Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu’’

Proiect
Tema: Pleureziile netuberculoase

A efectuat: Piclon Cristina M1718

Coordonator: Stavila Ecaterina
 Cauzele Pleureziei Netuberculoase
Cauze frecvente:
-neoplaziile(PN,PL)
-parapneumonice(bacteriene,virale, fungice, parazitare)
-TEP
Cauze mai rare :
-boli colagen(LES,PR, scleroza sistemica)
-boli cu mecanism autoimun(sarcoidoza,Dressler, postcardiotomie)
-de cauza subdiafragmatica(pancreatita, abcese,postchirurgical,B.Whipple)
-uremie
-postiradiere
-mixedem
-reactie la droguri(nitrofurantoin, metotrexat,bromcriptina)
Pleurezia parapneumonică
• Consecinţa unei infecţii pulmonare concomitente, atât cu germeni aerobi cât şi anaerobi:
pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii.

Caracteristic:
-Exudat cu aspect citrin, abacterian (NU empiem)

Etiologie:
-PN bacteriene (Pneumococ, Streptococ, Klebsiella, Haemophillus, Pseudomonas)
-Infectii virale, fungice, parazitare, micoplasme, rikettsiile( mai rar)
Patogenie:
-Reacție pleurală fibrinoasă adiacentă zonei de condensare, urmată de extensie locală și
acumulare de lichid, proteine si celule de inflamație
-Tratment antibiotic ineficient/germene agresiv/ reactie slaba de aparare →transformare
fibropurulentă (empiem)
CLINIC:
-debut la 3-5 zile de la apariția PN
-febră, durere toracică,tuse predominant seacă
-la examenul fizic se asociază sindromul de condensare și sindromul lichidian(matitate, diminuarea
transmiterii vibratiilor vocale, suflu pleuretic)
DIAGNOSTIC POZITIV:
-ex. fizic+Rx ( opacitate pleurala cu volum variabil)
-ex. exudatului pleural( fibrinos , citrin)
• Frecvent neutrofile polinucleare, rare limfocite, la final eozinofilie
• culturi sterile
• Le >20.000/mmc,pH<7,00, glicopleurie <60 mg/ dl, confirma exudatul complicat
EVOLUȚIE
-frecvent favorabilă, vindecare concomitent cu PN
-rar inchistare, empiem
TRATAMENT
-Ab-terapie corespunzătoare etiologiei bacteriene (concomitent cu trat. PN)
-simptomatic-antitusive, analgezice, antiinflamatorii
-imunostimulare
-toracocenteza evacuatorie/drenaj pleural (empiem)
Pleureziile din PN virale, cu mycoplasma/rickettsii

• Cantitate redusă de lichid

• Simptomele clinice ale PN aparent absente
• Lichid→exudat predominant cu limfocite sau mononucleare
• Evolutie 7-10 zile, cu vindecare fără sechele
• AINS foarte eficiente
• Este un diagnostic de excludere, confirmat virusologic (culturi,
titrare Ac sg/pleural)
Pleurezia din tromboembolism
• Pleurezie fibrinoasă serocitrină sau serohemoragică/hemoragică/ ce apare
consecutiv unei TEP medii – mari (infarct pulmonar- IP) sau atelectazie
congestivă subpleurală
• Recunosc existența semnelor fizice de tromboza venoasă profundă,semnele
fizice de IP-junghi toracic brusc, subfebrilitate, hemoptizie si aspect Rx tipic;
pleurezie medie- mica

CLINIC:
-junghi toracic
-accese de dispnee progresiva
-hemoptizii mici,repetate
-tahiaritmii atriale
-accentuarea simptomatologiei ICD
 Pleurezia din tromboembolism
DIAGNOSTIC
-context clinic de TEP
-confirmarea TEP(Rx, scintigrafie pulmonara,angio)
-studiul lichidului pleural(serohemoragic, citrin bogat in fibrina, celularitate
atipică, cel mai frecvent hematii, leucocite-PMN,)25% transsudate
EVOLUTIE
-favorabilă(regresie 7-14 zile)
-recurentă TEP sau prezența ICC→pahipleurita
TRATAMENT
-similar cu cel al TEP-anticoagulante(i.v./s.c. apoi per os minim 3 luni)
-antibioterapia este rezervata cazurilor cand se suspicioneaza un TEP septic
 PLEUREZII NEOPLAZICE
 frecvente la adulți/vârstnici
ETIOLOGIE
Frecvent:
 neoplasm bronșic
 neoplasm de sân
 limfoame
Mai rar diseminari secundare ale neoplasmelor
 ovariene
 gastrice
 pancreatice
 renale
 prostatice
 Pleurezia din cancerul bronhopulmonar
CARACTERIZATĂ prin exudat serohemoragic ce apare la >50% cazuri
prin extensie tumorală directă sau blocaj limfatic la nivelul pleurei
viscerale/ parietale sau ganglionilor mediastinali.
Limfoamele maligne/ leucemiile determină exudat pleural prin afectarea
ganglionilor hilari si mediastinali sau determinare secundară pe cale
hematogenă, limfatică.
CLINIC
• tablou polimorf, dependent de extensia tumorală, de volumul
revarsatului și manifestarile specifice ale neoplaziei
• sindrom lichidian de volum mediu, cu crestere progresivă si refacere
rapidă după toracocenteza
• asociază frecvent pericardita lichidiană
• subfebrilitate
 Pleurezia din cancerul bronhopulmonar
DIAGNOSTICUL POZITIV
• elementele clinice locale si generale
• examen Rx.(lichid pleural si aspectul tumoral pulmonar)
• ex. lichidului pleural- exudat (la 80 % din cazuri) cu raport proteine pleurale/ proteine
sg≥0,50
• biopsia pleurală (crește posibilitatea dg. pozitiv la 80 – 90 % din cazuri)
• Investigații specifice diagnosticării neoplaziei.
EVOLUTIA
• gravă, datorată evoluției bolii neoplazice
• Creșterea volumului exudatului pleural și extensia la pericard, mediastin,
subdiafragmatic
TRATAMENT
- insuficiența respiratorie → toracocenteza ( evacuare 1-1,5l lichid) 90% din cazuri
se reface relativ rapid (repetare)
- chimioterapie generală, iradiere, chirurgical
DRENAJUL PLEURAL – urmat de instilarea de agenti sclerozanti ( simfiza iatrogena)
– se aplica la bolnavi cu insuficienta respiratorie severa și
determinată de volumul mare de lichid si nu datorită limfangitei pulmonare.
CURA CHIRURGICALA combinata – tumorala + pleurala
 PLEUREZII IN BOLI DE COLAGEN
Cele mai frecvente boli de colagen care determină reacții pleurale fibrinoase sau exudative:
- Lupusul Eritematos sistemic ( LES)
- Poliartrita reumatoida (PR)
- Scleroza sistemica progresiva (SSP)
LES: - exudatul pleural >70% bv. Apărut in cursul evoluției bolii
- frecvent bilateral
- frecatura pleurala (volum mic)
- asociat cu reacție pericardică și afectare pulmonară (vasculită, leziuni infiltrative sau
infecții pulmonare)
Diagnosticul -clasic al bolii lupice (tineri, asociind artropatii, poliadenopatii, splenomegalie,
pericardita, GN, anemie, pancitopenie)
-lichidul pleural este exudat serocitrin (serohemoragic) citologie nespecifica
-se deceleaza prezența în pleură a Ac. Antinucleari, scăderea Complementului
si eventual celule LE
 PLEUREZII IN BOLI DE
COLAGEN
Diag. diferential -pacient cu LES care asociaza pleurezie reumotoida, TBC
-bolnavi cu LES si GN și/ sau I.C.C.→transsudat
Evolutia - favorabilă, vindecare – săptămâni
Tratament – specific al bolii lupice (antiinflamatorii AINS / corticoterapie)
PLEUREZIA DIN POLIARTRITA REUMATOIDA(PR)
- determinarea pleurală este mai rara ( < 5%)
- tabloul clinic local este similar
- diagnosticul presupune confirmarea PR care asociază pleurezie trenantă si
care la examenul exudatului pleural→glicopleurie < 50mg/dl, LDH crescut,
nivele scăzute ale complementului
- tratament specific
 Empiem pleural
Empiemul pleural (piotoraxul, pleurezia purulentă) reprezintă colectia purulentă
din cavitatea pleurală. Este o afectiune gravă asociată cu un sindrom septicotoxic
si cu prognostic vital sever.
• Se intalnește la orice vârstă, barbații fiind expuși de trei ori mai frecvent decât femeile.

• Empiemul este, de obicei, secundar infecției unor structuri învecinate, mai des pulmonii
(pneumonii bacteriene, abcese, infarcte pulmonare infectate, bronșiectazii, tuberculoza),
dar și a unui organ mediastinal.

• Factorii cauzali importanți sunt chirurgia toracică recentă si traumatismul.

• Empiemele survin, de regulă, la pacientii debilitați. Alcoolismul este cel mai frecvent
factor predispozant.
 Empiem pleural
-debutul, de obicei, este insidios: febră,
frisoane,
transpirații,
junghi toracic,
tuse seacă,
tahicardie.
- perioada de stare - dispnee
- dureri toracice,
- tuse
- febră , frison, transpiratii
-oligurie
-tegumentele au o nuanța pământie,
- limba prezinta un depozit maroniu
- tahipneea
- limitarea mobilității repiratorii a regiunii toracale afectate.
 Empiem pleural
Diagnostic
-Examenul clinic
-Examenul biologic
-Examenul imagistic
 Tratament
-antibioticoterapie tintita
-reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica
-suport nutritional
-tratament local -drenaj pleural
-tratament chirurgical
- decorticare pleurala
-interventii minim invazive
 Complicații
-septicemie
-fistula pleurobronsica sau cutanata
-supuratie cronica cu pahipleurita
-abcese metastatice
-fibroza pulmonara
 PLEUREZII CU ETIOLOGIE RARA
1. Reumatismul articular acut
- rar, la copii, pleurezie de volum mic asociata frecvent cu pericardita,
pneumonita si elemente de cardita.
- exudat serocitrin, bogat in fibrina, citologie nespecifica ( PMN, mezotelii,
limfocite)
Dg. Diferential – transudatul din carditele severe complicate cu I.C.C
2. Sarcoidoza
- leziuni granulomatoase (mec. imun) pulmonare ce asociaza mica reactie
pleurala, unilaterala
- pleurita granulomatos necazeificanta (bogata in limfocite) ≠ TBC
3. Afectiuni subdiafragmatice ( datorita conexiunilor limfatice transdiafragmatice)
- abcese subfrenice, hepatice, splenice.
- supuratii perirenale
- ruptura esofagiana
- rar postpartum
- pancreatitele ac. / cr.
- postchirurgical
4.Sindromul postinfarct ( Dressler) si postpericardotomie
-febra, durere toracica,pleurezie,pericardita +pneumonita ce survin la 2-4 saptamani dupa
I.M. Procedura de chirurgie cardiaca prin mecanism autoimun(Ac. antimiocard)
5.Hipersensibilizarea la medicamente (imun)
Nitrofurantoin, Bromcriptina, Metotrexat, etc
6.Pneumonia de iradiere
7.Uremia
8.Pleurezia cu eozinofile (eozinofilie pleurala > 10%)
- exista 2 grupe de afectiuni in care apare pleurezia cu eozinofile:
-boli ce asociaza revarsat pleural cu eozinofile, cu eozinofilie sanguina (sdr. Löffler,
periartrita nodoasa, chist hidatic, limfom Hodgkin)
-boli cu revarsat pleural cu eozinofile fara eozinofilie sanguina ( TEP, Neo bronsic,
PN bacteriana, LES, PR, Micoze, traumatism toracic)
Mecanismele de producere presupun reactii imunologice locale ,Ag hidatic, complexe
imune in pleura,stimuleaza acumularea sau producerea locala de eozinofile .
Diagnosticul dificil si tratament specific.
9. Pleurezia cu colesterol
- exudat galbui, pseudochilos, bogat in colesterol > 1000mg%
- apare in exudatele inflamatorii cronice (TBC, PR) prin degenerarea leucocitelor si acumularea de colesterol.
Diagnosticul se precizeaza prin determinarea nivelelor crescute ale colesterolului (cristalelor de colesterol din
plasma)
Tratamentul presupune:
- toracotomie + decorticare pleurala
- tratamentul bolii de baza
- toracocentezele repetate reduc nivelul colesterolului dar nu determina reexpansionarea pulmonului colabat
cronic.

10. Chilotoraxul
- acumularea de limfa in pleura prin afectarea canalului toracic sau a ramurilor sale.
Cauze: - congenitale (atrezie, traumatisme la nastere)
- traumatisme (toracice, plagi penetrante, chirurgical)
- obstructie (datorata limfoamelor, metastazelor ganglionare, granulomatozelor, sindr. de VCS, ciroza, ICC)
Simptomatologia- acuta/insidioasa in functie de cauza
Localizarea pleurala este de partea stanga la afectarea canalului sub nivelul T5, respectiv pleural drept.
Diagnosticul – ex. lichidului pleural (aspect macroscopic si biochimic- exudat bogat in chilomicroni, TG
>110mg/dl, cantitati mici de colesterol si fosfolipide)
Tratamentul – specific afectiunilor de baza, cu exceptia cazurilor posttraumatice, cand se temporizeaza cateva
saptamani, pentru o eventuala inchidere spontana a fistulei , eventual se practica toracotomia + ligaturarea
canalului.