe de altă parte, copilul mare trebuie lăsat să-şi expună
singur acuzele fără a i se sugera unele răspunsuri.
Se vor preciza :
sediul durerii : difuză sau cu sediu variabil ( la copilul
mic ) sau localizată ( mai frecvent periombilical sau în
epigastru )
iradierea durerii : diferă în funcţie de organul bolnav
( spre exemplu în colica renală durerea iradiază în
regiunea inghinală şi organele genitale )
vârsta de debut a durerii şi frecvenţa episoadelor
dureroase
durata şi intensitatea durerii: durere de scurtă durată şi
intensitate medie, dureri persistente cu sau fără
paroxisme
caracterul : de arsură, dureri de distensie , dureri colicative
sau dureri cu caracter penetrant
circumstanţele de apariţie : ziua sau noaptea, legat de
alimentaţie, după un efort (fizic, psihic, de defecaţie ) sau
spontane
simptome asociate :
  generale : febră, paloare, astenie, adinamie, scădere
în greutate
  digestive : greaţă, vărsături, anorexie, meteorism,
diaree sau constipaţie, hemoragii intestinale, mase
abdominale palpabile, odinofagie
  urinare : disurie, polakiurie, hematurie, enurezis
  neurologice : cefalee, tulburări vizuale, tulburări de
echilibru, tulburări ale conştienţei, semne clinice de
hipertensiune intracraniană, crize epileptice
date sociale : despre colectivitatea frecventă ( conflicte
şcolare ) şi despre mediul familial al copilului
( carenţe afective, divorţul părinţilor, decesul unei
persoane apropiate )

antecedente personale : colici abdominale în perioada

de sugar, alte tulburări de tip psihosomatic

antecedente heredocolaterale : aceleaşi simptome ale

părinţilor în copilărie, teren migrenos
Examenul clinic cuprinde :

aprecierea stării generale

a indicilor somatometrici
comportamentul copilului ( poziţie antalgică,
ghemuită )
aspectul tegumentelor ( palide, cianotice, facies
vultuos, transpirat )
examenul atent al tuturor aparatelor si sistemelor.
Examenul abdomenului :
Inspectia vizează : dimensiunile abdomenului ( normal,
excavat, destins ), circulaţia venoasă superficială, unde
peristaltice vizibile, cicatricile postoperatorii.
Palparea se începe la distanţă de zona dureroasă, se face
cu mainile calde, atenţi la reacţia copilului pentru a preciza
sediul durerii, sensibilitatea şi contractura peretelui
precum şi mărimea organelor parenchimatoase.
 Percuţia face diferenţa între ascită sau tumoră
(matitate) şi conţinut gazos (timpanism ). De asemenea,
poate diferenţia între o veritabilă hepatomegalie şi o ptoză
a ficatului de exemplu.
 Ascultatia : absenţa completă a zgomotelor intestinale
apare în ileus paralitic şi peritonita severă iar accentuarea
zgomotelor cu intensificarea durerii în ocluzia intestinală.
Examenele paraclinice sunt necesare diagnosticului
pozitiv şi diferential.
Se va incepe cu examenele paraclinice de rutină,
completate de la caz la caz cu alte investigaţii mai
complexe.
Dintre analizele de rutină menţionăm : 
hemoleucograma
VSH, TGO, TGP
glicemie, amilazemie
uree, creatinină
calcemie
examen de urină, examen coproparazitologic, coprocultură
hemoragii oculte în scaun
ecografie abdominală.
Examenele pot fi completate cu :
Rx gastro-duodenală
 irigografie
 Rx toracică
endoscopie digestivă superioară
colonoscopie
pH-metrie esofagiană
examen psihologic
CT
RMN
EEG.
Criterii de diferenţiere între durerea de cauză
organică şi cea funcţională ( după Man şi Nanulescu ):
Vârsta de apariţie : durerea de cauză organică la orice
vârstă, cea funcţională între 5-12 ani
Antecedente heredocolaterale :
ulcer gastroduodenal pentru durerea de cauză
organică şi
colon iritabil, tulburări psihosomatice pentru durerea
funcţională
Antecedente personale : colici în perioada de sugar
pentru durerea funcţională
Caracterele durerii :

durerea organică este strict localizată, sub formă de

colică sau crampă, cu intensitate crescândă, cu iradiere,
apare postprandial sau trezeşte bolnavul din somn

durerea funcţională este periombilicală sau

hipogastrică, caracter vag, surd, nu iradiază, nu se
manifestă niciodată noaptea, durată variabilă,
intermitentă.
Simptome asociate digestive :
durerea organică se asociază cu disfagie, odinofagie,
vărsături, ulceraţii bucale, hemoragie digestivă, icter,
hepatomegalie iar
durerea funcţională cu greţuri, alternanţă diaree-
constipaţie, flatulenţă

Manifestări asociate extradigestive :

 în caz de durere organică cu anorexie, febră, erupţii
recurente, falimentul creşterii
durerea funcţională se poate asocia cu ameţeli, cefalee,
tulburări emoţionale, tulburări de somn, probleme
şcolare, paloare, transpiraţii
Clasificare

I. Dureri abdominale recurente organice

II. Dureri abdominale recurente nonorganice

sau funcţionale
I. Dureri abdominale recurente organice
A. Cauze digestive
A.1. Boala de reflux gastro-esofagian cu durere
epigastrică sau retrosternală apărută după masă,
durere generată de esofagita de reflux.
A.2. Boala peptică ( ulcer gastric sau duodenal )
caracterizată prin epigastralgii intense apărută la 1-3
ore după masă, calmate de alimente sau antiulceroase,
cu antecedente heredocolaterale pozitive de ulcer
gastroduodenal.
A.3. Afecţiuni hepato-biliare : litiaza biliară ( cu durere
in hipocondrul drept însoţită de greaţă, vărsături,
pusee icterice ), chistul de coledoc, hepatita cronică.
A.4. Afecţiuni pancreatice : pancreatita recurentă ( dureri
epigastrice şi în hipocondrul stâng la 5-10 minute de la
debutul mesei cu iradiere în spate ), pseudochistul de
pancreas, fibroza congenitală a sfincterului Oddi .
A.5. Afecţiuni ale intestinului : boala inflamatorie cronică a
intestinului ( durere în cadranul inferior drept mai frecvent
cu tenesme, febră, scădere ponderală ), constipaţia cronică,
parazitoze intestinale, intoleranţă la lactoză.
A.6. Afecţiuni peritoneale şi mezenterice : peritonite
cronice, TBC peritoneală, bride şi aderenţe postinflamatorii
sau postoperatorii, chistul mezenteric, ş.a
A.7. Tumori abdominale benigne ( de exemplu, chistul
hidatic) sau maligne ( tumori hepatice, tumori splenice ).
B. Cauze genito-urinare

B.1. Infecţii de tract urinar recidivante : simptome

urinare ( disurie, polakiurie,urgenţă la micţiune ) şi
pusee febrile asociate durerilor abdominale recurente.
B.2. Uropatia obstructivă de cauză malformativă cu
hidronefroză determină dureri recidivante la nivelul
abdomenului inferior sau în flancuri.
B.3. Litiaza renourinară determină durere colicativă în
flancuri cu iradiere inghinală .
B.4. Tumori renale ( nefroblastomul ) şi TBC renal.
B.5. Dismenoreea determină dureri colicative în etajul
abdominal inferior asociate sau nu cu dureri lombare,
greaţă şi vărsături ce apar înainte sau în timpul
menstruaţiei.
B.6. Chistul de ovar.
B.7. Hematocolposul este cauzat de imperforaţia
himenului ducând la acumularea sângelui menstrual
la nivel uterin ; durerile abdominale apar lunar, în
perioada ciclului menstrual.
B.8. Ectopia testiculară poate genera dureri
abdominale cronice.
C. Cauze metabolice
C.1. Cetoacidoza diabetică prezintă în tabloul clinic şi
greaţă, vărsături şi dureri abdominale intense ce
mimează abdomenul acut.
C.2. Hipoglicemia de etiologie diversă ( diabet zaharat,
insuficienţă corticosuprarenală cronică, insulinom,
glicogenoze ş.a. ) se manifestă şi cu dureri abdominale.
C.3. Spasmofilia pate determina dureri abdominale
recidivante prin contractura musculaturii netede de la
nivelul peretelui intestinal.
C.4. Hiperlipemia idiopatică familială tip I se manifestă
clinic prin dureri abdominale, xantoame, hepato-
splenomegalie, vărsături.
 C.5. Porfiria este o tulburare a metabolismului hemului si
se manifestă cu DAR colicative însoţite de leziuni cutanate
şi urini colorate în roşu.
 C.6. Fenilcetonuria determină dureri abdominale difuze.
 C.7.Boala Addison se caracterizează prin dureri abdominale
severe cu vărsături, diaree, astenie, hipotensiune arteriala şi
hiperpigmentaţie ( melanodermie addisoniană ).
C.8. Vărsături ciclice acetonemice: tulburare constituţională
caracterizată prin vărsături cu dureri abdominale intense
(periombilical sau epigastric ).
Caracteristică este prezenţa halenei acetonemice şi a
cetonuriei.
 
D. Cauze neurologice
D.1. Migrena abdominală : durere abdominală care
cedează la somn si răspunde la terapie antimigrenoasă.
Poate asocia cefalee, greaţă, vărsături, diaree. Istoric
familial pozitiv de migrenă cu DAR.
D.2. Epilepsia abdominală : dureri abdominale
recidivante cu caracter colicativ cu debut brusc,
durează câteva minute, sunt însoţite de tulburări ale
conştienţei şi urmate de somnolenţă postcritică.
Modificări EEG prezente.
D.3. Tumorile cerebrale : cele de fosă posterioară se pot
însoţi de DAR.
E. Alte cauze
E.1. Anemii hemolitice ce prezintă în tabloul clinic
splenomegalie importantă si care determină durere în
hipocondrul stâng ( de exemplu, microsferocitoza
ereditară). În cazul drepanocitozei, durerile
abdominale intense sunt consecinţa trombozelor
vasculare care determină microinfarcte splenice,
mezenterice sau intestinale.
E.2. Intoxicaţia cu plumb : durere abdominală de
intensitate scăzută asociată cu constipaţie, pica şi
anemie microcitară.
E.3. Bolile de colagen pot determina uneori dureri
abdominale violente ce pot pune probleme de
diagnostic diferenţial cu abdomenul acut.
E.4. Adenopatiile abdominale determină dureri
abdominale difuze ( limfoame maligne stadiile
III şi IV, adenopatii metastatice ).
E.5. Afecţiuni ale peretelui abdominal : hernii cu
diverse localizări, mai frecvent întâlnite la copil fiind
hernia inghinală şi cea ombilicală.
II. Dureri abdominale recurente nonorganice sau
funcţionale
Caracteristici :
reprezină aproximativ 90% din durerile abdominale
recurente
predomină la sexul feminin
 au un caracter nespecific
 localizare frecvent în regiunea periombilicală sau
localizare difuză
nu iradiază
cu durată de câteva minute până la maximum 3 ore
 nu trezesc niciodată copilul din somn.
Durerile funcţionale
nu se asociază cu simptome sugestive pentru afecţiuni
organice (hemoragie digestivă, falimentul creşterii,
icter, HTA, ş.a.) dar
se pot asocia cu manifestări vegetative
(transpiraţii reci, palpitaţii, paloare, ameţeli, greaţă,
cefalee, tremurături ale extremităţilor).

Examenul clinic obiectiv este normal, cu absenţa

sensibilităţii obiective a abdomenului la palpare.
Ne aflăm în faţa unui copil hiperconştiincios,
perfecţionist, cu tulburări de comportament (agresiv
sau timid, anxios ), cu somn agitat.
Apariţia durerii este legată cel mai frecvent de situaţii
stressante 
testul terapeutic fiind pozitiv atunci când durerile
dispar odata cu normalizarea ambianţei psihologice,
cu adaptarea aportului alimentar ş.a.
De menţionat existenţa istoricului familial evocator
de dureri abdominale recurente, stări nevrotice.
Din punct de vedere evolutiv
la o treime din pacienţi durerile dispar la 5 ani de
la debut, dar
pot sa reapară la fete odată cu instalarea ciclului
menstrual.
 Ca elemente de prognostic nefavorabil menţionăm 
sexul masculin şi
debutul durerilor înainte de vârsta de 6 ani.
Forme clinice :
● Dispepsia funcţională neulceroasă : durere
recurentă în etajul abdominal superior ce apare
postprandial şi asociază balonare, eructaţii, greaţă,
saţietate precoce.
Endoscopia digestivă superioară este normală, tranşând
diagnosticul.
● Colonul iritabil se caracterizează prin dureri
abdominale ( crampe ) care se ameliorează după
defecaţie, constipaţie ce alternează cu diareea, distensie
abdominală, scaune cu mucus, urgenţă la defecaţie, fără
cauze organice decelabile care să determine
manifestările respective.
● Colicile abdominale ale sugarului :
apar în primele 3 luni de viaţă şi se caracterizează prin
apariţia de crize de plâns intens seara şi noaptea.
Crizele apar brusc şi cedează dacă sugarul este luat în
braţe.
Sugarii au apetitul păstrat, curba de creştere ponderală
este normală, singurul simptom asociat fiind
meteorismul abdominal.
Posibile cauze : imaturitatea sistemului nervos,
tulburări emoţionale în familie, rangul I al naşterii.
Dispar spontan la 912 săptămâni.
● Durerile abdominale psiho-somatice apar în
absenţa stimulilor fizici şi pot asocia cefalee, dureri
musculare, randament şcolar scăzut.
O examinare atentă şi un consult psihologic
evidenţiază copii cu tulburări de comportament,
anxietate, depresie, tulburări de somn şi cu probleme
şcolare şi / familiale.
Practic, ne gândim la dureri psihogene atunci când nu
se depistează o cauză organică sau o origine
disfuncţională a durerii.
În acestă categorie se încadrează :
Fobia şcolară : apare la copii hiperprotejaţi,
dependenţi de părinţi pentru care şcoala reprezintă o
ruptură ( din punct de vedere emoţional ) de mediul
familial. Durerile apar înainte de a merge la şcoală
( colica de luni dimineaţa ) şi dispar în vacanţă sau în
zilele în care nu merg la şcoală ( test diagnostic ).
Asociază cefalee, greaţă, vărsături, astenie şi
beneficiază de tratament psiho-pedagogic.
Dureri psiho-somatice de alte cauze : durerile
abdominale apar în situaţii stressante cum ar fi
moartea unei rude, teama de propria moarte, divorţul
părinţilor, cerinţe ce depăşesc capacităţile copilului ş.a.
Tratament
În cazul durerilor organice, tratarea cauzei ( atunci când
este posibil ) va duce la remiterea durerii.
Tratamentul durerilor abdominale nonorganice constă în
asocierea regimului dietetic cu o terapie farmacologică şi
una nefarmacologică.
Regimul dietetic recomandat : creşterea aportului de
alimente bogate în fibre ( cereale, fructe, legume ) în
funcţie de toleranţa individuală, reducerea sau evitarea
cofeinei ( Coca-Cola, ceai negru, cafea ) şi a fumatului la
adolescenţi, mese regulate, evitarea alimentelor picante,
prăjite.
Recomandările se fac în concordanţă cu forma clinică de
abdomen dureros funcţional pe care o prezintă pacientul.
De exemplu, în cazul colonului iritabil cu
predominenţa metorismului abdominal se vor evita
băuturile acidulate, aluaturile proaspete, mămăliga,
anumite legume ( ceapă, fasole boabe, varză,
conopidă, mazăre, cartofi ) şi fructe ( pere, prune,
mere ), laptele dulce şi brânzeturile fermentate, grase.

Terapia farmacologică  constă în administrarea de

anticolinergice (Debridat sau Propantelină),
prokinetice ( Metoclopramid ), antisecretorii gastrice
şi antidepresive triciclice ( fără eficienţă dovedită ).
Tratamentul nonfarmacologic :
consiliere psihologică şi reducerea stresului
evitarea factorilor declanşatori
continuarea activităţilor obişnuite în episoadele
dureroase cu evitarea absenteismului şcolar
urmărire la cel puţin 6 luni şi
foarte important este să li se explice părinţilor că
durerea este reală dar nu se datorează unei
afecţiuni organice.