Particularitatile anesteziei la

pacientii cu boli tiroidiene

Realizat de: .
 Generalitati
 Glanda tiroidă este cea mai mare glandă endocrină din corpul uman.
 Ea produce 2 hormoni:T4 și T3, care au efecte variate și importante
asupra tuturor sistemelor organismului:
- metabolism,
- sistemul cardio-vascular,
- sistemul nervos central,
- sistemul digestiv,
- respirator etc.
Tiroida poate fi dezechilibrata in doua sensuri:
 hiperfunctie - hipertiroidism (secretie prea mare de hormoni
tiroidieni)
 hipofunctie - hipotiroidism (deficit de hormoni tiroidieni).
 Epidemiologie:
În Republica Moldova, la ora actuală, patologia tiroidiană se plasează
pe locul 2 ca frecvenţă printre afecţiunile endocrine, cedând primul
loc doar diabetului zaharat.
Comparativ cu anul 2000, către anul 2006 nurmărul de bolnavi cu
patologie tiroidiană s-a dublat.
 Proporţia guşei difuze toxice constituie 13,5%, iar cea a adenomului
tireotoxic – 1,5 % din numărul de bolnavi cu patologie tiroidiană.
 La adulţi, prevalenţa hipotiroidiei manifeste este de 2%, la femei, şi
de 0,2%, la bărbaţi.
 Incidenţa anuală a hipotiroidiei manifeste este de 4 : 1000, la
femei, şi de 0,6 : 1000, la bărbaţi
 Consideratii generale:
Hipotiroidism:
• Adesea datorită tiroiditei autoimune
• Complicații cardiovasculare:
• Scăderea volumului sanguin circulant
• Scăderea debitului cardiac si frecvenței cardiace
• Predispoziție la hipotensiune și cardiopatie ischemică
 Anemie
 Hipoglicemie
 Hiponatriemie
 Afectarea metabolismului hepatic al medicamentelor.
 Hipotiroidism:
 Dacă clinic pacientul prezinta semne de hipotiroidie amânați
intervenția până când este în eutiroidie.
 Consultați-vă cu medicul endocrinolog.
 Realizați o schemă de tratament cu Levotiroxina( T4) ( doza inițială
de 50 mcg, crescând pina la 100-200 mcg p/o în cîteva săptămâni).
 Vârsnicii sunt predispuși la angina pectorala și insuficiența cardiacă
datorită cresterii lucrului mecanic al miocardului sub acțiunea
tiroxinei, drept urmare începeti cu 25 mcg si creșteți cu 25 mcg la 3-
4 săptămâni interval.
 În urgență, deși controversat, poate fi utilizat Triiodtironina T3 (10-
50mcg i/v lent, sub monitorizarea ECG, sau 5-20 mcg la pacientii
cardiaci sau cu suspiciune de afectare cardiacă, urmata de 10-
25mcg/8h).
 Considerații generale:
Hipertiroidism (tireotoxicoza):
 Tipic pacientul prezintă:
-scădere ponderală,
-hipertensiune,
-transpirații,
-aritmii cardiace (în special fibrilație atrială).
 Tratamentul este Carbimazole (30-45mg p/o zilnic pentru 6-8
saptamâni). Acesta inhibă iodarea tirozolului in tiroglobulina. Ocazional,
în cazuri severe de hipertrofie tiroidiană, se inițiază Lugol timp de 10 zile
pentru reducerea vascularizării.
 β-blocantul (propranolol 30-60mg/8h) se administrează dacă apar
palpitatii sau tremor. β-blocantele non-cardioselective, ca și
propranololul sunt mai eficiente decat cele selective. β1- blocantele se
folosesc în cazul tratamentului tahicardiei, dar β2 blocantele previn
conversia T4-T3 în periferie.
 Hipertiroidism:
 Tratamentul este Carbimazole (30-45mg p/o zilnic pentru 6-8
săptămâni). Acesta inhibă iodarea tirozolului în tiroglobulina.
Ocazional, în cazuri severe de hipertrofie tiroidiană, se inițiază
Lugol timp de 10 zile pentru reducerea vascularizării.

 β-blocantul (Propranolol 30-60 mg/8h) se administrează dacă apar

palpitatii sau tremor. β-blocantele non-cardioselective, ca și
propranololul sunt mai eficiente decat cele selective. β1- blocantele
se folosesc în cazul tratamentului tahicardiei, dar β2 blocantele
previn conversia T4-T3 în periferie.
 Consultul preanestezic:
 Funcția tiroidiană: verificați dacă pacientul este în eutiroidie- FCC<80
b/min, fără tremor al mâinilor. Amânați operația până la atingerea
eutiroidismului. Pacienții cu hipotiroidism subclinic, de obicei, nu au
probleme anestezice și intervenția electivă poate începe fără
pregătire specială.
 Calea aeriana: pot prezenta devierea traheii- gusa mare, poate cauza
obstrucția respiratorie. Aceasta apare mai ales în cazul guselor
plonjante retrosternale. Întrebați pacientul dacă are dispnee sau
disfagie. Căutați semne de compresie traheală (dispnee, disfagie,
stridor ce apar la o compresiune de 50%). Carcinoamele infiltrative
pot cauza imobilizarea cervicală, fiind un indicator de intubație
dificilă.
 Poate apărea obstrucție pe vena cava superioară: vena jugulară
destinsă și care nu se modifică cu respirația.
 Investigați pentru alte boli autoimune.
 Investigatii:
-Investigatii de laborator:
-Hemoleucograma
-Biochimia serica
-Ca seric
-Teste functionale tiroidiene
-Rx torace pentru evidenta unei compresiuni trahele
-În caz de compresie traheala: CT si IRM care poate evidenția locul si
lungimea stenozei și prezența calcificărilor
-Consult ORL pentru laringoscopia indirectă pentru documentarea
oricărei disfuncții preoperatorii a corzilor vocale.
 Conducerea anesteziei:
 Pacienții cu hipotiroidism:
 Administrați toate substanțele lent. Acești pacienți sunt predispusi la
hipotensiune marcată care poate fi rezistentă la efectul
catecolaminelor.
 Scăderea ratei metabolice predispune la hipotermie, încălziți pacientul.
 Controlul ventilației- tendința la hipoventilare.
 Metabolizarea medicamentelor poate fi încetinită. Utilizați
monitorizarea TOF (train of four). Reduceți doza de opioizi si
curarizante.
 Pacienti cu hipertiroidism:
 Continuarea β-blocantului
intraopeator pentru a reduce riscul
de tireotoxicoza
 Criza tireotoxica
 Exacerbarea hipertiroidismului, situație amenințătoare de viață, cu
insuficiența unui sau mai multor organe, cu o mortalitate intre 20-30%.
 De obicei apare la 6-24 ore p/o cu:
-febra >40 C,
-transpirații,
-tahicardie sinusala(>140 bpm),
-greață,
-vărsături,
-diaree,
-coma.
 Rehidratare i/v cu soluție salină și glucoză.
 Tratamentul febrei cu parcaetamol și termoliza externa.
 NU se adminstreaza AINS sau aspirina, pentru că deplaseaza hormonii
tiroidieni de pe receptorii de plasmă.
 Criza tireotoxica

 Administrarea propranolol (1mg repetat pina la 10 mg) cu

monitorizarea CV, pentru a reduce FCC<90bpm. Alternativ, Esmolol
(doza de încărcare 250-500mcg/kg, urmată de infuzie
50-100mcg/kg/min).
 Hidrocortizon (200mg i/v/ 6h) pentru a trata insuficiența
adenocorticală și pentru a reduce eliberarea T4 și conversia în T3 la
valori mari.
 Propilthiouracil (1g doza inițială pe SNG, apoi 200-300 mg/6h). Inhibă
eliberarea hormonilor tiroidieni și scade conversia T4 in T3 în periferie.
 Dupa propilthiouracil, administrați iodura de sodiu (500mg/8h),
iodura de potasiu (5 picaturi pe SNG la 6h), sau solutie Lugol (5-10
picaturi pe SNG la 6h).
 Coma hipotiroidiana:
 O formă rară de decompensare a hipotiroidismuli cu o mortalitate 15-
20%.
 Caracterizată prin:
-comă,
-hipoventilație,
-bradicardie,
-hipotensiune
-hiponatriemie diluțională severă.
 Este precipitată de infecții, trauma, frig, inhibitori ai SNC.
 Rehidratare i/v cu solutie salina și glucoza.
 Stabilizare cardiacă și respiratorie. Poate fi necesară ventilație mecanică.
 Incălzirea brusca poate provoca vazodilatație periferică, deci folosiți cu
precauție metodele de încălzire externă pasivă.
 Coma hipotiroidiana
 Administrați Levotiroxina 200-400mcg bolus i/v, urmat de 100mcg a
doua zi. La pacientii cardiaci administrați doze reduse.
 Pacienții prima dată trebuie să primeasca o doza de steroizi
(Hidrocortizon 100mg/6h i/v), in caz de insuficiență adenocorticala
primară sau secundară, des întâlnită în hipotiroidism. Folosiți
combinații i/v de T3 și T4, mai ales în chirurgia de urgență. Conversia
T4 în T3 este suprimată în coma hipotiroidiană, iar T3 este mai activ
decât T4.
 Pacientul trebuie transferat p/o în Terapie Intensiva.