Ovarul

ACTIUNILE ESTROGENILOR
TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Proliferarea miometrului si dezvoltarea receptorilor pentru

ENDOMETRU progesteron si ocitocina
Stimularea dezvoltarii stratului functional al endometrului, a
vaselor, glandelor si stromei

COLUL UTERIN Stimularea productiei de apa si mucopolizaharide la nivelul

glandelor colului uterin
- formarea unui mucus filant care permite ascensiunea
spermatozoizilor in perioada ovulatiei

VAGIN Stimularea proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de

glicogen
- permite acidifierea pH-ului vaginal cu efect de segregare a
apermaotzozilor mai putin viabili si rol antibacterian

GLANDA MAMARA Proliferarea ductelor si a stromei glandulare, dezvoltarea

receptorilor pentru progesteron
ACTIUNILE ESTROGENILOR

Hipotalamus Crestera exponentiala a E2 preovulator

- stimularea secretiei de LH-RH medioclice care declanseaza
ovulatie
Reducerea temperaturii bazale prin actiune centrala
Hipofiza Acumularea de LH in celulele gonadotrope din hipofiza si inhibitia
FSH
OS Stimularea cresterii si a maturarii osoase
- stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozei
Dezvoltarea morfotipului feminin la pubertate
Metabolismul Cresterea sintezei de proteine
proteic - in particular a proteinelor transportoare pentru diferiti hormoni
si a factorilor de coagulare
Stimularea sintezei de IGF-1

Metabolismul Estrogenii naturali pot creste toleranta la glucide

glucidic Cei sintetici-ethinilestradiolul o scad
Metabolismul Estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si trigliceridele
lipidic Dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin
- abdomen inferior, coapse si solduri
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI

TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Inhibitia contractilitatii endometrului

ENDOMETRU Stimularea transformarii “secretorii” a stratului functional al
endometrului,
-dezvoltarea in continuare a vaselor, glandelor si stromei,
- pregatind endomterul pentru nidatie si hranirea zogotului in
faza “histiotrofa”
COLUL UTERIN Inhibitia productiei de apa si stimularea celei de
mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin
- formarea unui mucus dens care impiedica penetratia
spermatozoizilor la un interval mai mare de la ovulatie
VAGIN Stimularea “descuamarii” mucoasei vaginale

GLANDA MAMARA Proliferarea acinilor mamari.

Impreuna cu estrogenii, prolactina, insulina, cortizolul
pregateste glanda mamara pentru lactatie
ACTIUNILE PROGESTERONULUI

Hipotalamus Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala

Hipofiza Inhibitia productiei de LH si FSH
OS Actiunea trofica asupra osului este probabila dar nu
demonstrata
Metabolismul Fara efecte probate
proteic
Metabolismul Scade toleranta la glucide
glucidic
Metabolismul Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipede “de
lipidic rezerva”
 CICLUL MENSTRUAL
 Ansamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate
regulata de la pubertate pina la menopauza si se termina
de fiecare data prin hemoragie menstruala, numita
menstruatie.

 Prima zi de menstruatie este considerta prima zi a unui

nou ciclu menstrual
 CICLUL MENSTRUAL
 In timpul ciclului menstrual modificarile principale sunt ovariene si
uterine
 Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza un ovul (ovulatie)
 apoi se transforma in corp galben care involueaza inainte de o
noua menstra
 Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual in 3 faze:
 foliculara
 ovulatia
 faza luteala
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

FAZA FOLICULARA – initiata de FSH

 Selecteaza un folicul dominant
 creste de volum, la ½ ciclului apare la suprafata ovarului
 FSH scade
 Faza foliculară iniţială
 apariţia „zonei pellucida”
 multiplicarea celulor granuloase
 foliculul primar (zilele 2‑6).
 Faza foliculară medie
 proliferarea celulelor granuloase
 dezvoltarea tecii interne din celulele din vecinătatea foliculului.
 spaţii de clivaj (cel granuloase) -lichid folicular ce acumulează
estrogeni
 foliculul secundar (zilele 7‑10).
 Faza preovulatorie (zilele 10‑13)
 folicul terţiar
 o cavitate – antrul folicular
 în care proeminent este ovocitul matur,
 legat de peretele de celule granuloase prin „cumulus proliger”
 Foliculul graafian (de Graaf)
 formaţiune de 20‑25 mm proeminentă pe suprafaţa ovarului
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

OVULAŢIA
 În ziua a 14‑a, sub influenţa descărcării medio‑ciclice de LH
 ruperea peretelui folicular şi eliberarea ovulului, împreună cu o
cantitate de lichid folicular

FAZA LUTEALA
 formarea corpului galben (din celulele restante)
 care in absenta sarcinii involueaza si se transforma in corp
albicans
 MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL CICLULUI
MENSTRUAL

 FAZA FOLICULARA
 sub influenta estrogenilor

 mucoasa uterina prolifereaza, creste in

grosime,
 vasele se multiplica.
 FAZA LUTEALA
 sub influenta progesteronului

 proliferarea se opreste
 are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei
si a vascularizatiei in vederea pregatirii
pentru nidare.
In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si
se elimina ca hemoragie menstruala
EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE
FSH

LH

TEST LA LHRH
 TEMPERATURA BAZALA
 PROLACTINA
EVOLUTIA MUCUSULUI
SHBG CERVICAL

ESTRADIOL
 BIOPSIA DE ENDOMETRU
 ECOGRAFIA
PROGESTERON
 LAPAROSCOPIA
 TESTOSTERONUL
(FREE)
 DHEA-S
 Tulburari menstruale
 Interval  Durata menstrei
 AMENOREE  OLIGOMENOREE

 PRIMARA  < 3zile

 SECUNDARA  HIPERMENOREE
 BRADIMENOREE  > 7 zile
 35-90 zile  Flux
 SPANIOMENOREE  HIPERMENOREE

 3-6 luni  HIPOMENOREE

 POLIMENOREE  DISMENOREE
AMENOREE HIPOTALAMICA hipogonadism
hipogonadotrop
Primara Secundara
 Idiopatica  Tumori SNC, hipotalamice
 Sd genetice  Anorexia nervosa
 Prader-Willi, Lawrence Moon,  Amenoree post-pill
Badet -Biedl  Amenoree determinta de stress
 Asociata cu anosmie  Amenoree de exercitiu fizic intens
 Kalmann de Morsier
(atlete)
 Tumori SNC, hipotalamice
 Histiocitoza, iradierea
 Malnutritie, boli cronice
 Anorexia nervosa
 Activitatea fizica sustinuta
 Hipotiroidie netratata
AMENOREE HIPOFIZARA hipogonadism
hipogonadotrp
 Defect al receptorului de GnRH  Sindromul adreno-genital netratat
 Defect izolat de FSH  Tumori hipofizare
 Insuficienta hipofizara  prolactinoame
 pluritropa  Hipofizita autoimuna
 Necroza post-partum a hipofizei  Boli infiltrative
(sd.Sheehan)  Hemocromatoza
 Tumori hipofizare
 Traumatisme
 Hipofizectomie
 Iradiere hipofizara
AMENOREE DE CAUZA GONADICA hipogonadism hipergonadotrp

PRIMARA
 Disgenezii gonadale
 45,X si variante
 Disgenezii gonadice pure
 46,XX; 46,XY
 Mutatie inactivanta receptor FSH, LH
 Defecte sinteza steroizi gonadici
 Sindroame de insensibilitate la androgeni (Morris)
 Absenta congenitala a ovarelor si trompelor
 Amenoree normogonadotropa
 defect de receptor uterin
 agenezie mulleriana

SECUNDARA
 Menopauza precoce autoimuna
 Ovariectomie
 Sinechie uterina TBC sau traumatica
 DISGENEZIE GONADICA - SINDROMUL
TURNER SI VARIANTELTE SALE
 Cariotipul
 cel mai frecvent este 45X
 cu absenţa cromatinei sexuale
 1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X
 99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28
saptamini de gestatie
 variante (cu cromatină pozitivă):
 mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX,
 deleţii ale braţului scurt al cromosomului X,
 cromosom X „în inel”, izocromosom pentru braţul
scurt al cromosomului X
 variante 45X/46XY (cu intersexualitate).
 DISGENEZIE GONADICA -
SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE

 Absenţa genelor din zona pericentrică a braţului scurt al cromosomului X

care determină şi menţin viabilitatea ovarului
 nu împiedică dezvoltarea prenatală a ovarului
dar gonada involuează postnatal, transformându‑se într ‑un
rudiment fibros, fără foliculi (streak gonadă)
 Absenţa foliculilor - responsabilă de
absenţa dezvoltării caracterelor sexuale secundare
 amenoree primară
 În cazurile cu linii 46XX, absenţa foliculilor nu este constantă,
raportându‑se menstre şi chiar sarcini.
 Aspect clinic in sd. Turner

Varianta clasică 45X a sindromului se

caracterizează prin
 hipostatură
 amenoree primară cu
 absenţa caracterelor sex secundare
 infantilism genital
 sindrom plurimalformativ.
Hipostatura este constantă,
 talia < -2,5 Ds,
 45X talia finală nu depăşeşte 145 cm
 mozaic - talia poate fi mai înaltă
Sindromul poate fi recunoscut la naştere
 limfedemul extremităţilor şi prezenţa
„pterigium coli”.
Aspect clinic in sd. Turner

Anomalii somatice
faţa şi gâtul
 fantă palpebrală antimongoloidă,
 ptoză palpebrală,
 colţurile gurii trase în jos („gură de
peşte”),
 boltă palatină adâncă, ogivală,
 micrognatism,
 urechi jos implantate,
 gât scurt, „palmat”, „pterigium coli”
(prezenţa unui fald cutanat care
uneşte mastoida cu acromionul),
 inserţia joasă a părului pe ceafă,
„în trident”;
 Aspect clinic in sd. Turner

Anomalii somatice
toracele cu aspect „de scut” larg,
cu mameloane hipoplazice şi
îndepărtate;
Extremităţi
 scurtarea metacarpienelor
IV, V şi a metatarsienelor
IV, V
 cubitus valgus, anomalii ale
genunchiului,
 hipoplazie ungveală,
 edem al feţei dorsale a
miinilor;
Piele
 nevi pigmentari multipli.
 Aspect clinic in sd. Turner
Anomaliile viscerale
Cord
 coarctaţie de aortă
 alte malformaţii ale cordului stâng
Rinichi
 rinichi în potcoavă.
episoade frecvente otită în copilărie
 soldate cu hipoacuzie de percepţie
IQ normal (dar deficit spatio-temporal)
Abs puseu de creştere prepubertar
 organele genitale externe şi interne
hipoplazice
 glandele mamare nu se dezvoltă
 amenoreea primară
 pilozitatea pubiană este redusă
5‑20% cazuri (în special mozaicuri)
 pubertate spontană
 Diagnostic

 cromatina sexuala negativa

 sau slab pozitiva in mozaicisme
 cromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom pentru brat
lung sau cromozom X “ in inel”
 estradiol scazut
 FSH/LH mult crescuti
 in domeniul valorilor de menopauza la adulte
 inventarul malformatiilor viscerale
 echografic,
 echocardiografic
 Tratamentul
 Obiective
 stimularea creşterii şi ameliorarea taliei finale
 dezvoltarea şi întreţinerea caracterelor sexuale
secundare
 Stimularea creşterii
 hormon de creştere recombinant
 oxandrolon
 Inducerea caracterelor sexuale secundare
 după ce a fost obţinută o înălţime convenabilă, la
12‑13 ani.
 adminstrare de estrogeni
 etinil‑estradiol 5 µg/zi 21 zile pe lună
 17 estradiol doze progresiv crescute
 doza de estrogeni se creşte progresiv
 Fertilitatea este absentă
 cu excepţia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.
 Prin terapie hormonală, aparatul genital pregătit
 pentru a primi şi dezvolta un ovul donat şi fertilizat
„in vitro”
 Hirsutism

 hirsusutus = păros
 dezvoltarea excesivă a părului terminal la femeie
în teritorii anatomice care în mod normal sunt
lipsite de pilozitate
 faţă,
 torace,
 linia albă,
 regiunea fesieră
 intergenito‑crurală
 Productia de androgeni

Androstenedione
50%
50% 50%
Testosterone
25% 25%

Adrenala DHEA Ovar

90% 10%

100%
DHEAS
HIRSUTISM
CAUZE
 OVARIENE
 PCOS,
MECANISME
 tumori virilizante
1. Cresterea productiei de
 ADRENALE
androgeni
 sd. adreno-genital
2. Cresterea activitatii 5 alfa  sd. Cushing
reductazei
 tumori virilizante)
3. Crestrea activitatii
 HIPERPROLACTINEMIE
receptorului pentru
 IDIOPATIC
androgeni
 hiperreceptivitate foliculului
pilos
 EXOGEN
Scor Ferriman
Buza superioara 1 2 3 4

Menton 1 2 3 4

Sani 1 2 3 4

Torace posterior sup 1 2 3 4

Torace posterior inf 1 2 3 4

Abdomen sup 1 2 3 4

Abdomen inf 1 2 3 4

Gambe, coapse, 1 2 3 4

Brat, antebrat 1 2 3 4

Scor

Scor N: < 8
 DEFINITIE PCOS
 denumirea genericaa unui spectru larg de manifestari clinice
si morfologice la femei cu disfunctii endocrine
 productie si metabolizare anormale ale androgenilor

 frecventa
 5% la femei de virsta fertila

 21-22% :criteriul ecografic

 4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice
 4% SUA
 6,8% Grecia
 6,5% Spania
 Obezitate

Insulina

SHBG IGF-1
Activitatea 5-alfa reductazei este
stimulata

Testosteron
liber
 Clinic
 Hiperandrogenie
 hirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-
Gallway
 seboree, acnee,
 excepţional regresia frontală a părului
scalpului şi modificări ale vocii
 Tulburări menstruale
 Bradimenoree / spaniomenoree care
evoluează uneori către amenoree secundară,
 hemoragii funcţionale.
 amenoreea primară este excepţională
 debutează frecvent în adolescenţă prin
tulburări menstruale nesistematizate
 Anovulaţia cronică şi infertilitatea
 frecvent primare
 Obezitatea
 frecvent tronculară, abdominală şi determină
sau întreţine rezistenţa la insulină.
 Prezenţa leziunilor de acanthosis nigricans
este evocatoare pentru rezistenţa primitivă la
insulină.
Paraclinic
 Gonadotropi
 LH crescut, FSH scăzut sau normal,
 raport LH/FSH>2 (normal: 1‑1,6),
 răspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;

 Exces de androgeni
 testosteron plasmatic liber şi total
 DHEA

 Creşterea estrogenilor de conversie periferică

 în special a estronei;

 Nivel redus de SHBG

 Creşterea moderată a prolactinei (12‑20% din
cazuri).
 Echografic
 prezenţa a cel puţin zece chisturi cu diametru
între 2 şi 9 mm (15 chisturi la examinarea cu
traductor vaginal), dispuse în coroană în jurul
unei strome ovariene abundente
EFECTE PE TERMEN LUNG
GENERALE
 Cancer de endometru
 Diabet
 Risc cardio-vascular

AX HTH-HFZ-OV
 Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
 Clomiphere citrate > 12 cicluri
(poate creste riscul de cancer ovarian))
 Sindromul de hiperstimulare ovarian
 Metroragii
 Aderente
 - LH si LH/FSH  >2
- testosteron si
- obezitate androstendion 
 
- spaniomenoree -DHEAS 
- anovulatie -SHBG 
- hirsutism - estrona 
- prolactina 
- insulina 
  CLINIC BIOLOGIC  

SINDROMUL OVARELOR
POLICHISTiCE
  HISTOLOGIC MORFOLOGIC  

- atrezie foliculara - ovare mari

 
- hiperplazia celulelor - multifioliculi
tecale si stromale - chisti
- hipertrofie stromala
 TRATAMENT

1. tratamentul simptomelor determinate de excesul androgenic

 supresia secretiei de androgeni in exces
 supresia LH
 prin chirurgie in caz de tumori
 interferarea sintezei de testosteron
 scaderea disponibilitatii testosteronului
  SHBG
 scaderea receptivitatii tesuturilor tinta
 blocarea receptorului androgen
 TRATAMENT

2. Cererea este predominant de ordin estetic

 tratament antiandrogenic
 CO
 Spironolactina
 Cyproteron acetat
 Finastrerid, flutamida
 tratament cosmetic

3. Normalizarea ciclului menstrual

 cicluri artificiale
 TRATAMENT

4. Inducerea ovulatiei
 regim hipocaloric
 supresia secretiei adrenale
 stimularea secretiei gonadotrope
 gonadotropi exogeni
 inhibarea prolactinei
 sensibilizare la insulina
 drilling ovarian

5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei cronice

 protectia endometrului