Ovarul

• Gonada feminină, ovarul, are două funcţii:

gametogeneza (diferenţierea şi eliberarea
regulată a unui ovocit matur) şi hormonogeneza
(produce hormoni care permit dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare feminine,
menţinerea sarcinii, etc).

• Cele două ovare situate în pelvis au o formă

globulară, cu diametrul de 2,5-5/2/1cm şi
greutate 4-8 g (variabilă în cursul vieţii
reproductive a femeii
• Reglarea producţiei hormonale neurogenă:
hipotalamus, prin GnRH (gonadoliberina), stimulează
sinteza şi secreţia de FSH şi LH.
• bioritm al gonadotropilor şi secundar al hormonilor
steroizi:
• ultradian (secreţia pulsatilă de gonadotropi, la 90 min
- apare la pubertate şi asigură hormonogeneza
ovariană şi ovulaţia, până la menopauză),
• circatrigintan (o dată pe lună are loc ovulaţia
declanşată de vârfurile secretorii preovulatorii ale LH).
 Funcția reproductivă
• ! Menstre ciclice, predictibie necesita eliberarea pulsatila a
LHRH intre niste limite stricte ale frecventei (de la 60-200
min in cursul fazelor specifice ale ciclului menstrual
• FSH –selectarea si maturarea FOD; (+) expresia aromatazei
la niv cel granuloase ( androstendion →estrona;
testosteron→ estradiol) si secretia de inhibina
• LH – (+) sinteza de h. androgeni in celulele tecale interne
(tecale-interstitiale), interstitiale secundare, hilare;
inducerea ovulatiei; promoveaza luteinizarea, mentine
functia corpului galben, (+) corpul luteum sa produca
progesteron (←celulele granuloase-luteale) si androgeni
(←celulele tecale luteale) [ androgeni → estrogeni in
celulele granuloase-luteale ]
• ESTROGENII 18 atomi C Estradiol(E2), Estrona (E1), Estriol (E3)
• - reglarea secretiei gonadotropilor -  dezvoltarea FO matur - 
dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine si maturarea
uterului, trompelor uterine, vaginului la pubertate; dezvolatrea
stromala si ductala la niv glandelor mamare - initiaza modificarile
somatice caracteristice sexului feminin:
• saltul de crestere pubertar si inchiderea cartilajelor de crestere de
la niv oaselor lungi; distributia t adipos de tip feminin cu acumulare
mai ales la niv soldurilor si glandelor mamare
• - stimuleaza proliferarea endometrului (faza proliferativa) - la niv
cervixului: (+) secretie abundenta, apoasa, subtire de mucus
cervical, usor penetrabil se catre spermatozoizi - rol in sexualizarea
comportamentala
• PROGESTERONUL 19 atomi C → corpus luteum - (+)
dezvoltarea glandulara la niv glandelor mamare - (+)
dezvoltarea ciclica glandulara a endometrului (faza
secretorie)
• - efecte progestationale ( diferentierea celulara si
inducerea activitatii secretorii la niv endometrului in
prealabil estrogenizat) - Favorizeaza implantarea
produsului de conceptie , mentinerea sarcinii
• - ↑ temperatura corporala cu 0,3-0,4 ºc ( mecanism
termogenetic central ) - Cervix: ↓ productia de mucus
si ↑vascozitatea acestuia
• HORMONII ANDROGENI
• :Testosteron, Androstendion, DHEAS
• 1/3 T ← secretie directa ovariana restul 2/3
←conversie in periferie(t adipos, piele) din
precursori ovarieni si adrenali ( mai ales din
androstendion secretat in proportii egale de
ovar, SR)
• DHEAS – androgenul major al glandei SR
( 95%)
• Ciclul menstrual
•  →modificarea ratelor de secretie a
estrogenilor si progesteronului de-a lungul
ciclului menstrual→ tractul reproductiv
feminin sufera o serie de modificari ciclice
•  Ciclu
• - ovarian
• - uterin (histologia endometrului)
• - cervical (compozitia si caracteristicile
mucusului cervical)
• - vaginal ( citologia epiteliului vaginal)
• Ciclul menstrual
• Statusul bazal →explorat in Z 3-z5
• Ovulatia → Z13-15
• Faza foliculara : Z1-14
• Faza ovulatorie :Z14-15
• Faza luteala : Z16-28
• TULBURARI DE CICLU MENSTRUAL

CARACTERELE CICLULUI MENSTRUAL NORMAL (eumenoree)

Descriere
28+/-4zile 24-32zile
Varsta instalarii11-14 ani
Varsta incetarii 50+/-5 ani 45-55 ani
Durata 3-7 zile
Cantitate 35-60m,
Lichid fara cheaguri, nu coaguleaza
• TULBURARI DE CICLU MENSTRUAL PRIN EXCES
• Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie ciclica
cu durata de >7 zile
• Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual crescut
• Metroragia-singerare uterina care apare intre
menstruatii cu cel putin 24h inainte de debutul
menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
• Menometroragia-sangerare uterina total neregulata ca
frecventa si durata si excesiva cantitativ, femeia
neputand individualiza menstruatia
• TULBURARI DE CICLU MENSTRUAL PRIN DEFICIT
• Amenoreea=primară, secundară
• Oligomenoreea= CM>35 zile
• Spaniomenoreea=CM>3luni
• Hipomenoree
 Amenoreea primară şi secundară - definiţii
• Amenoreea primară: absenţa caracterelor sexuale secundare
până la 14 ani , cu caractere secundare sexuale 16 ani
• Amenoreea secundară: la o femeie care a avut cicluri
spontane absenţa mentrei pentru o perioadă mai mare decât
lungimea a trei cicluri sau pe o perioadă de 6 luni
Prezenţa mentruaţiei presupune:
• o corectă stimulare a hipofizei de către hipotalamus prin intermediul Gn-Rh,
• răspunsul corect al hipofizei la stimului hipotalamic prin secreţie de FSH şi LH,
secreţie adecvată
• Impregnarea estro-progesteronică normală a endometrului
• Capacitatea fluxului menstrual de a se exterioriza prin căile genitale permeabile
• Cele mai frecvente cauze ale amenoreei
secundare
• Sarcina
• Afectare ovariana (40%)
• Disfunctie hipotalamica (35%)
• Afectare hipofizara (19%)
• Afectare uterina (5%)
 Compartimente ale căror anomalii pot genera
amenoree

• Compartimentul I – tulburări care afectează

cavitatea uterină sau exteriorizarea fluxului
mentrual
• Compartementul II – tulburări ale funcţiei
ovariene
• Compartimentul III – tulburările ale
controlului ovarian de către hipofiză
• Compartimentul IV – anomalii ale funcţiei
hipotalamice
 Cauzele amenoreii primare şi secundare
Amenoreea primară Amenoreea secundară
Compartimentul I – Uterul Compartimentul I – Uterul
Sindromul de insensibilitate la androgeni Sindromul Asherman – sinechia uterină
(subiecţii XY cu gonade masculine dar secundară chiuretajelor abrazive îbn special
insensibilitate compeltă la androgeni în post partum
Sindromul lipsei derivatelor mulleriane: Endometrita tuberculoasă
Rokitanski-Kuster-Hauser care se asociază Schistostomiaza uterină
cu anomalii renale, ectopie, agenezie o treime
Dispozitive intrauterine infectate cu boală
din cazuri
pelvică imflamatorie
Alte anomalii mulleriene: inperforaţie
himeneală, atrezii vaginale care se asociază
cu hematocolpos, hematometrie şi
henoperitoneu

Caracteristici: fenotip feminin, dezvoltarea normală a caracterelor sexuale secundare

Explorare hormonală normală, identificare prin teste genetice, ultrasonografie, MRI. O parte au
caracter familial si 12 % au anomalii scheletice FSH, LH, Estrogenii sunt normali
O malformaţie a aparatului genital: imperforaţia himenului
(asociind dureri pelviene ciclice, hematocolpos şi himen
bombant); absenţa congenitală a vaginului (asociază dureri
periodice şi hematosalpinx);
Sindromul Rokitansky-Kustner (aplazie utero-vaginală
indoloră, responsabilă de amenoree, existenţa a două coarne
uterine atrofi ate şi aplazia congenitală în cupolă a vaginului;
urografi a intra venoasă pune frecvent în evidenţă o
malformaţie renală asociată); •
Testiculul feminizant (sau sindromul de insensibilitate la
androgeni) caracterizat prin: morfotip feminin, cu pilozitate
rară, sâni bine dezvoltaţi, prezenţa a două hernii inghinale care
reprezintă gonadele, absenţa colului şi uterului, testosteron
plasmatic crescut şi estro geni plasmatici scăzuţi, cariotip 46
XY;
 Cauzele amenoreii primare şi secundare
Amenoreea primară Amenoreea secundară
Compartimentul II – Ovarul Compartimentul II –Ovarul
• Disgeneziile gonadice cu fenotip feminin Ovariectomie
– Sd. Turner 45X şi variantele sale Menopauza precoce autoimună
• Disgenezia gonadică pură cu cariotip 46
XX sau 46 XY
• Deficitele de steroidogeneză suprarenală
şi ovariană
•Sindroamele de insensibilitate la
androgeni

FSH şi LH sunt mult crescuţi, estrogenii scăzuţi, fenotipul diferă după maladie. In
formele secundare se produce regresia caracterelor sexuale secundare
 Cauzele amenoreii primare şi secundare
Amenoreea primară Amenoreea secundară
Compartimentul III – Hipofiza Compatimentul III - hipofiza
• defecte ale receptorului de LH-RH de la •Hiperprolactinemile tumorale sau non
nivelul hipofizei tumorale
•adenoamele hipofizare • adenoamele hipofizare
• maladiile infiltrative ale hipofizei: • hipofizectomia
sarcoidoză, histicitoza şi hemocromatoză • sindromul Sheehan
• iradierea hipofizară
• hipofizita autoimună

FSH şi LH sunt scăzuţi, estrogenii scăzuţi, prolactina este crescută sau normală.
Ceilalţi tropi hipofizari sunt modificaţi în tumorile secretante, sau scăzuţi în formele
traumatice, Sheehan. In formele secundare se produce regresia caracterelor sexuale
secundare
 Cauzele amenoreii primare şi secundare
Amenoreea primară Amenoreea secundară
Compartimentul IV – Hipotalamusul Compatimentul IV - hipotalamusul
•Hipogonadimsul hipogonadotrop idiopatic •Tumori hipotalamice post pubertare
•Sindromul Kallmann
•Anorexia nervosa
•Sindromul Prader-Willi
•Post-pill amenorrhea
•Sd. Lawrence-Moon-bardet-Biedl
•Tumori •Amenoarea indusă prin stress
•Histiocitoză •Amenoareea indusă prin exerciţiu
•Iradierea creierului

•Malnutriţie

FSH şi LH sunt scăzuţi, estrogenii scăzuţi, prolactina este crescută sau normală.
Ceilalţi tropi hipofizari sunt modificaţi în tumorile secretante, sau scăzuţi în formele
traumatice,
 Investigarea
Anamneza va insista asupra antecedentelor heredocolaterale la mamă, su- rori și rudele
apropiate (dezvoltare somatică, vârsta menarhei, caracterele se- xuale primare și
secundare) și antecedentelor personale fiziologice (cronologia dezvoltării caracterelor
sexuale secundare la pubertate, data instalării menarhei).
urmărim și obiceiurile alimentare, scăderea în greutate, regimul de viață (efort,
schimbarea climatului, a mediului, o eventuală traumă psihica, an- tecedente medicale
chirurgicale, ca antecedente de tuberculoză, meningită, toxo- plasmoză, o eventuală
tulburare de olfacție, semne în favoarea unei disfuncții tiro- idiene sau suprarenaliene,
antecedente ginecologice–obstetricale, ca un chiuretaj uterin recent sau o lăuzie
patologică.
Nu vor fi uitate nici tratamentele recent utilizate, în particular cu estroproges- tative și
neuroleptice
Examenul clinic general va aprecia în special:
– dezvoltarea somatică, morfotipul,
- înălțimea și greutatea actuală;
-Caractere sexuale secundare
-Galactoree
-hirsutismul;
1. Test de sarcină Investigarea amenoreii
2. Testul la progesteron:

• 200 mg progesteron i.m.

• 300 mg. progesteron micronizat
• 10 mg didrogesteron (duphaston) timp de 5 zile
Testul este pozitiv dacă apare sângerarea menstruală: anovulaţie cronică, PCOS, un unele
hiperpolactinemii
Testul este negativ: in hipernadrogeniile severe din hiperplazie congenitală suprarenală, în
majoritatea hiperprolactinemiilor tumorale si in absenţa sau incapacitatea de
răspuns a derivatelor mulleriene

Dacă testul este pozitiv în zilele 3-5 ale menstrei se efectueză dozările hormonale care vor
fi mneţionate
Dacă testu este negativ se aplică acceleaşi teste şi eventual altele care sunt cerute
 Investigarea amenoreii
3. Testul la progesteron pozitiv: se determină:
•FSH
•LH
•Prolactina
•Estradiol
•Testosteron
4. Testul este negativ
•Se administrează o cură de estroporgestative:
– in cazul în care apare răspunsul uterul este integru dar nu există estrogei şi progesteron
pentru stimualte
– În cazul în care testul este negativ uterul este absent sau fără endometru – sinechie
uterină
Investigarea amenoreii: eventualităţi de răspuns
1. Testul la progesteron pozitiv: se determină:
• FSH
• LH
• Prolactina
• Estradiol
• Testosteron
A.FSH şi LH scăzuti, prolactină crescută: hiperprolactinemie – se aplică CT sau MRI pentru stabilirea
diagnsoticului. Dimensiunile prolactinoamelor sunt direct proporţionale cu nivelul prolactinei:
50 ng/ml hiperprolactinemie funcţională, 100 ng/ml microadenom, peste 100 ng/ ml
macroprolactinom
B. FSH, LH scăzuţi, prolactină normală: deficit de gonadotropi: se aplică investigaţii imagistice pentru
stabilirea etiologiei CT, MRI
C. Raportul FSH/LH < 1> boală polichistică ovariană, anovulaţia cronică. Nivelul testosteronului poate fi
uşor crescut
1, Testul la progesteron negativ:
A. FSH şi LH peste 40 mUI/ml insuficienţă ovariană definitivă de obicei de etiologie autoimună
(menopauză precoce). In amenoreile primare: disgenezii gonadice
• Sindromul TURNER

•  Forma clasica= monosomia 45, X0 (50%)

•  Mozaicisme : 45X0/46XX, 45X0/46XX/47XXX
•  Patogenie: constitutia 45X0 ← nondisjunctii sau a pierderii unui Cz. X in
cursul gametogenezei (la oricare din parinti) dand nastere unui
spermatozoid sau ovul fara un Cz. X
•  Tabloul clinic: trasaturile cardinale ale disgeneziei gonadale 45 X0
varietate de anomalii somatice infantilism sexual la pubertate hipostatura .
• Anomalii somatice La nou-nascut: limfedem al extremitatilor Mai tarziu in
cursul vietii: facies caracteristic: micrognatie, bolta palatina ogivala ptoza,
strabism, epicantus, orientare antimongoloida a fantelor palpebrale urechi
proeminente jos inserate gat scurt, insertie joasa in trident a parului pe
ceafa; pterigium colli torace in platosa cu insertia areolelor mamare in 1/3
ext
• Sdr malformative: coarctatie de aorta, HTA, malformatii renale: duplicarea
pelvisului renal si ureterului ; nevi pigmentari, cubitus valgus, scurtarea celui
de--al patrulea metacarpian si metatarsian, scolioza, otite medii recurente
Hipostatura Este o trasatura invariabila a sdr;
talia finala medie a pacientelor 45, X0= 143cm (:133-
153 cm) ← ! Nu se datoreaza unui deficit de GH, IGF-I,
hormoni sexuali, sau tiroidieni ← [este datorata, cel
putin in parte, haploinsuficientei unor gene din regiunea
pseudoautosomala a CrX ] III. Disgenezia gonadala
Gonadele : benzi fibroase Tractul genital si OGE sunt
feminine, dar imature
Amenoree primara si infantilism sexual ← afectarii
functiei ovariene
Boli asociate tiroidita autoimuna, DZ, boala intestinala
inflamatorie
• Explorari hormonale FSH, LH↑ + ↓E2 
• Radiografii: :- brahimetacarpia –metacarp IV, V (semnul
Archibald) - genunchi: hipertrofia condilului femural intern
cu deformarea platoului tibial subdiacent in genu vallgum
(semnul Kosowicz)→ genu valgum -coloana :scolioza,
osteoporoza
•  Evaluare cardiaca: ecocardiografie (pt malformatiile
cardiace)  Urografie iv : malformatii renale
• Ultrasonografie de mic bazin sau RMN: bandelete
fibroase, uter mic
• Explorari citogenetice: Test Barr ( absenta cromatinei
sexuale) Cariotipul: diagnosticul de certitudine: 45,X0 /
mosaicism
• Tratament → directionat catre maximizarea taliei
finale si inducerea caracterelor sexuale
secundare, menarhai la o varsta comparabila cu a
populatiei sanatoase ! Administrarea unor doze
↑ GH uman biosintetic→ imbunatatirea taliei
finale → GH recombinat →la pacientii tratati cu
GH, la care s-a obtinut o talie acceptabila se
initiaza terapia de substitutie estrogenica ( de
obicei se incepe dupa 12-13 ani);… dupa primul
an : se adauga un progestativ ! Sterilitatea e
primara si definitiva
Sindromul Turner
 Tratamentul amenoreei
• Compartimentul I În sindromul Mayer-Rokitanky-
Küster, tratamentul este chirurgical, recurgân- du-se la
crearea unui neovagin, a unui vagin artificial
(neocolpopoieza cu lambou dermoepidermic), pentru a
permite viața sexuală. O alternativă este metoda di-
latării progresive Frank. 
• În sindromul de testicul feminizant, dat fiind faptul că
incidența neoplaziei în aceste gonade este foarte mare,
se recomandă extirparea acestora (orhiectomia) după
pubertate. Intervenția va fi urmată de administrarea de
estrogeni, care au efecte trofice asupra tractului genito-
mama
 Tratamentul amenoreei
•  Compartimentul III
• Tumorile hipofizare beneficiază de tratament
chirurgical, ablația tumorii, completată sau nu,
de cobaltoterapie, de iradiere. 
• Tumori hipofizare secretante de PRL- agonsit
dopaminergic
• Compartimentul IV
• amenorei hipotalamice (amenoreea nervoasă,
psihogenă, amenoreea indusă de eforturi fizice
sau de contraceptive)
•  amenoreea psihogenă sau nervoasă, al cărei
tratament este îndelun- gat și dificil, cu reușite
frecvente, se recomandă eliminarea factorilor
stresanți, o realimentare progresivă și mai ales
psihoterapie intensă, estroprogestative
Cryptomenorrhea
Sindromul de insensibilitate completă la androgeni: testiculul feminizant
Manevre care permit detectarea hipotoniei musculare în sindromul Prader
Wili
Sindromul Prader Willi
Sindromul Laurence Moon Bardet Biedl
Hirsutism în ovarul polichistic
Boala polichistică ovariană