Vasculitele sistemice

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
 Vasculitele sistemice

Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular

Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie

Asocieaza : semne/simptome generale de

inflamatie cu manifestari clinice generate de
îngustarea/obstrucţia lumenului vascular /
ischemie in teritoriul tributar.
 Clasificarea vasculitelor
( mărimea vasului afectat )
• I. Vasculite ale vaselor mici şi mijlocii
( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase
1. Poliarterita nodoasă
2. Boala Kawasaki
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjögren)
B. Grupul vasculitelor granulomatoase :
1. Granulomatoza Wegener
2. Sindromul Churg - Strauss
 II. Vasculite ale vaselor mici
(de hipersensibilizare/alergice)
1. Purpura Shönlein-Henoch
2. Vasculită asociată paraproteinemiei:
a. Crioglobulinemia mixtă esenţială
b. Criofibrinogenemii
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)
4. Vasculite paraneoplazice
5. Poliangeita microscopică negranulomatoasă
6. Vasculită postmedicamentoasă (10%,
leucocitoclazică cutanată)
 • III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporală
2. Polimialgia reumatică
3. Arterita Takayasu
4. Aortita din PR, SA
• IV. Alte sindroame vasculitice
1. Sindromul Behçet
2. Trombangeita obliterantă
 I. V. ale vaselor mici şi mijlocii
1. Poliarterita nodoasă
V. necrotizantă sistemică de etiologie
necunoscută caracterizată prin :
• Afectarea a. mici-mijlocii
•Determinarea viscerală multiplă
•Afectare renală caracteristică
•Absenţa/raritatea afectării pulmonare-splenice
•Incidenţa : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani
• Patogeneza : imună

• CIC/depozitate in peretele vascular (tip

III) + C3

• Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei

cu cel. păroase

• ↓ Eliberarea de v-d – NO, PGI2

• v-c → tromboză →infractizare

 Anatomie patologică :
• A. Inflamaţie necrotizantă a. mici-mijlocii
– Infiltrat PMN = ruperea laminei
interne elastice →
– Necroză fibrinoidă → tromboze →
infarctizare → cicatrizare :
stenoze/rupturi/anevrisme
• B. Afectare segmentară (zone sănătoase)
– Predomină la bifurcarea arterelor
 Simptomatologie :

• A. Semne generale :
– T0
– ↓G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicată
prin dietă)
– Stare generală alterată, cefalee, mialgii
 B. Manifestări viscerale :
• 1. Afectarea digestivă : 50 %
– Dureri abdominale, anorexie, greţuri,
vărsături
– Melenă, rectoragii = af. intestinală
(ulceraţii/infractizări/perforaţie)
– af. arterelor = apendicită, colecistită,
pancreatită
– Hepatomegalie : discretă (50%-60%)
= icter(20%), TesteFunctHep
– Absenţa splenomegaliei
• 2. Af. Renală : 70%- 85%
– A. Mici = arteriole glomerulare aferente →
GN proliferativă segmentară-difuză
– A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate →
infarct renal unic-multiplu
– Clinic :
– GNcr = IR cr. Rapid progresivă →
deces 2/3
– Hematurie, proteinurie ( rar SN) HTA
renovasculară severă
– Infarct renal
• 3. Af. Neurologică : caracteristică

• Periferică : mono-/polinevrită multiplex

– nevrite senzitivo-motorii (membre)

• SNC : AVC, crize comitiale (rar, tardiv)

– tulburări vizuale (cecitate)-hemoragie

– cefalee (HTA, vasculită)

• 4. Af. Articulară :

• Artralgii-artrite asimetrice

• M. inferioare-neerozivă-rezolutivă

• Sinovită prin CI depuse

• 5. Af. Musculară :

• Neurogenă (af. vasa nervorum)

• Mialgii difuze-astenie-atrofie musculară

precoce
• 6. Af. Cardiacă :
• 75%
• Af. coronare = I.M. ac. silenţios
• Af. pericardică = pericardită ac. fără
lichid
• Af. miocardică = IC sec. HTA renale
• 7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie
cu alte cauze
• 8. Af. Cutanată :

– Polimorfă, predomină m. inferioare

– Exantem polimorf

– Livedo reticularis – aspect marmorat+cianoză

persistentă (plasă de peşte) membre şi trunchi

– Purpură – elemente palpabile

– Hemoragii subcutanate severe

– Ulceraţii
– Noduli Küssmaul – 15%-30%
patognomonici

• Glezne, faţa externă gambe/antebraţe

torace, regiunea temporală

• Afectarea axului vascular (a. Pedioasă,

cubitală, radială, etc.)

• Dimensiuni mici (derm)/asemănător

eritemului nodos (dermo-hipodermici)
 C. Laborator :
• a) S. Inflamator biologic :
– ↑VSH peste 10mm/h (peste 90%)
– ↑ fibrinogen, CPR
– ↑ NL cu PMN (peste 10000/mmc)
– ↑ NTr., anemie, ↑ Eoz
– ↓C3 (70%), CIC (50%)
– Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)
– ANCAp sub 10%
• b) Biopsie/histologie :

– Ţintită ( +60%) muşchi dureroşi, noduli

subcutanaţi, rinichi

– Oarbă (+30%) – muşchi nedureroşi

• c) Arteriografie : PB nerelevantă →

af. arteriolară:
- anevrisme (60%) mici (evoluţie severă)

- stenoze segmentare/obliterare
 Criterii de diagnostic pozitiv
(1990 – ACR)
• 1. ↓G peste 4 kg
• 2. Livedo reticularis trunchi +/- membre
• 3. Dureri testiculare
• 4. HTA (dy peste 95mmHg)
• 5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)
• 6. Neuropatie periferică (mono/poli)
• 7. Mialgii difuze/astenie musculară m.
Inferioare
• 8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +
• 9. Arteriografie sugestivă
• 10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză
fibrinoidă) D+ = minim 3/10
 Evoluţie

• Fără tratament = gravă, continuă, deces prin

IRcr, complicaţii (infarct intestinal/perforaţie

HTA renală → IC, AVC)

• Cu tratament = bună (85% la 2a/50% la 5a)

 Tratament
• P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luni
• Eventual plus terapie = remisiune 90%
• Azatioprină v. Ciclo
• criterii de evolutivitate : T0 , stare generală,
mialgiile, s. inflamator biol.
• Imunosupresive :
• af. vasculară progresivă
• Corticoterapie ineficientă doze mari
• Corticodependenţă
• Plasmafereză – eşec terapie cu P + Ciclo
• Ac monoclonali anti – LTCD4+

• IFN α 2a la cei Ag HBs+

Prognostic

• Rezervat la cei cu IRcr severă

• Mortalitate peste 30% - 40%

• Tratamentul complicaţiilor
 2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)

• V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani),

cu evoluţie severă şi leziuni

cutanate/mucoase/adenopatii.

• Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI

→V. a. medii
 Anatomia patologică

• af. Coronare – 10% (vasculită)

• anevrisme/tromboze = IMac, miocardită,

pericardită

• af. a. interlobulare renale

 Simptomatologie:

• Debuta acut ↑ T0 peste 5 zile

• Adenopatie cervicală acută, nesupurativă

• Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :

– Trunchi/extremităţi, cu descuamare vărful

degetelor
• Lez. Mucoase ( bucală, limbă, buze)
eritematoase conjunctivale acute
• Af. cardiacă : T ritm, miocardită, pericardită,
IMac (rar)
• Evoluţia :
– fără tratament = 90% vindecare + 2%
deces IMac
– Tratament : antiagregante plachetare,
‫ﻻ‬-globulină iv
(400mg/Kc/zi x 4 zile)
 3. Vasculite din boli autoimune
Arterita din PR
• Complicaţie rară/gravă
– A) Af. vase mici şi mijlocii : vasculită
necrotizantă în PR
• cu evoluţie îndelungată/forme severe
• sero+, titru ↑ al FR
• corticodependenţă
– B) Af. vase mici : infarcte periunghiale
 Arterita din LES
• A) Af. vase mici :

• eritem palmar/periunghial

• Infarct periunghial

• Purpură, noduli subcutanaţi

• B) Af. vase mijlocii : S. Reynaud, livedo reticularis

• C) Af. vase mari : gangrenă

 B. Vasculite granulomatoase
1. Granulomatoza Wegener
• V. necrotizantă granulomatoasă/af. artere şi
vene medii şi mici triadă : manifestări ORL +
pulmonare (90%) + renale
• Anatomie patologică :
– V. necrotizantă a. mici/mijlocii (PMN), fără
microanevrisme
– Granuloame i. parietale + extravasculare : cel.
(necrozate) mononucleare, histiotice,
cel. gigante cu zone centrale
necrozate
 Patogeneza :

• a) R.I. De tip I :

– Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat

= localizare lez. Preponderent la nivel

respirator

• b) Boală a CI = peste 50% au CIC

 Simptomatologie :
• 1. Manifestări ORL :lez. vasculitice/granulomatoase
• otită medie → paralizie facială periferică
(compresie N. facial)
• secreţii nazale purulente/sanghinolente
(epistaxis)
• dureri sinuri faţă
• perforaţie de sept nazal = deformări piramidă
nazală
• ulceraţii ale mucoaselor nazală/bucală (palat)
• 2. Manifestări c. respiratorii inferioare : lez.
nodulare/infiltrative
- arbore bronşic :
- obstrucţii lumen bronşii/trahee (stridor, stenoză
subglotică)
-capilarită alveolară : tuse/dispnee/hemoptizii
- RX : inflitrate pulmonare nodulare multiple,
bilateral
- evoluţie : PIF + bronşiolită obliterativă
• 3. Manifestări renale : (80%)
– GNC (20% în momentul prezentării)
– GNC focală/proliferativă
– Evoluţie la IRcr (cauză deces)
– Necroze focale, fără depozite de Ig
• 4. Manifestări articulare/musculare :
- artralgii/mialgii (60%)
• 5. Manifestări oculare :
– lez. Pseudotumorale retrobulbar
– Conjuctivită, episclerită, uveită
• 6. Manifestări cutanate : (40%)
– purpură palpabilă
– Noduli subcutanaţi (inflamaţie
granulomatoasă)
– Papule/vezicule
• 7. Manifestări c-v : coronarită, pericardită
• 8. Manifestări neurologice : (50%)
– vasculită cerebrală difuză (a.
meningee)
– mononevrite multiplex (a. epidurale)
• Manifestări generale : To, ↓G, anorexie
• Laborator :
– Anemie, ↑ NL, NTr, CIC, ↑ VSH, CPR
– ANCAc (antiproteinază 3) = 90%
– 10% ANCAc-
• Dgs+ :
– Inflamaţie granulomatoasă de tract
respirator
– V. sistematică a vaselor mici
– GN
 Criterii de diagnostic (ACR)
• 1. Inflamaţie nazală/bucală :
– Scurgere nazală sanghinolentă/purulentă
– Ulceraţii bucale
• 2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)
• 3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie
• 4. Biopsie :
– Căi respiratorii superioare/ORL
sau
– Pulmonară
sau
– Renală
Dgs+ = 2/4
• Evoluţie :

– Fără tratament – deces în câteva luni

de la declanşarea afectării renale

– Cu tratament – peste 90% remisiune

lungă, cu 50% recădere la 5 ani

• Tratament : obiective = inducerea şi menţinerea

remisiunii tratamentelor recidivelor

P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau

0,5mg/m2/lună – lg/m2 /lună durata – până la 1

an după inducerea remisiunii complete

– Pulsterapie în forma agresivă ( 3-5 luni)

– Dializă/transplant renal în remisiune cu

IRcr
 2. Sindromul Churg-Strauss
( V. Alergică şi granulomatoasă)
• Vasculită sistematică necrotizantă granulomatoasă
afectează a. şi v. mici şi mijlocii caracteristic afectare
ORL + pulmonară + bronşică (AB) + eozinofilie
• Anatomie patologică :
– Granuloame necrozate intra-/extravasculare
– Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare
Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.
cel. gigante
cel. epitelioide
 Simptomatologie :
• 3 faze de dezvoltare :
– a) rinită alergică, AB, polipoză nazală – 10 ani
– b) boală eozinofilică infiltrativă
pulmonară/digestivă
– c) vasculită sistematică granulomatoasă
( peste 3 ani evoluţie)
– Formă clinică desprinsă din PAN; incidenţă
redusă
– Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1
– Af. cutanată : noduli/purpură (75%)
urticarie cu durată peste 24h
 Criterii de diagnostic :
• 1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)
• 2. AB corticodependent (criză prezentă/ în
antecedente)
• 3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie
Eoz. – Löffler)
• 4. Neuropatie multiplex – în mănuşe/şosetă
• 5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste
1000/mmc
• 6. Biopsie : Eoz extravascular
Dgs + = 4/6
• Elemente de asemănare cu granulomatoză

Wegner :

– angeită granulomatoasă

– afectare ORL

– infiltrate pulmonare

– localizare a. şi v.
• Elemente de diferenţiere :

Churg- Strauss Gran. Wegner

Afectare ORL Rară Frecventă

Afectare renală Rară Frecventă

Eozinofilie Frecvenţă (80%) Absentă

Afectare neuro/cardiacă Frecvenţă (50% deces) Absentă

Eoz extravascular (Biop) Frecvenţă/caracteristică Mai rară

ANCA 70% ANCAp 95% ANCAc

AB Frecvent Rar
• Evoluţia :

• fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani

• cu tratament 60 % / 5 ani

• Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo

(forme severe) – capilarită alveolară

 II. Vasculita vaselor mici
Aspecte generale
• Afectare capilare/arteriole/venule
• Apariţia la orice vărstă
• Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN
intra/perivascular)
• Infiltrate cu PMN – ruperea endoteliului ---
extravazare hematii = purpură
• Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin
expunere la :
Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/
substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)
CIC depuse în peretele vascular (IgG, IgM) + C3
• Caracteristici :
– Dezvoltare sistematică
– Afectare cutanată dominant :
– m. inf. (↑ Pres. hidrostatica)
– purpură palpabilă
– ap. în valuri
– urticarie persistentă/
dureroasă/generalizată
– Evoluţie blândă
 Purpura Schönlein-Henoch
( purpura anafilactoidă)
• Cea mai frecventă vasculită
• Entitate clinico-patologică specifică produsă de
CI prin IgA dominant
• Caracteristici :
– purpură
– artralgii
– af. digestivă şi renală
– preponderent la copii/adolescenţă
(5 ani), B
• Etiologia :
– Ag infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) –
IACRS
– Medicamente
– Alimente (ou, lapte)
– Înţepături de insecte
– Vaccinuri
• Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse
vascular cutanat şi renal
• Simptomatologia:
• Debut brusc cu T0 (IACRS)
• Purpură (100%) palpabilă membre inf. + fese
( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)
• erupţie maculo-papuloasă pruriginoasă
(urticarie)
• Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn
(MCF, MTF)
• Af. Digestivă : - colici, greaţă, vărsături
- HDS, rectoragii
- perforaţii (rar)
• Af. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr)
• Laborator :
– ↑ VSH, NL, CIC, ↓ C3 ( în puseu) – ↑
IgA
– N = NTr, coagularea
– Ex. Urină : hematurie, cilindurie
• Evoluţie :
• fără tratament = vindecare spontană 2-3s
recidive/cronicizare
• Prognostic :
– Bun - faza acută
– Prost – faza cr. =5% af. reanală
• Tratament :

• A) faza acută =

– Uşoară – AINS

– Severă – P = lmg/Kc/zi x 2s

• B) formă cr. cu af. Renală = agresivă

P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză

 2. Crioglobulinemia mixtă esenţială

• Vasculită a vaselor mici

( arteriole/capilare/venule) prezenţa de Ig

circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald

localizate în peretele arterial

• Etiologia : infecţii inaparente

(bacterii/virusuri/fungi)
• Simtomatologia :
• T0
• Cutanat : (90%)
– purpură m. inf.
– urticarie
– livedo reticularis
– S. Raynaud
– lez. necrotice-maleola externă/faţă
laterală piciorului (expunere frig)
• Artralgii (70%)

• Adenopatii

• Heptosplenomegalie

• Af. renală : (55%) GNcr membrano-

proliferativă (depunere crio capilare glom) SN

- IRcr

• Polinevrită
• Crioglobulinemiile :
• tip I – IgM monoclonale MM, Wal,
LimfomB
• tip II – mixtă (M-G)
• tip III – policlonală (G)
• Laborator :
• Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali
+ policlonali)
• FR+, CIC; ↓C4, N = uşor ↓ C3
• Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs
• D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS,
vasculite)
• Tratament :
• Etiologie dacă este posibil (vir/bact)
• Formă uşoară = AINS
• Formă severă = P + Ciclo
(GN) IFNalfa 2a ( VHC+)
plasmafereză

3. Vasculita paraneoplazică
• Leucemia cu cel. Păroase
• Limfoame
• Tumori solide
 4. Poliangeita microscopică
negranulomatoasă

• Rară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa

elementelor clinico-morfologice de inflamaţie

granulomatoasă necrotizantă

• 80% ANCAp + şi Ag HBs -

• Simptomatologie : asemănătoare Wegener
– 90% GN rapid progresivă
– 50% af. Pulmonară (cea mai frecventă cauză
de S. Renopulmonar)
– 40% af. Musculo-articulară
– 50% af. Digestivă
– 30% af. Neurologică
• Tratament : plus terapie P + Ciclo /
plasmafereză (capilarită alv)
 III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporală (Horton)

• Inflamaţie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao

şi ramurilor sale, în particular carotida ext.

mai ales a. temporală superficială

• Etiologie :
• necunoscută – frecvent fenotip HLA – DR 4
• R.I tip IV sau III – eliberare de citokine
(Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)
• Factor toxic seric → af. Endoteliu → ef.
Chemotactic Mo = granulom cu tromboze +
fibroză
• Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?
2/3)
• Anatomie patologică :
• Infiltrat dens cu Mononucleare gigante
(LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterită
cu cel. Gigante) a. mari/medii
• Granulom-rupeea laminei elastică
internă-proliferare/hiperlazie intimală-
fibroză/tromboză
• Topografie :
• frecvent: a. temporală superficială,
oftalmică, ciliare post.
• Rară carotide, a. centrală a retinei
• Simptomatologie :
– Debut insidios, la persoane vârstinice/acut
– T0 , ↓ G, anorexie, astenie (50%)
– Cefalee recent instalată
(temporală/occipitală) – frecvent la cei cu
VSH↑
– Dureri în pielea capului (tâmple, faţă), rar
infarct scalp/limbă
– Claudicaţii maxilară/linguală
– Polinevrită/mononeuropatie, ↑ sensibilităţii
sinusului carotidian
 – Cecitate precedată de amauroză/diplopie
tranzitorie/halucinaţii vizuale
– Mialgii în centuri
– Artrită
– Îndurarea a. Temporală superficială - ↓
pulsatilitatea
• Laborator : ↑ VSH, alfa – 2 globuline, CPR,
fibrinogen, IL-6, amiloid A seric, anemie, TFH
anormale – 50%
• Dgs. + :
• T0
• vârstnic peste 50a → 75/85a
• Cefalee recentă
• Cecitate recentă
• Mialgii în centuri
• A. Temporală modificată
• Anemie
• Biopsie a. Temporală (arterită cu cel.
Gigante, segmentară, polifocală
• ECO Doppler a. Temporală/
facială/oftalmică + FO (hemoragii,
exudate, edem papilă, artrofie N. Optic)
• Evoluţie sub tratament : f. Bună, remisiune

completă şi stabilă

• Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu ↓ la

10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recentă

a vederii.
 2. Polimialgia reumatică
( pseudopoliartrita izometrică)

• Caracteristici :
• Dureri musculare în centura S/P sau ceafă
• Redoare matinală
• ↓ forţei musculare
• S. Biologic inflamator
• Vîrsta la debut peste 50a
• Relaţia cu boala Horton:
• a) clinic – 40%-60% din cei cu BH au PMR

• b) histologic – 16%-21% din cei cu PMR fără

semne clinice de BH au elemente histologice de
arterită cu celule gigante
• c) temporală – cei cu PMR se complică în timp
cu arterită temporală

• Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

• Diagnosticul PMR :
– a) semne generale : subfebrilitate, astenie,
anorexie, ↓ G, depresie, anemie
– b)
• 1.vârsta peste 50a
• 2. dureri musculare difuze, frecvent
nocturne, accentuate de mişcări, ↓ forţei
musculare
• 3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2
din următoarele 3 zone:
– Centura scapulară
– Centura pelvina = caracter simetric
– ceafă
• 4. VSH peste 40mm/h, ↑ alfa – 2
globulinelor, CPR
• 5. Sinovită proximală imagistic (RMN, Eco,
scintigrafie)
• 6. Durata prelungită a simptomelor (peste 1
lună)
• 7. Absenţa unor boli
reumatismale/neoplazice
• 8. Răspunsul rapid la tratament cu P = 10-
20mg/zi
• Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut

50+% au afectare asimetrică

• Tratament : P =10-20mg/zi atac – efect în 24 h

– durată peste 2 ani doză de întreţinere mai

mică până la finele tratamentului

 3. Arterita Takayasu
(B. fără plus; S. de crosă Ao)

• Arterită cu cel. gigante localizată pe arterele

mari afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei Ao
• Patogeneză : panarterită stenozantă – proces
infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante
afectate : subclavia, arcul Ao, ascendenta,
carotidele, femurală
• Preponderenţă feminină, vîrsta 20-30a
• Simptomatologie :

– a) semne generale = faza preocluzivă – astenie,

mialgii, To, ↓ G, artralgii, rash cutanat

– b) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardiv

- prezenţa lez. cicatriceale

arteriale

- absenţa semnelor generale

• 1. Sincopă = ischemie cerebrală, AIT, vertij,
amauroză
• 2. IMac = ischemie coroniană
• 3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale a
retinei
• 4. HTA = ischemie renală (stenoză)
• 5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism,
disecţie, ruptură. IAo
• 6. Absenţa pulsului radial
• 7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat,
neregulat – stenoze/dilatări anevrisme
• 8. ICC + HTA + IAo/CMD
• Diagnostic + :
• Femeie tânără
• Absenţa pulsului periferic (brahială)
• Diferenţă TA la braţe peste 10mmHg
• Sufluri arteriale prin stenoză
(subclavie/carotidă/femurală) dd cu suflurile
aterosclerotice vârstnic
• Claudicaţie la extremităţi
• PET (CT cu emisie de pozitroni)
• Angiografie + :
– tip I = arc Ao şi ramurile
– tip II = coarctaţie de ao ( descendentă abdominal
– tip III = variantă I/II
• Evoluţie ondulantă = remisiune
spontană/progresivă cu deces în ani
• Tratament :
• a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo
2mg/Kc/zi sau Azatioprină (forme
rezistente la P ) în perioada
preocluzivă/de acutizare Aspirină doză
cardiovasculară
• b) chirurgical = chirurgie reparatorie
arterială (by pass) pt. sechele
 4. Boala Behçet :
• Vasculită sistemică caracterizată prin :
• Stomatită aftoasă recurentă
• Ulceraţii aftoide genitale
• Uveită cu cecitate
• Leziuni cutanate
– Leziuni auto-limitate, excepţie uveită
– Afectarea predilectă a vaselor mici,
preponderent venulele
• Patogeneza :

– vasculită cu hipercoagulabilitate prin

activarea cel. endoteliale şi a Tr

– Hiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)

– Expansiune clonală a LT autoreactive

CD4+CD8+

– Proces inflamator autoimun

• Simptomatologie :
– A. Behçet iniţial:
• aftoză bucală/genitală/irită
• Aftoză bucală fără cicatrice poate precede
cu 10 ani x 10 zile
– B. Ulterior tablou clinic complet:
• 1. Manifestări cutaneo-mucoase –
specificitate = aftoză pluriorificială
frecvent bipolară (bucală + genitală) rar
periorală/faringiană/laringiană)
• a) Pseudofoliculita necrotică :

– NU este centrată de firul de păr caracteristică,

cea mai frecventă, B

– Hipersensibilitate cutanată nespecifică – apare

lez. pustulotică la locul de inj.i.v. = test

patergic pozitiv la 24h-48h

• b) Eritem nodos : F, faţă ant. gambe noduli

dureroşi-depigmentare/ulceraţii

• c) Noduli acneiformi : B, spate/faţă

• 2. Manifestări articulare : 50% /

mono/poliartrită sero-negativa
• 3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestare
• uveită anterioară – HLA-B51+ (cecitate,
glaucom, hipopion)
• irită
• af. Retiniană frecvent bilaterală
(flebită/tromboză)
• atrofie papilară – nevrită optică
• 4. Manif. digestive :
• dureri, diaree, melenă (BII)
• af. zonă ileo-cecală, colon ascendent,
transvers, esofag
• 5. Manif. SNC :
• 10-20%, B
• Meningită, meningoencefalită ac. Aseptică
• AVC, 30% demenţă în final
• dgs. + RMN, IgD în LCR
• 6. Manif. vasculare :
• vasculită de vase mici (93%)
• tromboflebite superficiale/profunde
• rar anevrisme – săngerare, infractizare
• Diagnostic :
– Criterii majore :
• ulceraţii aftoide recurente
• lez. oculare
(hipopion/irită/iridociclită/corioretinită)
• lez. ulcerative genitale
• lez. cutanate eritem nodos/
pseudofoliculită/ test patergic+
• tromboflebită superficială
 – Criterii minore :

• artrită

• afectare G-I

• epididimită

• af. vasculară (anevrisme/tromboflebită

profundă)

• af. neurologică

• Dgs +: 4 M sau 1M/2M + 2m = probabil

• Laborator :

– ↑ VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare

NU oculară)

– HLA – B51+, ↑ IgD, test patergic +

• Evoluţie : ondulată/deces prin complicaţii

neurologice
• Tratament :
– a) forme uşoare :
• corticoterapie topic, talidomidă
• Colchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţă
– b) forme severe :
• Oculare : CTS topic+sistemic
P+Ciclo/Ciclosporină
IFN alfa – 2a
• SNC : P în doză mare, pulsterapie
• G-I : P, SZN
• Articulară : AINS, colchicină
SZN
 Polimiozita - Dermatomiozita
Boală inflamatorie nesupurativă a
muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi
degenerative (muşchi + piele) rezultă în final atrofii
şi contracturi musculare
- Polimiozita = afectare numai musculară
- Dermatoizita = af. musculară + cutanată
caracteristică
Incidenţă : orice vârstă, max. :
- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie
• Etiologia : necunoscută, multifactorială

– F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8

(copil) sau B14 (adult)

– F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici

miozitei + asocierea de alte boli autoimune
(LES, SD) + crioglobuline

– F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente

– F. ischemie : la copil
• Patogeneza : imună – mediată celular (PM)/umoral
(DM)
– a) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele
care exprimă HLA-cls. I
- absenţa afectării vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetază (Jo1, Pl7) virusuri
(mimetism molecular)
– b) DM : umoral
- ↑LB perivascular + C3, LTh = între
cel./fibre musculare
- afectare microvasculară- necroză, distrucţia
capilarelor, fibrelor musculare - inflamaţie
• Anatomie patologică :
– af. fibrei musculare striate, rar miocardice
– degenerescenţă vasculară, necroză
miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră
musculară (PM) sau vascular (DM)
– angeită severă (DM) : piele, subcutanat, G-I
(tromboze, microinfracte)
– tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară,
calcificări musculare
– NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor
(mâini, picior, faţă)
• Simptomatologie :
– Manif. generale : tip infecţios/debut febril, ↓G,
inapetenţă, S. Raynaud (lent)
– Af. musculară : disfuncţie/astenie musculară,
↓F musculare lent (s, 1) af. simetrică,
proximală = c. pelvină/c. scapulară
– C. pelvină : dificultate în flexia
coapsei/abdomen
urcat/coborât scara
– C. scapulară : dificultate în ridicarea
braţelor/pieptănat – îmbrăcat
– M. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe
pernă nu poate menţine vertical capul
– M. faringiană/esofag superior : disfagie,
regurgitaţie pe nas alimente
– M. laringiană : disfonie, disartrie
– M. respiratori : i. costali, diafragm: dispnee,
pneumonie de aspiraţie
• Ex. Obiectiv :

– Iniţial = tumefacţia maselor musculare

– Tardiv = atrofie/contractură musculară,

calcificări
• Cardiac :
– rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere)
– IC ( miocardită/HTP)
– Ac anti-SRP ( particulă semnal de
recunoaştere)
• Pulmonar :
– Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)
– brohopneumonie de aspiraţie
– PIF = ac anti – Jo. 1
• Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii
• Articulaţii : rar (25%-50%)
• Forme clinice :
– 1. PM idiopatică primară a adultului :
• debut insidios, clasic
• NU manif. cutanate
• Ac anti-SRP = boală severă + cord
• Forme acute :
rabdomioliză/pseudotrikinozică,
subacută/nodulară
– 2. DM idiopatică primară a adultului :
• af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)
– 3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei
necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.
– 4. PM sau DM asociată neoplaziei:
• peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
• neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colon, b.
mieloproliferative
– 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ.
conjunctiv (overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sjögren, vasculite
• 6. Miozita cu corpi de incluziune :

– peste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:

– af. musculară membre prox/dist - asemănător PM

– frecvent asimetrică - vacuole în fibrele

– neuropatie periferică musc.înconjurate de

– ↑ CPK, EMG granulaţii de amiloid

• Laborator :
– Biologie : ↑ VSH, alfa -2 globuline, CPR –
frecvent N (↑ în NEO/b. imune) (↑ VSH nu se
corelează cu severitatea bolii în DM), CIC+,
FR+
– Enzime musculare :
• CPK-MM peste 10x (N = inhibitor
circ../tardiv/neo)
• LDH, aldolaza, aminotransferaza
– ↑ mioglobină, ac. carboxiglutamic (DM)
– Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.
• Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)
• Pl-7, Pl-12
• Ac anti-SRP (citoplasmă)
• Mi-2 – DM (nucleu)
– EMG : miopatie inflamatorie
– Biopsie musculară : degenerare/necroză
miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie
fibre musc./cutanată (DM)
• Diagnostic +:
1. Astenie musculară somatică (centuri/flexori
anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m.
respiratori)
2. Dureri şi sensibilitate în m. afectaţi
3. ↑ CPK-MM
4. EMG = miopatie inflamatorie
5. Biopsie + = necroză f. musc. /II/atrofie
perifasciculară
6. Auto Ac-specifici
7. Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, sdr.
Gottron
• Tratament :
– a) Corticoterapie :
• P= 1-2mg/kc/zi – 2-4 luni (DM)/6 luni (PM)
până la ameliorarea clinică/biologică/EMG
apoi doză de întreţinere 2-3 ani
• plusterapie în forme severe
• Ineficienţă : doză insuficientă, ↓ rapidă,
eroare diagnostică, neo
• Astenie musculară =
– recidivă-accentuare la ↓ P
– miopatie CST-predomină m. inf. CPK =N
– ameliorare la, ↓ P
– b) Imunosupresoare : (+/- P)

• MTX 7.5/25/50mg/s x 6-12 luni

• AZA 2mg/Kc/zi

• Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie

– NU la copil

– c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculită

– d) Kinetoterapie –recuperare

– e) NEO- cura tumorii

 Sclerodermia sistemică
• Boală cronică multisistemică, etiologie
necunoscută asociază îndurarea+îngroşarea
tegumentelor cu modificări
fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe
interne însoţite de anomalii imunologice celulare
şi umorale
• Incidenţa : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1
• Etiologia : necunoscută
a) F. ereditar =
• agregarea familială a bolii asocierea altor b.
de colagen la rudele celor cu SS
• SS asociată cu HLA-Bw 35 sau DR1
b) F. de mediu =
• mineri (Au, cărbune)
• clorură de vinil/răşini/hidrocarburi
aromatice
• ulei comestibil falsificat
• implant silicon (?)
• c) F. Imuni :
• Ac antinucleari + (95%)
• Hipergamaglobulinemie
• ↓activităţii LTcCD8+, NK
• ↑activităţii LThCD4+ → IL-1 cu
stimulare fibroblaşti
• Mo şi Mastocite din derm → IL-1 cu
stimulare fibroblaşti
• ↑ agregarea celulară → eliberarea de
mediatori şi inflamaţie
• d) F. vascular : lez. Endoteliu arteriolar (?)→

îngroşare intimală:

– Obliterare dop fibrină → an. Macroangiopatică

– Fibroză adventiceală + perivasculară

– Lez. Vasculare preced fibroza (debutată

perivascular)

• e) 90% au anomalii cromozomiale

• Patogeneza :

• ↑ aberanţă a sintezei de colagen şi alte

componente ale ţ. conjunctiv

• Activarea fibroblaştilor → ↑ colagen I, III,

IX, proteoglicani, fibronectină

 Anatomie patologică :

• Predomină fibre colagen

• ↓ fibre elastice
1. Lez. cutanate : caracteristice
– Stadiul precoce :
• lez. Inflamatorii :
• II perivascular (LPmP1, Mo) în
derm/hipoderm
• Proliferare endoteliu vascular
– stadiul avansat :
• Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ ↓ ţ.
elastic)
• Foliculi piloşi/gl. Sebacee dispărute
• Atrofie dermică
• Papile dermice şterse
2. Lez. viscerale :

A. Af. digestivă :

• Cea mai frecventă:

– Mucoasă subţiată

– Atrofia m. Netede

– Proliferare colagenică i. murală

1. Esofagul : 90% din af. digestivă localizare : 2/3

inferioare (m. netedă)

• Ulceraţii = esofagită de reflux

• Atrofia m. netede/proliferare colagen

2. Stomacul : DD II, III: ulceraţii, diverticuli

3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

• B. af. pulmonară :
• fibroză interstiţială difuză/peribronşică
• chisturi pulmonare
• lez. vasculitice =HTP
• C. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, G
scleroză
• D. af. cardiacă :
• degenerescenţă fibre miocardice
• fibroză interstiţială miocardică
• fibroză ţesut de conducere
• leziuni coronriene
• pericardită fibroasă
• Simptomatologie :
– Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/
ani ant.
• astenie
•↓G
• subfebrilitate
• poliartralgii
– St. Avansat = senzaţie de constricţie
generalizată (carapace)
A. Tegumente : - cea mai frecventă afectare

1. Iniţial = edemaţiate (durată de luni) – piele

întinsă, fără godeu

2. Tardiv = scleroase + induraţie, rigiditate (fildeş)

3. Atrofic : absenţa/ştergerea pliurior cutanate

– aderenţa la planurile profunde

– absenţa părului/gl. sudopripare/sebacee

– tegumente uscate
• Cele mai afectate zone :
a) Mâna :
– tegumentele degetelor aderente de dorsul
falangelor
– necroze/ulceraţii/cicatrici în pulpa
degetelor
b) Faţa : icoană bizantină/imobilă
• pliuri şterse
• nas/buze subţiri
• microstomie, pliuri radiale
• Alte localizări : braţe/trunchi/abdomen/m.

inferioare (rar)

– Hiperpigmentare difuză (30%), vitiligo

depigmentare perifoliculară (sare şi piper)

– Calcificări s.c.- (vârful degetelor/antebraţe)

– Telangiectazii : buze/limbă – mâini/faţă

B. Ap. locomotor :

– poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT

– semiflexia degetelor (teg. aderent falangă)

– S. canal carpian

– Rx = sp. articular N acroosteoliză ultimă

falangă

– miozită – atrofie musculară

C. Ap. digestiv :
a) Esofag :
– loc II după tegument
– simptomatologie de BRGE
– esofagită de reflux – stenoză E/rar achalazie
b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :
– atrofie musc./dilatare/↓ peristaltică (75%)
– hipersecreţie gastrică (80%)
c) Jejun. Ileon :

– ileus dinamic

– S. De ansă oarbă (malasorbţie)/diaree

– hemoragie digestivă

d) Colon : pseudodiverticuli
D. Ap. respirator :
– loc III
– dispnee, tuse seacă, hemoptizii, cianoză
– restricţie : af. Muşchi respiratori
– ↓ difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilar
– fibroză interstiţială – Neo
– vasculită pulmonară
– HTP

Rar afectare pleurală

E. Af. cardiacă :

– rar T ritm/conducere

– HTA renovasculară

– IC (HTA + HTP)

– CIC

– pericardită
F. Af. renală : rară = graviditate
• HTA malignă = criză renală sclerodermică :
– Cefalee
– Tulb. Oculare
– Oligurie – IRac
– Convulsii
– IVS+/- CIC
– Poate fi precipitata de corticosteroizi
• IRcr = cauză majoră deces
• Laborator :

• VSH = N, uşor ↑, hipergama, ↑ IgG

• anemie (inflamaţie cr./sângerare dig./ an.

macrocitară – floră exces/ microangiopatică

hemolitica la cei cu af. renala)

• Ac specifici
– anti - SCl 70 – 20-30% (antitopoizomerază I) formă
difuză cu af. pulmonară
– anti - centromer – 70% (mai ales în CREST, forma
limitata)
– anti - Ro – SD + S. Sjögren ?
• FR+ - 25%
• Biopsie cutanată :
– depunere excesivă de colagen
– proliferare endoteliu intimal
• Rx: - Esofag :
– tub de sticlă
– hipoton
– dispariţia peristalticii
• EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană
– Pulmon :
– Fibroză interstiţială
– Disfuncţie restrictivă – tulburări de
difuziune
– Lavaj alveolar ?
– CT, biopsie pulmonară
• Ex. urină
 Forme clinice

I. Sd. limitată :

a) în plăci (morfeea) – plăci indurative cutanate

b) în picătură –

c) în bandă/lineară – “en coup de sabre”/bandă a

trunchiului
II. SD sistemică progresivă :
1. SS forma cutanată difuză :
– debut recent S. Raynaud ( sub 12 luni v.
manif. cutanate)
– af. cutanată membre/faţă/trunchi

– af. pluriviscerală

– dilatare/distrucţie anse capilare

– Ac anti-Scl 70+ şi anti - centromer

2. SS forma cutanată limitată :

– S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)

– Af. cutanată limitată la

mâini/faţă/antebraţ/picior

– tardiv HTP +/- af. pulmonară/nevralgie

trigemen/calcificări s.c. telangiectazii

– Anse capilare dilatate

– Ac anti-nucleari cu incidenţă ↑
• CREST : formă particulară
• SD circumscrisă :
– episodică/tinereţe – involuţie spontană
– morfee
(plăci/picături/nodulară/buloasă/circulară)
• Sindroame de suprapunere – BMTC, DM
• Evoluţie :
– durată lungă
– extindere în S2 şi profunzimea tegumentului
• Complicaţii :

– malabsorbţia

– Iresp./renală/cardiacă

– AK esofag/pulmon

• Prognostic :

– favorabil în localizări cutanate

– defavorabil în visceralizare/difuze B,
vârstnic, HLA/DR3, anti/Scl 70+
• Tratament :
• Rezultate medii
• Ob- ameliorare simptomatologie
– Prevenirea sclerozei ireversibile
a) Igienic : NU frig/fumat – băi calde
b) V-dilatatoare : antagonişti Ca++ (Nifedipin
20mg x 3/zi)
• IEC – criza renală sclerodermică
• Nitroglicerină ungv. 2%
• PG i.v.p.
c) antiplachetare : aspirină/ticlid

d) antifibrozante :

• tratament de fond:

– D-penicilamină

– AZA – SD rapid progresivă

– IFNgama

– Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 luni

e) CST : rol controversat
– Indicaţii :
• Forma edemetoasă (P=10mg/zi)
• Fibroza pulmonară + Ciclo
• Pericardită, miozită (40mg/zi)
– C.i. = af. Renală (pp criză renală
sclerodermică)
f) Tratamentul complicaţiilor :
• Esofagita
• Malasorbţie (Tetra, Ampi)
 Fasciita eozinofilică
• Formă clinică de boală a SD sistemice caracterizată :
• indurare tegumentară
• af. concomitentă fascii + muşchi
• NU af. concomitent zonele distale (mâini/picior)
• eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E
• hipergamaglobulinemie
• Rară, af. preponderent tinerii
• Anatomie patologică :
– Biopsie dgs. Certitudine:
– II cu L, P1, H, E (iniţial)
– Fibroză prin exces colagenic
• Simptomatologie :
a) iniţial :
– dureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe,
gambe
b) tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.
– tegument aderent/limitare mişcări
– NU af. articulară/viscerală/S.Raynaud
– tardiv af. braţe/coapăse/trunchi
• Laborator :

• eozinofilie (30%) mai ales iniţial

• ↑ VSH, hipergamaglobulinemie, ↑ IgG

• CIC ↑ (50 %)

• biopsie : inflamaţie + fibroza fasciei

profunde E+II cu L, P1
• Dgs. + :
– tegument indurat + ţ. S.c. La extremităţi NU
sclerodactilie
– eozinofilie, hipergama, biopsie
• Complicaţii :
– ↓NTr, anemie aplastică, s. mieloproliferative
• Tratament :
– P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi ↓ la 10-15mg/zi x
câteva luni
– Cimetidină 400mg x 2/zi