UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA

DEPARTAMENTUL:
        PSIHO-NEUROȘTIINȚE ȘI RECUPERARE

GRIPA

Dr. Csep Andrei

2017
 CUPRINS

1. DEFINIŢIE
2. ETIOLOGIE
3. EPIDEMIOLOGIE
4. PATOGENIE
5. TABLOUL CLINIC
6. INVESTIGAŢII PARACLINICE
 CUPRINS
7. DIAGNOSTIC POZITIV
8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
9. COMPLICAŢII
10.PROGNOSTIC
11. TRATAMENT
12. PROFILAXIE
1. DEFINIŢIE
 DEFINIŢIE

Gripa este o boală infecţioasă şi contagioasă, provocată

de infecţia cu virusurile gripale, caracterizată printr-o
evoluţie autolomitată cu febră, alterarea stării
generale, manifestări respiratorii, existând
posibilitatea unor complicaţii sau forme clinice
severe.
2. ETIOLOGIE
 ETIOLOGIE

Virusul gripal -A, A1, A2 cele mai patogene

-B în colectivităţi închise
-C în cazuri sporadice

Aparţin -genului Orthomyxovirus

-familia Orthomyxoviridae

Virionul gripal are formă -sferică

-ovalară
-filamentoasă
 ETIOLOGIE
Virionul gripal -diametru 80-120 nm
-ARN monocatenar
-prezintă excrescenţe cu aspect de
bastonaşe sau spiculi → mingi cu ţepi

Flu_virus Sursa: medicineworld.com Influenza virus Sursa: medicineworld.com

 ETIOLOGIE
Structura virusului gripal

Nucleocapsida (ribonucleoproteina)
-nucleoproteină cu 3 protein polimeraze (PB1, PB2, PA)
-fragmente de genom ARN

Proteinele virale sunt ţinte pentru limfocitele T citotoxice.

Proteina de membrană înveleşte nucleocapsida fiind

principala proteină virală.
Structura virusului gripei

Sursa: Depositphotos. en.wikipedia.org

 ETIOLOGIE

Conferă specificitate de tip virusului gripal

tipul A → pandemii, epidemii
tipul B → epidemii locale sau regionale
tipul C →cazuri sporadice, mici epidemii locale
 ETIOLOGIE

Epidemia = extinderea unei boli contagioase într- un

timp scurt, prin contaminare, la un număr
mare de persoane dintr- o localitate sau
regiune

Pandemia= epidemie care se extinde pe un teritoriu

foarte mare, într-o ţară, în mai multe ţări sau
continente
 ETIOLOGIE

Anvelopa
Formată din -strat dublu lipidic
-antigene glicoproteice
→hemaglutinine
→neuraminidaze
 ETIOLOGIE
Hemaglutinine
•Rol în ataşarea virusului pe receptorii specifici ai
celulei gazdă →declanşează infecţia

•Dispusă pe suprafaţa virusului sub formă de spiculi

-diametru 4 nm
-lungime 14 nm
-greutate moleculară 75.000 80.000 kDa

•Sunt cel mai frecvent implicate în procesele de variaţie

antigenică ale virusurilor gripale
 ETIOLOGIE
Neuraminidaze
•Greutate moleculară 100 -250 kDa

•Dispus la suprafaţa virusului sub formă de bastonaşe

•Rol în eliberarea virionilor din celule

•Rol în degradarea inhibitorilor nespecifici din căile

respiratorii
 ETIOLOGIE

•Previne agregarea virusurilor

•Protejează neuraminidaza de hemaglutinină

•Favorizează penetrarea mucusului respirator protector

 ETIOLOGIE
Hemaglutinina şi neuraminidaza pot suferi diverse
variaţii structurale

Variaţii antigenice minore -Drift antigenic

Variaţii antigenice majore -Shift antigenic

 ETIOLOGIE
Variaţii antigenice minore

modificări în secvenţa aminoacizilor H şi N

se produc la intervale de unu sau mai mulţi ani

După aceste mutaţii apar noi variante ale unui subtip

de virus gripal A → epidemii
 ETIOLOGIE
Variaţii antigenice majore

generează noi subtipuri de virus gripal faţă de care

populaţia nu prezintă imunitate→epidemie
→pandemie
se produc printr- un proces de rearanjare a genelor
virale

Virusul gripal A →variaţii frecvente

B →unitar antigenic -variaţii rar
C →fără variaţii
 ETIOLOGIE

Virusurile gripale
-rezistenţă scăzută în mediul extern
-supravieţuiesc în condiţii
de umiditate scăzută
de temperaturi scăzute
 ETIOLOGIE

Tulpinile virale prezintă o nomenclatură specifică

A/Vietnam/15/99/H1N1
Tipul viral
Localizarea geografică de izolare
Numărul tulpinii
Anul identificării
Conformaţia antigenică
3. EPIDEMIOLOGIE
 EPIDEMIOLOGIE
Raspândire geografică -universală

Ca proces epidemiologic se manifestă

epidemic sau pandemic →tipul A
epidemic →tipul B
sporadic →tipul C

În zone temperate →sezonul rece

În zone tropicale →sezonul ploios
 EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecţie

Calea de transmitere

Perioada de contagiozitate

Receptivitate

Imunitate
 EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecţie
Umană
•Bolnavi cu forme acute de boală
•Bolnavi cu forme subclinice (asimptomatice)
•Purtători de virus gripal (infecţie latentă)
Extraumană
•Păsări domestice/sălbatice
•Porcine
•Cabaline
•Mamifere marine→ foci
 EPIDEMIOLOGIE
•La aceste specii infecţia se realizează
- ca infecţie acută clinic manifestă
-infecţie persistentă
 EPIDEMIOLOGIE
Calea de transmitere

•Aerogenă →directă prin picăturile Flugge

→indirectă prin obiecte contaminate
 EPIDEMIOLOGIE

Receptivitatea
•generală

Ferecvenţă crescută
-copii
-gravide
-persoane cu imunosupresii
-vărstici
 EPIDEMIOLOGIE
Perioada de contagiozitate

•Foarte mare în colectivităţi/ spaţii închise

•1-2 zile înainte de debut →sf. erioadei de stare 5-10 zile

•Virusul gripal se poate transmite

animale →→→→ om

om→→→ om
 EPIDEMIOLOGIE

Imunitatea

•Specifică de tulpină

•Caracter protector toată viaţa

4.PATOGENIE
 PATOGENIE

Pătrunderea la nivelul căilor respiratorii superioare

Ataşarea

Penetrarea celulelor epiteliale ciliate şi pavimentoase

Depăşirea mecanismelor de apărare locală

-imunoglobuline
-nucleoproteine nespecifice
-mecanismul muco-ciliar
 PATOGENIE
Replicarea virală -durează 4-6 ore →→→ eliberare de
noi virusuri→→moartea celulei gazdă

Infecţia gripală distruge celulele ciliate respiratorii→→

→→colonizări bacteriene

Răspunsul imun este puternic→→→producere de

interferoni
5. TABLOUL CLINIC
 TABLOUL CLINIC
Perioada de incubaţie

Debutul

Perioada de invazie NU

Perioada de stare

Perioada de convalescenţă
 TABLOUL CLINIC
Perioada de incubaţie
-durează 1-3 zile

Debutul
-brusc
-frisoane
-febră
-cefalee
-transpiraţii
 TABLOUL CLINIC
Perioada de stare
-febra de tip bifazic (V -ul gripal)
-cefalee
-inapetenţă
-vărsături
-astenie
-adinamie
-dureri la nivelul globilor oculari
-dureri musculare intense
↓
 TABLOUL CLINIC
-dureri musculare intense (zdrobire)
-muşchii lungi ai spatelui
-muşchii membrelor

-Sindrom cataral respirator

-absent
-discret
-clinic manifest
↓
 TABLOUL CLINIC
Sindrom cataral respirator
-disfagie
-obstrucţie nazală
-lăcrimare
-senzaţie de arsuri oculare
-fotofobie
-tuse seacă
-dureri retrosternale
-insomnii/somnolenţă
-iritabilitate
-cofuzie→→vârstnici
 TABLOUL CLINIC
Obiectiv
-facies vultuos
-congestie conjunctivală
-congestie faringiană
-adenopatie cervicală
-tegumente congestionate şi umede
-răguşeală
-stridor laringian
- MV înnăsprit + raluri bronşice diseminate
 TABLOUL CLINIC
Semne cardiovasculare
-bradicardie
-hipotensiune
-zgomote cardiace estompate
-aritmii
-modificări EKG
 TABLOUL CLINIC
Semne digestive
-greţuri
-vărsături
-dureri abdominale difuze
-limbă uscată/saburală

Semne de afectare hepatosplenică

-creşterea ALAT / ASAT
-splenomegalie
 TABLOUL CLINIC
Semne de afectare renală
-proteinurie
-hematurie

Manifestări hemoragice
-epistaxis
-spută sanguinolentă
-menoragie
 TABLOUL CLINIC

Manifestări neurologice
Semne clinice de meningoencefalită cu modificări LCR
 TABLOUL CLINIC

Perioada de convalescenţă
-durează 1 2 săptămâni
-scăderea febrei
-oboseală
-transpiraţii la eforturi mici
-subfebrilitate
-suprainfecţii respiratorii
 TABLOUL CLINIC

Forme clinice
Virusul gripal tip A provoacă forme severe

Virusul gripal tip B →→uşoare şi medii

Virusul gripal tip C→→ uşoare şi medii

 TABLOUL CLINIC
Gripa porcină (AH1N1)

-se poate transmite şi interuman

-manifestări clinice asemănătoare gripei sezoniere
-frecvenţa ↑ a manifestărilor digestive
→vărsături
→scaune diareice
-evoluţie clinică uşoară/ medie
 TABLOUL CLINIC
Gripa aviară
Infestează -păsări domestice
→găini, raţe, curcani, cai
-păsări sălbatice
→acvatice ( foci )
-omul foarte rar

Transmiterea -profesională
-consum de carne, ouă infestate
 TABLOUL CLINIC
Infecţii sporadice la om cu subtipuri
AH7N7 -găini, cai, foci
-evoluţie severă, fatală în prezenţa pneumoniei

AH9N2 -fazani
-manifestări clinice de tip influenza like
-forme medii cu evoluţie favorabilă

AH5N1 -porci, feline, păsări acvatice

-înalt potenţial letal
 TABLOUL CLINIC
AH7N3 -păsări

AH3N2 -balenă

AH13N9 -balenă

AH4N8 -cai

AH10 N4 -jderi
 TABLOUL CLINIC
-febră, cefalee, mialgii, tuse
-pneumonie gripală
-colecţii pleurale
-manifestări digestive
-manifestări hemoragipare
-epistaxis, gingivoragii
-afectare hepatică
-ALAT, ASAT ↑
-afectare renală
-necroză tubulară acută
pisică, tigru
vacă
focă
cal

păsări

fazan jder

gazde naturale:
păsări acvatice, raţe
om porc
om

balenă

Prezenţa subtipurilor de virus tip A la diferite animale

Sursa: prof.dr. Ádám Éva D.Sc. , semmelweis.hu/mikrobiologia/
6. INVESTIGAŢII PARACLINICE
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Nespecifice
Hemoleucograma
-leucopenie cu neutropenie
-limfocitoză
-hipo sau aneozinofilie
-trombocitopenie

Reactanţi de fază acută VSH, PCR, fibrinogen normale

Cresc doar în caz de suprainfecţie bacteriană.
Creatinfosfokinaza (CPK) crescută
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Glicemie
Uree
Creatinină
ALAT
ASAT
GGT
FA
Ex sumar de urină cu sediment
Radiografia pulmonară
EKG
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Probe ventilatorii (spirometrie)

-în forme de gripă malignă
-în caz de insuficienţă respiratorie acută

Puncţie lombară
-în caz de complicaţii neurologice
-sindrom Reye
 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Specifice
Serologice -reacţia de hemaglutinoinhibare
-reacţia de fixare a complementului (RFC)
-testul de neutralizare
-RT PCR

Virusologice -imunofluorescenţă indirectă

izolarea virusurilor gripale pe culturi celulare
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
RT PCR
Prelevarea
-în primele 3-5 zile de boală
-dimineaţa pe nemâncate
-la copii şi imunocompromişi în primele 7 zile
Tamponul nazal şi cel faringian se introduce în eprubetă
specială cu 3 ml de mediu HANKS, ulterior
transportându se la laborator cu capacul închis,
însoţit de fişa de însoţire a probei
7. DIAGNOSTIC POZITIV
 DIAGNOSTIC POZITIV
Ancheta epidemiologică
-prezenţa de cazuri similare
Date clinice
-febră
-tuse
-catar respirator
-mialgii
-debut cu 10 zile anterioare
Investigaţii paraclinice
 DIAGNOSTIC POZITIV
Conform Institutului Naţional de Sănătate
Publică din România
Definiţia de caz a gripei
Criterii clinice -febră >= 38 C
-tuse
-debut cu cel puţin 10 zile în urmă
-absenţa altui dg clinic /radiologic
Criterii de laborator
-detecţie genetică de tip şi subtip RT PCR
Criterii epidemiologice
-legătură cu caz confirmat
 DIAGNOSTIC POZITIV
Clasificarea cazurilor conform INSP

Caz posibil -îndeplineşte criteriile clinice

Caz probabil -îndeplineşte criteriile clinice şi are

legătură epidemiologică cu un caz
confirmat prin laborator

Caz confirmat -îndeplineşte criterii clinice şi de

laborator
8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-guturai
-infecţii cu adenovirusuri
-infecţii cu virusul sinciţial respirator
-infecţii cu enterovirusuri
-infecţii cu virusuri paragripale
-pneumonii cu micoplasme/chlamidii
-tuberculoză
-septicemii
-hepatite acute virale
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Conform INSP
SARI (Infecţii respiratorii acute severe)
Criterii clinice -istoric de febră sau febră >38 C.
-tuse
-respiraţie dificilă
Criterii de laborator -detecţie genetică de tip şi subtip
-izolarea virusului gripal
Criterii epidemiologice
-persoană cu legătură epidemiologică
cu caz confirmat
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

ARI (Infecţii respiratorii acute)

IACRS +Pneumonii
Criterii clinice -debut brusc
-tuse
-odinofagie
-dispnee
-coriză
Criterii de laborator
-în fct de contextul epidemiologic se vor face
detecţii virale
9. COMPLICAŢII
 COMPLICAŢII

Respiratorii

Pneumonii interstiţiale(atipice) gripale

discrepanţă între simptomele clinice şi modif.
radiologice
Clinic -tuse seacă + ex obiectiv normal
Radiologic -pneumonie interstiţială hiliobazală
-infiltrate localizate macronodulare
-opacităţi în bandă
 COMPLICAŢII

Evoluţie -favorabilă →vindecare în 2-3 săptămâni

-NU este influenţată de antibioterapie

Reacţii pleurale
-însoţesc pneumonia gripală
-evoluţie favorabilă fără sechele

Pneumonie severă edematoasă şi hemoragică

-caracterizează gripa malignă
 COMPLICAŢII
Crupul gripal
-laringită subglotică edematoasă
-dispnee
-disfonie
-tuse intensă
-alterarea stării generale

Bronşiolita capilară
-evoluează către insuficienţă respiratorie acută
 COMPLICAŢII
Cardiace
Miocardită
Pericardită
Infarc miocardic

Neurologice
Meningită limfocitară
Meningoencefalită
Mielită
Poliradiculonevrită (Guillan Barre)
 COMPLICAŢII

Cutanate
Erupţii rujeoliforme
Erupţii scarlatiniforme
Alopecie pseudopeladică foarte rar

Digestive
-greaţă
-vărsături
-diaree
-ALAT ↑
 COMPLICAŢII

Renale
Insuficienţă renală acută

Miozită cu rabdomioloză
-CPK
-mioglobinurie
 COMPLICAŢII
Suprainfecţii bacteriene
-Streptococcus pneumoniae
-Haemophilus influenzae
-Staphylococcus aureus

Sinuzite
Otite
Laringite
Supuraţii bronşice
-BPOC, astm bronşic
 COMPLICAŢII
Pneumonii bronhopneumonii

Pleurezii purulente
-unilaterale / bilaterale
-sunt închistate
-sechele severe
 COMPLICAŢII

Sindromul Reye
-apare după administrare de aspirină
-obnubilare
-delir
-convulsii
-comă
-tulburări respiratorii
-modificări LCR →pleiocitoză limfocitară
-hiperamoniemie
-citoliză hepatică
10. TRATAMENT
 TRATAMENT
Repaos la pat domiciliu /spital
Dieta hidro-lacto-zaharată
Igiena cavităţii bucale
Tratament simptomatic
antialgice/antipiretice
Paracetamol 4x500 mg/zi adulţi
4x250 mg/zi copii 7-12 ani
2x250 mg/zi copii 3-7 ani
3x125 mg/zi copii 1-3 ani
3x60 mg/zi copii 6-12 luni
 TRATAMENT
algocalmin (50 mg/kg/zi)
3x500 mg/zi po. Adulţi
2x1 g/zi i.m
3x 125-375 mg/zi po. copii 3-15 ani

antitusive
codeină 4x10-20 mg/zi po. Adulţi
3x200 mcg/kg copii peste 5 ani
paxeladine
 TRATAMENT
expectorante
acetilcisteină 3x200 mg/zi adulţi
2x200 mg/zi copii 6-14 ani
3x100 mg/zi copii 2-6 ani
2x50 mg/zi copii sub 2 ani
bromhexina 3x 8-16 mg/zi adulţi
3x 4-8 mg/zi între 10-14 ani
3x4 mg/zi între 5-10 ani
 TRATAMENT
dezobstruante nazale
nafazolină 3x 1-3 picături/zi peste 3 ani
Nu sub 3 ani
bixtonim (simpatomimetic + cortizon)
3x 12 picături/zi
antiiflamatoare NS
ibuprofen 3x 400 mgzi adult
3x 10 mg/kg/zi copii
 TRATAMENT
Tratament patogenetic
corticoterapie
hemisuccinat de hidrocortizon
100-200 mg/zi adulţi
10-20 mg/kg/zi copii
dexametazonă
prednison
 TRATAMENT
Tratament etiologic (antiviral)
inhibitori de neuraminidază
OSELTAMIVIR 2x75 mg/zi adult 5 zile
2x 30 sau 45 mg/zi copii
2x 2-3 mg/kg/zi sub 1 an
La cei cu insuficienţă renală
2x75 mg/zi clearance >60 ml/min
2x30 mg/zi clearance >30 ml/min
1x30 mg/zi clearance >10 ml/min
Nu la pacienţii cu clearance <10 ml/min
30 mg după fiecare sedinţă la hemodializaţi
 TRATAMENT

Mecanism de acţiune
-inhibitor de neuraminidază
-interferă cu eliberarea virusului din celulule infectate
-activ asupra virusurilor A şi B

Efecte adverse
-greaţă
-vărsături
-tulburări psihice→ suicid
 TRATAMENT
ZANAMIVIR 2x 10 mg/zi 5 zile la adulţi
NU AH5N1

PERAMIVIR 600 mgzi iv

Mecanism de acţiune
-identic cu al oseltamivirului

Reacţii adverse
-bronhospasm
NU la cei cu BPOC şi astm bronşic
 TRATAMENT
inhibitori ai proteinei M2
AMANTADINA 200 mg/zi adulţi
100 mg/zi peste 65 ani
5 mg/kg/zi peste 13 ani

Mecanism de acţiune
-blochează canalele ionice M2 membranare
-scade aderenţa virusului la celule
-inhibă decapsidarea virusului intrat în celule
-blochează iniţierea replicării virale
 TRATAMENT
Reacţii adverse
-greaţă
-vărsături
-hepatotoxicitate
-neurotoxicitate

RIMANTADINA
 VACCINURI

OSELTAMIVIR (Tamiflu)

ZANAMAVIR (Relenza) inhalare

Trivalent Inactivated Influenza Vaccine (Fluzone®). Sanofi

 TRATAMENT
Antibioterapia doar în caz de suprainfecţie
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae

Tratamentul complicaţiilor
 PROFILAXIE
Chimioprofilaxie

Indicaţii →personal din instituţii medicale

→colectivităţi cu gripă confirmată
→persoane cu risc crescut de forme severe de
gripă la care vaccinarea este contraindicată
→persoane cu imunitate compromisă
 PROFILAXIE

AMANTADINA
- 100 - 200 mg/zi între 10-65 de ani
-100 mgzi > 65 de ani
-5 mg/kg/zi între 1-9 ani

OSELTAMIVIR -75 mgzi la adult

-30 sau 45 mgzi la copii
-2 mgkgzi sub 1 an
 PROFILAXIE
ZANAMIVIR -10 mg/zi

Profilaxia se realizează între 1-6 săptămâni

 PROFILAXIE

Imunizare activă
Indicaţii -în pre sezon epidemic
-persoane cu risc crescut de infecţie
-persoane peste 65 de ani
-personal din creşe, grădiniţe, şcoli
-prematuri, distrofici
-pacienţi cu afecţiuni cronice pulmonare
cardiace
renale
-imunodeficienţe
 PROFILAXIE
Vaccin cu virus viu atenuat
-se administrează prin inhalare
-contraindicate la copii, bătrâni, gravide

Vaccin cu virus inactivat

-se administrează subcutanat
PROFILAXIE