Caz clinic

redactat de

Dr. Ovidiu Fabian

si prezentat de

Dr. Dragoş Vălean

 Datele generale
ale pacientului

Prezint observaţia clinică a unui pacient

de 53 de ani,

din mediul urban,

de profesie tâmplar

… în timpul liber pescar,

care …
 Motivele internării
pacientului

… care … s-a internat în 26.04.2007

 la Clinica de Boli Infecţioase,

… acuzând …
febră (38 C)
alterarea stării generale
disurie
dureri la nivelul hipocondrului stâng
 Antecedentele
pacientului
AHC:
 mama – HTA

APP:
hepatita virala (la 18 ani)
anamnestic A
? B ?
Condiţiile de viaţă
ale pacientului

fumător (aprox. 20 tigari/zi)

 Istoricul bolii
pacientului

debut insidios cu 7 zile anterior internării

prin …
» febră, frisoane
» mialgii, artralgii
» disurie
pacientul şi-a autoadministrat
» antiinflamatoare
evoluţia
» persistenţa simptomelor de debut
» alterarea stării generale
 Istoricul bolii
pacientului

internat la Clinica de Boli Infecţioase

» dg-ul de suspiciune la internare (f.obs.):

pielonefrită acută
 Istoricul bolii – Ex. obiectiv
(FO – infectioase)

Obiectiv s-a constatat:

pacient supraponderal (IMC 35)
febril (38,4 C)
semne de deshidratare
(limba uscată, încărcată)
m. Giordano pozitivă bilateral
durere la palparea profundă în
hipocondrul stâng
 Istoricul bolii – Ex.laborator
(FO – infectioase)
VSH 70-90 Glicemie 698 mg/dl
Ht 43,4% Azotemie 103 mg/dl
H 4.990.000/mm3 Creatinina 2,8 mg/dl
L 14600/mm3 TGO 82 u/L
Ly-5% M-6,6% TGP 36 U/L
N-88,4% Na 131 mEq/L
Tr 118000/mm3 K 3,57 mEq/L
Ex.urina: A, Z neg; P poz.
-sediment: 12-14 leuc/camp, 6-8 hematii,
2-3 celule epiteliale, urati
Exudat faringian si secretie linguala: Candida
R. aglutinare pt. Leptospira - negativ
 Istoricul bolii – Diagnostic
(FO – infectioase)

Pielonefrită acută.

Diabet zaharat - de novo.

Obezitate gr. II.

 Istoricul bolii -Tratament
(FO – infectioase)
rehidratare
antibioticoterapie, trat. antimicotic
» ciprofloxacin
» ceftriaxona
» stamicin
 insulinoterapie
» initial actrapid 20 u sc + 15 u iv,
apoi in functie de glicemie
» insuman 20 u dimineata, 24 u seara
tratament diuretic
» furosemid, manitol
corticoterapie, tratament coronarodilatator
 Istoricul bolii - Evolutia
(FO – infectioase)

ameliorarea stării generale

scăderea valorilor glicemiei

diureza eficientă

echilibrarea probelor renale

scăderea leucocitozei

persistenţa subfebrilităţii
800 Istoricul bolii - Evolutia
700 698 (FO – infectioase)

600 Glicemia

500

400 în 27.04.2007
431
03.05.2007.,
. dimineaţa,
322 316 320 326
300 300 298
glicemia: 250 mg/dl
288
258 258 266

200

28.04.2007.
100

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Determinari la 3 ore
 Istoricul bolii - Evolutia
120

(FO – infectioase)
103
100

Ureea serica
80

60
55

45
40

20

0
0
27.04.
1 2
29.04.
3 4 5
02.05.
6 7
 Istoricul bolii - Evolutia
3.5
(FO – infectioase)
3
2.9
Creatinina
2.5

2.2
2

1.5

1.1
1 1
0.9

0.5

0
0
27.04. 28.04. 29.04. 30.04.
1 2 3 4 5
02.05.
6 7
 Istoricul bolii - Evolutia
16 14.6 (FO – infectioase)
14
11.8
12

16
10
43.4
14 35.7
8

6
Hemoglobina 12

4 10
8
Hematocritul
2

0 1 2 3 4
6

27.04. 30.04. 4

2
16
4.99 0
4.12
1 2 3 4

14
12 27.04. 30.04.
10

8
Hematii Scăderea parametrilor
6
4
2
hematologici
0 1

27.04.
2 3

30.04.
4

ai seriei eritrocitare!
 Istoricul bolii - Evolutia
(FO – infectioase)

în 02.05:
» dureri intense la nivelul gambei stângi
 suspiciunea unei tromboze venoase
profunde a mb. inf. stg.

în 03.05:
» trimis la Clinica Medicală IV
pentru consult şi ecografie
 Istoricul bolii - Evolutia
(Cl. Medicală IV)
tumefierea ambelor gambe, în special cea
stângă

Ecografia Doppler venoasă:

nu evidenţiază semne de tromboză la nivelul
venei femurale si poplitee - bilateral
venele gambei nu se evidenţiază cu acurateţe
(obezitate gr. II)

… în schimb la ecografia abdominală …

 Istoricul bolii - Evolutia
(Cl. Medicală IV)
Ecografia abdominală:

splenomegalie (185 mm în axul lung)

în segmentul mijlociu al splinei: imagine
hipoecogena triunghiulară cu vârful în hil şi
baza la periferie, avasculară
la nivelul jumătăţii inferioare: colecţie
subcapsulară extinsă, de aprox. 2 cm grosime
în ciclul respirator: o mişcare relativă a celor
2 jumătăţi a splinei
lichid perisplenic
 Istoricul bolii - Evolutia
(Cl. Medicală IV)

Ecografia abdominală:

Aspectul sugereaza ruptura splinei (posibil pe

infarct splenic), cu hematoame
intraparenchimatoase si subcapsulare.

Nu se decelează alte modificări patologice.

 Istoricul bolii - Evolutia
(Cl. Medicală IV)
Ecografia abdominală:

© dr. N. Rednic

Infarct
Hematom
perisplenic
 Diagnosticul

Infarct splenic. Ruptură splenică

in 2 timpi. Hematom perisplenic.
Pielonefrită acută. Diabet
zaharat. Obezitate gr. II.
Tromboflebită profundă a mb.
inf. stg.
 Paranteză
Infarctul splenic

Infarctul splenic = o afecţiune rară

Jares – metaanaliză (1986):

» 77 de cazuri în literatură

Nores (1996) – evaluare pe 30 de ani la

University of California:
» 59 de cazuri

 poate fi parţial sau total

 Paranteză
Cauze de infarct splenic
Hemopatii
maligne

leucemii
limfom Hodkin sau non-Hodkin
mielofibroza
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

Hemopatii
benigne

stările de hipercoagulabilitate
» deficitul de proteină C
» deficitul de proteină S
» trat. cu contraceptive orale
» lupus
trat. cu eritropoietină
tromboza venoasă
siclemia
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

Boli
endocardita
emboligene
fibrilaţia atrială
pacienţii cu proteză de valvă mitrală
embolia paradoxală din inima dreaptă
tromb intramural după infarct miocardic
infecţia unei proteze de aortă toracică
infecţii cu mycobacterii (HIV-asociate)
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

”bolile de colagen”

afecţiuni vasculare

Boli
autoimune
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

contuzie abdominală

torsiunea unei spline mobile

cateterizarea cardiacă prin artera femurală

sclerozarea varicelor eso-gastrice

sângerânde

Traumatisme
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

pancreatectomii

transplant hepatic

Complicatii
chirurgicale
 Paranteză
Cauze de infarct splenic

tromboza venei splenice

pancreatita
Diverse
amiloidoza
alte cauze

sarcoidoza

cancerul pancreatic

şocului toxico-septic
 Paranteză
Cauze de infarct splenic
Hemopatii
maligne Hemopatii
benigne

Diverse Boli
alte cauze emboligene

Boli
Complicatii
autoimune
postoperatorii
Traumatisme
 Paranteză
Simptomatologia infarcului splenic

1/3 = asimptomatice
descoperite incidental sau la
necropsie (deces provocat de
alte afecţiuni)
 Paranteză
Simptomatologia infarcului splenic

1/3 = asimptomatice
descoperite incidental sau la
necropsie (deces provocat de
alte afecţiuni)
manifestarea comună:
durerea în etajul
abdominal superior
 Paranteză
Simptomatologia infarcului splenic

1/3 = asimptomatice
descoperite incidental sau la
necropsie (deces provocat de
alte afecţiuni)
manifestarea comună:
durerea în etajul
abdominal superior
alte manifestări clinice
febra şi frisoane greaţa şi vărsăturile

durere toracică de tip pleuritic

semnul Kehr (durerea iradiată în umărul stâng)

 Paranteză
Diagnosticul infarctului splenic
 imagistic
nu există teste de laborator specifice

Computer-tomografia
abdominală

lipsa fixării substanţei

de contrast în zona
infarctată
 Paranteză
Diagnosticul infarctului splenic

Ecografia abdominală

infarct recent:
» arie hipoecogenă triunghiulară cu
atenuare acustică
 Paranteză
Diagnosticul infarctului splenic

Ecografia abdominală

infarct vechi
(cicatriceal):
» imagine hiperecogenă triunghiulară
sau bandă de fibroză
 incizură a conturului splinei  calcifieri
 Paranteză
Diagnosticul infarctului splenic

Angiografia selectivă

» extravazarea
substanţei de contrast

Rezonanţa magnetică nucleară

 Paranteză
Evoluţia infarctului splenic

cicatrizare
majoritatea cazurilor
justifică atitudinea conserva-
toare (non-chirurgicală) în cazurile
descoperite incidental
» trat. antialgic si antiinflamator
 Paranteză
Evoluţia infarctului splenic

cicatrizare
majoritatea cazurilor
justifică atitudinea conserva-
toare (non-chirurgicală) în cazurile
descoperite incidental
» trat. antialgic si antiinflamator
complicaţii
hemoragia
formarea unui pseudochist
infecţia  abces
»trat. chirurgical (splenectomia)
 Decizia terapeutică
Indicaţia operatorie

f. de teren (afecţiuni asociate)  risc ridicat

» pielonefrită acută
» diabet zaharat
 tromboflebită profundă a mb.inf.stg.

afecţiune cu risc vital

» reluarea hemoragiei  şoc hemoragic

Indicaţia operatorie = absolută

Momentul operator: urgenţă imediată
 Intervenţia chirurgicală

anestezie generală cu intubaţie oro-traheală

celiotomie subcostală stângă
La explorarea abdominală:

colecţie hematică (sânge

vechi) în loja splenică

în porţiunea mijlocie a

splinei: infarct parţial, rupt

Operaţia: splenectomie
 Tratamentul postoperator

tratament volemic şi electrolitic

insulinoterapie
tratament antibiotic
» ciprofloxacin, gentamicină, sulperazon
tratament anticoagulant
» heparină 1000 U/oră
 Riscuri evolutive
în perioada postoperatorie
Complicaţii ale splenectomiei
hemoragia
abcesul subfrenic
trombocitoza -frecvent
» tratament antiagregant plachetar
deficit imun
» vaccinarea antipneumococică
 vaccinarea antiHaemophilus

Complicaţii determinate de bolile asociate

hiperglicemia
insuficienţa renală
embolia pulmonară
 Evoluţia postoperatorie

ameliorarea stării generale

reluarea tranzitului digestiv şi a alimentaţiei
orale
cicatrizarea plăgii
diureza eficientă; probele renale normale

trombocite
» Z1: 245.000/mm3
» Z5: 513.000/mm3
subfebrilitate
≈ 37,5º C
edemul gambier în uşoară remisie
 Evoluţia postoperatorie
450

400
Glicemia
350

300

250

200

150

100

50
Z1 Z2 Z3 Z4 Z5
0
0 5 10 15 20 25 30
 Evoluţia postoperatorie

consult hematologic
» normal
» exclude o eventuală hemopatie

consult cardiologic
» normal
» exclude o eventuală cardiopatie
emboligenă
Examenul anatomo-patologic
al splinei extirpate

necroza

ţesut de
granulaţie
splina
normală
Examenul anatomo-patologic
al splinei extirpate

necroza

ţesut de
granulaţie
splina
normală
Examenul anatomo-patologic
al splinei extirpate

necroza
Examenul anatomo-patologic
al splinei extirpate

splina
normală
 Examenul anatomo-patologic

Artera splenică al splinei extirpate

trombozată

tromb în
lumen

tunica
musculară
 Examenul anatomo-patologic
al splinei extirpate

Diagnostic anatomo-patologic:

Tromboza arterei splenice. Infarct

splenic vechi rupt.
 Particularităţile
cazului
o afecţiune rară
» la un pacient cu multiple afecţiuni
asociate
» cu o complicaţie cu risc vital
diabet zaharat nou descoperit
» infarctul splenic complicat = cauză de
dezechilibrare a DZ ?
descoperirea incidentală a afecţiunii
abdominale
» valoarea ecografiei
Munca în echipă