ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ÎN

STOMATOLOGIE (DEFINIŢII, SCURT

ISTORIC). SUBSTANŢELE ANESTEZICE
UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-
REGIONALĂ.

Motelica Gabriela,

Asist.univ., șef de studii

Catedra chirurgie OMF și

implantologie orală „A.Guțan”
Anestezicele loco-regionale sunt substanţe cu acţiune localizată,
temporară şi reversibilă, asupra celulelor şi fibrelor nervoase.
Clinic anulează progresiv transmiterea durerii, variaţiei termice,
propriocepţiei şi în final a tonusului muscular.
2
Anestezicul local, sigur şi eficient, trebuie
să îndeplinească următoarele calităţi:

1. Efect anestezic puternic

2. Inducţie scurtă

3. Toxicitate sistemică redusă

4. Să nu producă iritaţii locale

5. Incidenţă scăzută a efectelor adverse

6. Raport bun eficienţă/toxicitate

3
 După ce
medicul explică
Fișa pacientului
Necesară medicală tipul de
istoria trebuie să fie anestezie ce va
Prin urmare, fi utilizat,
medicală bine-
Indicațiile și trebuie atrasă acesta trebuie
atenția în cazul completă. structurată, să verifice dacă
contraindicații sistematizată
le se stabilesc fiecărui pacient Experiențele a fost înțeles
și de corect
în funcție de
dacă este anterioare cu
explicațiile
posibil sau anestezicele preferință în
starea adecvat tipul formă scrisă
pacientului, locale.
de anestezic.
4 locul și
metoda de
tratament.
 Etapele generale ale anesteziei locale:

Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.

1

Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul 2

(scoateţi aerul) printr-un jet de soluție anestezică.

Determinarea temperaturii carpulei cu 3

anestezic
Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul 4
fixat adecvat anesteziei pe care intenţionaţi să o faceţi.

Uscaţi locul puncţiei 5

 Etapele generale ale anesteziei locale:

Folosiţi un antiseptic pentru mucoasă 6

(opțional)
Utilizați un anestezic de contact pentru a 7
diminua durerea puncţiei.

Comunicarea continuă cu pacientul 8

Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa, 9

sprijiniţi-o de pacient iar cu cealaltă mână fixaţi reperele.

10
Puneţi ţesuturile în tensiune.
 Etapele generale ale anesteziei locale:

Seringa este bine să nu stea în câmpul 11

vizual al pacientului.
Utilizați un anestezic de contact pentru a 12
diminua durerea puncţiei.
Nu atingeţi cu acul decât locul puncției, fără a atinge 13
buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de operaţie

Acul se introduce cu bizoul spre os, ferm, lent, putând fi 14

injectate câteva picături de anestezic pe măsură ce avansaţi
în profunzime.
Aspiraţi. Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi. 15
Ţineţi pacientul sub observaţie și înregistrați în fișa de obervație utilizarea
anestezicului.
 Anestezicele din comerț conțin

• Agent anestezic (lidocaina,

articaina)
• Vasoconstrictor (adrenalina 1:
80.000, 100.000, 200.000)
• Dezinfectant și antioxidant
(metabisulfit de sodiu)
• Conservant (metilparaben)
• Fungicid/ antimicrobian
(timol)
• Soluție vehicul (apă distilată ,
NaCl)
• Bulă de nitrogen
Antioxidant
• Vasoconstrictoarele sunt instabile în soluție și se pot
oxida în special la prelungirea expunerii la lumina
soarelui, ceea ce duce la transformarea soluției în maro și
această decolorare este un indiciu că o astfel de soluție
trebuie aruncată .
• Pentru a depă și această problemă se adaugă o cantitate
mică de metabisulfit de sodiu - concurează pentru
oxigenul disponibil.
* * PERIOADA DE VALABILITATE CREȘTE
 Adjuvanți vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un efect vasodilatator, ce are ca
rezultat o absorbţie rapidă a anestezicului în circulaţie, diminuând
durata efectului anestezic local şi crescând concentraţia plasmatică a
substanţei anestezice. Din acest motiv, majoritatea preparatelor
anestezice locale conţin un agent vasoconstrictor, care permite:
• O absorbție mai lentă a anestezicului
în circulaţie
• Potențarea efectului și duratei de
acțiune a anesteticului
• Diminuarea toxicității sistemice
• Diminuarea hemoragiei locale locale.
!!!
!!!

Conservant
* Soluțiile anestezice locale sunt foarte stabile și au
termen de valabilitate de doi ani sau mai mult.
Sterilitatea lor este menținută prin includerea unei
cantități mici de conservant, cum ar fi
hidrocuprienotoxina capril.
* Unii conservanți, cum ar fi metilparabenul, s-au
Fungicid
• În trecut, unele soluții deveneau tulburi din cauza
proliferării ciupercilor minuscule.
• În mai multe soluții moderne se adaugă o cantitate mică
de timol pentru a servi ca fungicid și pentru a preveni
această schimbare.

Vehicul
• Agentul anestezic și aditivii menționați mai sus sunt
dizolvați în apă distilată și clorură de sodiu.
* Această soluție izotonică minimizează disconfortul în
timpul injectării.
 Anestezicele au o structură formată din 3 pă rți:
inelul aromatic, lanțul intermediar și gruparea amină .
Lanțul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o
legă tură amidică , determină clasificarea anestezicelor
locale în:

amide esteri
Gruparea ester (-COO-)
• Legătura esterică este relativ instabilă și
sunt hidrolizate ușor, atât în soluție, cât și
după injectare în plasmă, acest lucru
determinând slaba lor toxicitate, dar si
durata lor scurtă de acțiune

Gruparea amidică (-NHCO-)

• Este mai stabilă, iar substanțele în soluție
suportă sterilizarea și schimbările de pH.
De asemenea nu sunt dezactivate în
plasmă și majoritatea se metabolizează în
ficat (nu se elimină rapid)
 Structura chimică
Puterea
depinde de
liposolubilitate proprietăți
1. Bupivacanina
2. Lidocaina
3. Procaina Intensitatea
efectului
depinde de Durata acțiunii:
concentrația depinde de capacitatea substanței
Timpul de instalare de a se lega de proteine. Fracțiunea
anestezicului. liberă, nelegată de proteine,
a anesteziei depinde de
determină intensitatea și durata
liposolubilitatea anestezicului. Sarea acțiunii anestezice. Această
anestezicului penetreză bariera fracțiune crește cu cât concentrația
anestezicului este mai mare, dar
pentru a ajunge la nerv, această
crește astfel și riscul accidentelor
capacitate fiind dependentă de generale.
liposolubilitate.

15
 Factori ce pot afecta activitatea intrinsecă
a anestezicelor locale
factor
mecanism
graviditate Progesteronul poate ridica potența anestezicului local asupra efectului de
blocare a nervului

Alterația Procesele inflamatorii și uremia scad pH-ul țesuturilor. Acest lucru reduce
pH-ului procentul formei neutre de bază. Alterarea pH-ului poate, de asemenea,
afecta legătura dintre plasmă și proteinele tisulare, acest lucru fiind
relevant în apariția rapidă a toleranței în cazul injectării repetate.

Vaso- Vasodilatația repetată cauzează eliminarea rapidă din locul injectării. (de
dilatație exemplu bupivacaina este vasodilatator)

Vaso- Un vasoconstrictor maschează proprietățile vasodilatatoare inerente ale

constricție anestezicelor locale și cauzează un efect crescut care potențează și timpul
de acțiune al anestezicelor.
 Din punctul de vedere al compoziției chimice se descriu:

Esteri: Amide:
1. ai acidului paraaminobenzoic lidocaina
procaina (novocaina)
clorprocaina
mepivacaina
propoxicaina bupivacaina
2. ai acidului benzoic ANESTEZICELE AMIDE etidocaina
cocaina AU ÎN PREFIXUL DIN
prilocaina
tetracaina DENUMIRE LITERA
benzocaina „I” + „CAINĂ”.
articaina
piperocaina
(ex. LIdocaină,
cincocaina
hexylcaina BupIvacaină)
butacaina
18
19
 Procaina (novocaina)
• Clasificare: Ester
• Inventat de: Alfred Einhorn, 1904-1905
• Potență: 1 (procaina=1)
• Toxicitate: 1 (procaina=1)
• Metabolizare: plasma, rapid de pseudocolinestează
• Excreție: mai mult de 2% neschimbat, 90% în ca
acid paraaminobenzoic, 8%dietilaminoetanol
• Proprietăți vasodilatatoare: cea mai mare
vasodilatație din toate substanțele
• pH-ul substanței pure: 5-6.5
• Inițierea efectului: mediu (6-10 min)
• Timpul de înjumătățire: 6 min
21
 Lidocaina
• Clasificare: Amide
• Inventat de: Nils Logfren, 1943
• Aprobat FDA: 1948
• Potență: 2 (în comparație cu procaina)
În prezent se consideră etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina
(notare: lidocaina = 1)
• Toxicitate: 2
• Metabolizare: ficat
• Excreție: rinichi, mai puțin de 10% neschimbat, 80% în diverși
metaboliți
• Proprietăți vasodilatatoare: mai puțin decâ t procaina, mai mult decâ t
mepivacaina
• pH-ul substanței pure: 6.5
• Inițierea efectului: rapid (3-5 min)
• Timpul de înjumătățire: aprox. 90 min
• Categoria FDA gravide: B
• Siguranța în timpul alăptatului: sigur
23
 Dozaj şi mod de administrare
anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină,
deci 1-5 ml soluţie 2%.

adulţi sănătoşi:
• doza maximă de lidocaină fără adrenalină este de 4,5
mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
• doza maximă de lidocaină cu adrenalină este de 7
mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.

La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normală, doza

maximă de lidocaină fără adrenalină este de 3-4 mg/kg-
corp.
 Contraindicaţii şi precauţii

Lidocaina este contraindicată la pacineţii cunoscuţi cu

hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic.
Se vor monitoriza permanent după anestezie ritmul
cardiac şi cel respirator, precum şi starea de conştienţă
a pacientului.
Semnele precoce de neurotoxicitate centrală sunt:
agitaţia, anxietatea, ameţeala, tulburările de
vedere, tremurăturile, stările depresive şi
somnolenţa.
Având în vedere metabolizarea hepatică a
anestezicelor de tip amidic, este necesară administrarea
 Articaina
• Clasificare: Moleculă hibridă . Clasificată ca și amidă , dar are
caracteristici și de ester
• Inventat de: H. Rusking, 1969
• Aprobat FDA: 2000 (SUA)
• Potență: 1.9 ca și procaina, 1.5 ca și lidocaina
• Toxicitate: similară procainei și lidocainei
• Metabolizare: atâ t în plasmă (hidroliza de esteraza
plasmatică ) câ t și în ficat (oxidaze microzomale). Excreție:
rinichi, 5-10% neschimbat, 90% metaboliți
• Proprietăți vasodilatatoare: egală lidocainei
• pH-ul substanței pure: - nu există în SUA fă ră adrenalină
• Inițierea efectului: rapid (1-2 min)
• Timpul de înjumătățire: 27 min
• Categoria FDA gravide: C
• Siguranța în timpul alăptatului: nu se știe
 Dozaj şi mod de administrare

Se recomandă injectarea
unei doze de anestezic minime care
să permită obţinerea unei anestezii
eficiente. În general, o carpulă de
1,7- 1,8 ml de soluţie anestezică
este suficientă pentru anestezia
plexală şi 1-2 carpule pentru
anestezia tronculară . Se recomandă
injectarea
câ t mai lentă a soluţiei (1 ml/min).
Nu este permisă în niciun caz
injectarea intravasculară de
articaină .
Articaina se va administra
în doze reduse la pacienţii în vâ rstă
sau/şi cu afecţiuni cardiace,
hepatice sau renale.
28
 Contraindicaţii şi precauţii

Articaina HCI este contraindicată la pacienţii

cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip
amidic sau la alte componente ale soluţiei anestezice. Se va
evita în special administrarea la pacienţii care au prezentat
bronhospasm în antecedente, deoarece anestezicele locale
cu articaină conţin în general conservanţi de tip sulfit
(pentru adrenalină ). Articaina este de asemenea
contraindicată la:
• pacienţi cu tulbură ri de conducere atrio-ventriculară
severe;
• pacienţi epileptici fă ră tratament;
• porfirie acută recurentă .
Avâ nd în vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea
renală , este necesară administrarea cu precauţie la
pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
• efect teratogen: Nu există rezultate certe ale
studiilor efectelor articainei în sarcină , dar
se cunoaşte faptul că trece bariera feto-placentară ;
din acest motiv, se recomandă evitarea pe câ t posibil
a folosirii articainei la femeia gravidă , în primul
trimestru de sarcină . Articaina se leagă în procent de
90% de proteinele plasmatice, deci numai 10%
poate trece în circulaţia fetală .
• eliminarea articainei în laptele matern este incertă ;
se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sâ n
pentru 24 de ore.
 Mepivacaina
• Clasificare: Amide
• Inventat de: A. Ekenstam, 1957
• Aprobat FDA: 1960
• Potență: 2 (procaina=1, lidocaina=2)
• Toxicitate: 1.5-2 (procaina=1, lidocaina=2)
• Metabolizare: ficat, de că tre oxidaze microzomale.
Hidroxilarea și N-dimetilarea joacă un rol important în
metabolizarea mepivacainei
• Excreție: rinichi, mai puțin de 1-16% neschimbat
• Proprietăți vasodilatatoare: ușoară vasodilatare
• pH-ul substanței pure: 5.5-6
• Inițierea efectului: rapid (3-5 min)
• Timpul de înjumătățire: 110 min
• Categoria FDA gravide: C
• Siguranța în timpul alăptatului: sigur?
32
Dozaj şi mod de administrare
 Contraindicaţii şi precauţii

Mepivacaina HCl este contraindicată la pacienţii cunoscuţi

cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte
componente ale soluţiei anestezice. Avâ nd în vedere metabolizarea
hepatică şi eliminarea renală , este necesară administrarea cu
precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe.
Administrarea în timpul gravidită ţii şi lactaţiei:
• efect teratogen- nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local în
primul trimestru de sarcină decâ t în anumite cazuri, în care
beneficiul este mult mai mare decâ t riscul, deoarece 70% se leagă
de proteinele plasmatice şi 30% trece bariera feto-placentară .
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este incertă ; se
recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sâ n pentru 24 de ore
 Bupivacaina
• Clasificare: Amide
• Inventat de: A. Ekenstam, 1957
• Aprobat FDA: 1972
• Potență: 4 (procaina=1, lidocaina=1), chiar și mepivacaina
• Toxicitate: 1 (lidocaina=4, mepivacaina=4)
• Metabolizare: ficat, de că tre amidaze.
• Excreție: rinichi, mai puțin de 16% neschimbat
• Proprietăți vasodilatatoare: vasodilatare mai mare decâ t
lidocaina, prilocaina, mepivacaina, mai puțin procaina
• pH-ul substanței pure: 4.5-6
• Inițierea efectului: încet (6-10 min)
• Timpul de înjumătățire: 150 min
• Categoria FDA gravide: C
• Siguranța în timpul alăptatului: sigur?
36
37
38